邵　俊, 鄭瑞強(qiáng), 陳齊紅, 林　華, 於江泉, 竇英茹

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院&揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 ICU, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

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ICU感染性休克流行病學(xué)的回顧性調(diào)查

邵俊, 鄭瑞強(qiáng), 陳齊紅, 林華, 於江泉, 竇英茹

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院&揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 ICU, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

關(guān)鍵詞:感染性休克; 流行病學(xué); 回顧性調(diào)查

嚴(yán)重感染/感染性休克是全身感染導(dǎo)致器官功能損害為特征的臨床綜合征，是ICU中危重患者死亡的主要原因。經(jīng)過(guò)多年的研究探索，抗感染治療和器官功能支持技術(shù)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但感染性休克發(fā)生率和病死率仍居高不下。本研究探討感染性休克的流行病學(xué)特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性收集2009年1月—2013年12月本院ICU收治的感染性休克患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲，妊娠，急性心肌梗死、心源性肺水腫，活動(dòng)性出血，大面積燒傷，惡性腫瘤終末期，住院時(shí)間小于24 h。

1.2研究方法

1.2.1數(shù)據(jù)收集：包括患者的年齡、性別、轉(zhuǎn)入科室、入住ICU的時(shí)間、主診斷、感染部位、病原菌、器官衰竭數(shù)量、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ (APACHE Ⅱ)、ICU住院時(shí)間、28 d轉(zhuǎn)歸；是否合并急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，機(jī)械通氣累計(jì)時(shí)間；是否行連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)；是否存在醫(yī)院獲得性感染；ICU每年收治的患者總數(shù)。

1.2.2零時(shí)間點(diǎn)選擇：以感染性休克入住ICU即刻，或在ICU診斷感染性休克即刻。

1.2.3數(shù)據(jù)處理：將收集到的數(shù)據(jù)按5個(gè)自然年分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，通過(guò)5年間一般資料、感染部位及病原菌的比較，分析感染性休克流行病學(xué)資料的變化趨勢(shì)。

2結(jié)果

2.1一般資料

共收集本院ICU 2009年1月—2013年12月感染性休克患者338例，符合條件的共255例。有83例因故剔除，其中44例因入ICU時(shí)間不足24 h，12例急性心肌梗死、心源性肺水腫，9例惡性腫瘤終末期，8例活動(dòng)性出血，7例年齡<18歲，2例大面積燒傷，1例妊娠。255例患者中，男178例，女77例；年齡19～93歲，平均年齡(67.42±16.31)歲；患者來(lái)源方面，內(nèi)科、外科、急診分別86、64、105例，占33.73%、25.10%、41.17%; ICU住院時(shí)間(13.50±12.86) d; APECHE Ⅱ評(píng)分(21.68±5.44); 醫(yī)院獲得性感染共145例，占56.86%; 合并ARDS共138例，占54.12%; 機(jī)械通氣時(shí)間(91.86±42.14) h；使用CRRT共43例，占16.86%; 感染性休克發(fā)病率為9.41%(338/3594), 28 d病死率為39.22%(100/255), 器官衰竭數(shù)為(3.71±1.16)。見(jiàn)表1。

2.2不同年份間基本資料及治療情況的比較

經(jīng)單因素方差分析，采用LSD檢驗(yàn)，5年間年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、器官衰竭數(shù)無(wú)顯著差異(P>0.05)；2013年較2009、2010、2011、2012年APACHEⅡ明顯增高(P=0.000、0.043、0.000、0.026)，其余各年APACHEⅡ之間無(wú)顯著差異(P>0.05)。經(jīng)Pearson卡方檢驗(yàn)，來(lái)源于內(nèi)科、外科以及急診系統(tǒng)的患者數(shù)量均無(wú)顯著差異(P>0.05)，歷年間在性別、醫(yī)院獲得性感染、機(jī)械通氣、ARDS、CRRT等方面均無(wú)顯著差異(P>0.05)。2009—2013年感染性休克發(fā)病率逐年上升，而28 d病死率呈逐年下降趨勢(shì)，但歷年間的發(fā)病率及病死率均無(wú)顯著差異(P>0.05)。

2.3感染部位及病原菌

感染部位以肺部為主，共163例，占63.92%, 排在2～5位的依次是血液30例(11.77%), 腹腔25例(9.8%)，腸道13例(5.1%), 泌尿道9例(3.53%)。歷年間主要感染部位無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。病原菌以革蘭陰性菌(G-菌)為主，為156例，占61.18%; 革蘭陽(yáng)性菌(G+菌)17例，占6.67%；其他病原菌感染10例，占3.92%；培養(yǎng)結(jié)果陰性72例，占28.23%。歷年間病原菌的分布無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

3討論

近年來(lái)嚴(yán)重感染/感染性休克的發(fā)病率逐年增高，已成為ICU患者的主要死亡原因之一。不同ICU因收治患者、功能設(shè)置的不同，其嚴(yán)重感染/感染性休克發(fā)病率不同。本研究顯示，感染性休克患者數(shù)占ICU總收治患者數(shù)由2009年8.35%上升至2013年10.35%，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。5年平均發(fā)病率為9.41%，與法國(guó)一項(xiàng)研究[1]報(bào)道的9.7%比例相近。

本研究結(jié)果表明，5年來(lái)雖然感染性休克患者病情嚴(yán)重程度逐年加重，但病死率卻逐年下降，2009—2012年APACHEⅡ逐年升高但無(wú)顯著差異，2013年較前4年APACHEⅡ顯著升高，這反映感染性休克患者疾病危重程度逐年增高的趨勢(shì)。患者病死率由2009年的48.72%逐年降至2013年的33.33%，但5年間感染性休克患者的28 d病死率無(wú)顯著差異。5年感染性休克平均病死率為39.22%，低于國(guó)內(nèi)劉剛等[2]報(bào)道的58.9%及國(guó)外Vincent等[3]報(bào)道的54.1%。分析上述趨勢(shì)的原因，可能與下述因素有關(guān)：①本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)感染性休克治療指南的認(rèn)知度和依從性不斷提高[4-5]；②本科室近年來(lái)持續(xù)對(duì)感染性休克集束治療依從性以及液體管理策略對(duì)病死率的影響進(jìn)行研究[4-7]，并已將成果應(yīng)用至臨床實(shí)踐中；③本研究結(jié)果顯示ICU住院時(shí)間、醫(yī)院獲得性感染、衰竭器官數(shù)是影響休克患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但由于本研究組的努力患者的ICU住院時(shí)間、醫(yī)院獲得性感染率及器官衰竭數(shù)逐年下降，這與病死率逐年下降趨勢(shì)相符合。5年間收治患者性別、年齡、患者來(lái)源、合并ARDS、使用CRRT等方面均無(wú)顯著差異。

本研究結(jié)果表明，感染性休克患者感染部位仍以肺部為主，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道一致[6-8]。革蘭陰性菌仍為首位致病菌，與國(guó)外研究報(bào)道一致[9]，但革蘭陽(yáng)性菌甚至真菌感染呈逐年增加趨

勢(shì)，與國(guó)外報(bào)道相似[10-11]，值得引起重視。本研究中明確診斷感染性休克患者有72例培養(yǎng)結(jié)果陰性，占28.23%, 與Castellanos-Ortega等[12]報(bào)道結(jié)果相似，如何提高培養(yǎng)陽(yáng)性率是值得研究的課題。

本研究的局限性: ① 病例數(shù)較少，為單中心、回顧性研究，由此可能造成患者選擇以及診治的局限性，從而導(dǎo)致一定的偏倚而影響結(jié)果的推廣，流行病學(xué)調(diào)查需要大樣本、多中心、前瞻性的臨床研究; ② 病原學(xué)資料的研究對(duì)初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇意義重大，本研究缺乏具體的病原菌分布情況，需在今后的研究中加以完善。

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收稿日期:2015-11-21

基金項(xiàng)目:江蘇省“333高層次人才培養(yǎng)工程”基金資助(2011-3)

通信作者:鄭瑞強(qiáng), E-mail: 13952721411@163.com

中圖分類號(hào):R 631

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)11-185-02

DOI:10.7619/jcmp.201611068