劉　梅

(天津市安定醫(yī)院，天津　300222)

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執(zhí)行功能的異常與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙之間的關(guān)聯(lián)

劉梅

(天津市安定醫(yī)院，天津300222)

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)；執(zhí)行功能

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Post-traumatic Stress Disorder，PTSD)是對(duì)異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性應(yīng)激事件或情境延遲的和/或延長(zhǎng)的反應(yīng)(世界衛(wèi)生組織，1992)。1980年DSM-Ⅲ首次確立創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)后，對(duì)PTSD患者認(rèn)知特點(diǎn)的研究主要集中于記憶方面。Kanagaratnam等[1]提出，個(gè)體將對(duì)環(huán)境的感知整合為一個(gè)整體的能力，是其成功地認(rèn)知?jiǎng)?chuàng)傷事件的關(guān)鍵，也是成功地從創(chuàng)傷事件中恢復(fù)、預(yù)防PTSD發(fā)生的關(guān)鍵。因此，PTSD也可以被看成是一個(gè)信息處理過(guò)程的障礙[2]。而執(zhí)行功能的異常，可能與PTSD的發(fā)病機(jī)制有著密切的關(guān)聯(lián)，并阻礙患者的康復(fù)[3]。目前在PTSD認(rèn)知特點(diǎn)的研究領(lǐng)域中，缺乏對(duì)PTSD執(zhí)行功能特點(diǎn)進(jìn)行分析的基礎(chǔ)理論或假說(shuō)[4]。本文就近年來(lái)的一些對(duì)執(zhí)行功能的概念、理論與方法學(xué)的發(fā)展作一綜述，以闡述執(zhí)行功能的異常與PTSD之間的關(guān)聯(lián)。

1　執(zhí)行功能概述

1.1執(zhí)行功能的定義

執(zhí)行功能(executive function)是指?jìng)€(gè)體在實(shí)現(xiàn)特定目標(biāo)或者完成復(fù)雜任務(wù)時(shí)，以靈活、優(yōu)化的方式控制多種認(rèn)知加工過(guò)程協(xié)同操作的認(rèn)知神經(jīng)機(jī)制[5]。因此，執(zhí)行功能并不是指某個(gè)特定的基本的認(rèn)知過(guò)程，如感覺(jué)、理解、運(yùn)動(dòng)、注意和記憶等，其本質(zhì)就是對(duì)上述一般認(rèn)知過(guò)程進(jìn)行控制和調(diào)節(jié)。

1.2執(zhí)行功能的成分

執(zhí)行功能既具有整體性，又具有多樣可分性。從整體性的角度講，執(zhí)行功能好比是大腦的首席執(zhí)行官(CEO)，是一個(gè)通過(guò)一系列功能指引、監(jiān)控低水平系統(tǒng)活動(dòng)的中央執(zhí)行系統(tǒng)[6]，但Miyake等[7]認(rèn)為，幾種主要的執(zhí)行功能之間既有一定程度的相關(guān)，又是相對(duì)可分離的。

Pennington等[8]認(rèn)為執(zhí)行功能包括五個(gè)主要方面：抑制(inhibition)，即維持注意于與任務(wù)相關(guān)的信息和加工過(guò)程，抑制無(wú)關(guān)信息；計(jì)劃(planning)，即規(guī)劃目標(biāo)行為的加工序列；定勢(shì)切換(set shifting)，即在加工復(fù)雜任務(wù)時(shí)，在不同任務(wù)之間切換注意力；工作記憶(working memory)，即完成復(fù)雜的認(rèn)知任務(wù)，短暫地儲(chǔ)存和處理某種信息的能力；流暢性(fluency)，即言語(yǔ)發(fā)展的流暢性水平。

2　創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙執(zhí)行功能特點(diǎn)

以下從Pennington等[8]提出的五個(gè)方面：抑制，計(jì)劃，切換，工作記憶和流暢性，針對(duì)成人PTSD執(zhí)行功能特點(diǎn)逐一探討。

2.1抑制能力

Barkley[9]提出的認(rèn)知模型認(rèn)為，抑制包括三個(gè)有內(nèi)在聯(lián)系的加工過(guò)程：抑制對(duì)一事件起初的優(yōu)勢(shì)反應(yīng)；停止一個(gè)正在進(jìn)行的反應(yīng)；抑制與目標(biāo)行為產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)的事件或反應(yīng)(即干擾控制)。Stroop效應(yīng)是檢測(cè)干擾控制能力常用的神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)。目前多數(shù)使用Stroop測(cè)驗(yàn)對(duì)PTSD患者進(jìn)行的研究[10-12]都發(fā)現(xiàn)，PTSD患者無(wú)論是在完成各部分所消耗的時(shí)間上，還是在總錯(cuò)誤數(shù)上，和有同樣創(chuàng)傷經(jīng)歷的對(duì)照組相比都沒(méi)有明顯差異。有研究[12-13]考察了Stroop干擾得分，即修正了閱讀和命名速度，結(jié)果表明，在Stroop測(cè)驗(yàn)中，雖然PTSD患者與經(jīng)歷災(zāi)難而未患PTSD的被試間得分幾乎沒(méi)有差異，但經(jīng)歷災(zāi)難后的被試總體比未經(jīng)歷災(zāi)難的被試成績(jī)更差。也就是說(shuō)，在抑制能力方面，PTSD患者盡管與有同樣創(chuàng)傷經(jīng)歷的對(duì)照組水平接近，但與正常對(duì)照相比還存在明顯的差異。

2.2工作記憶

韋氏智力測(cè)驗(yàn)(C-WISC)中的數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)常作為對(duì)被試語(yǔ)音工作記憶的測(cè)試手段。在使用數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)的研究中，大部分仍然是以退伍軍人作為被試。其中多數(shù)研究顯示PTSD患者與有同樣創(chuàng)傷經(jīng)歷的對(duì)照組相比成績(jī)沒(méi)有明顯差異[10,14]，只有少數(shù)研究[15]發(fā)現(xiàn)PTSD患者的表現(xiàn)比正常對(duì)照組更差。而Twamley等[16]對(duì)大學(xué)生所作的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是否經(jīng)歷過(guò)災(zāi)難，是否罹患PTSD，所有被試在數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)中的成績(jī)都沒(méi)有明顯差異?？梢?jiàn)，經(jīng)歷創(chuàng)傷種類(lèi)的不同，并不足以解釋以上研究結(jié)果的差異。被試的其他特征如年齡、性別分布，共患病等，可能是更重要的影響因素。

2.3計(jì)劃能力

計(jì)劃就是“向前看”的能力，個(gè)體為了解決問(wèn)題或者達(dá)到目標(biāo)，需要構(gòu)建一個(gè)計(jì)劃，執(zhí)行并監(jiān)控這個(gè)計(jì)劃。目前，對(duì)PTSD患者的計(jì)劃能力進(jìn)行考察的研究非常少。Kanagaratnam等[1]用倫敦塔對(duì)22名慢性PTSD患者進(jìn)行的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，PTSD患者與正常對(duì)照組之間在各方面都沒(méi)有差異。也就是說(shuō)PTSD患者在計(jì)劃能力方面可能沒(méi)有明顯的受損。

2.4認(rèn)知轉(zhuǎn)換

威斯康星卡片分類(lèi)測(cè)驗(yàn)(WCST)傳統(tǒng)上用于檢測(cè)策略轉(zhuǎn)換能力，能夠在一定程度上反映額葉的執(zhí)行功能[17]。Twamley等[16]以大學(xué)生作為被試的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)歷過(guò)創(chuàng)傷而未患PTSD者，完成第一種分類(lèi)所嘗試的次數(shù)比正常對(duì)照組明顯增多，甚至比PTSD患者更多。而且，經(jīng)過(guò)相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，完成第一種分類(lèi)所嘗試的次數(shù)與酒精濫用測(cè)試的得分直接相關(guān)。這進(jìn)一步說(shuō)明，共患病是影響對(duì)PTSD患者執(zhí)行功能評(píng)價(jià)的一個(gè)不可忽視的因素。

近年來(lái)多數(shù)研究采用了連線測(cè)驗(yàn)，其結(jié)果相對(duì)比較一致。除少數(shù)研究[18]發(fā)現(xiàn)PTSD患者在完成測(cè)驗(yàn)的時(shí)間、錯(cuò)誤數(shù)方面都與對(duì)照組無(wú)明顯差異外，大部分研究[12,19-20]中，PTSD患者完成B部分的時(shí)間比經(jīng)歷過(guò)同樣創(chuàng)傷的對(duì)照明顯延長(zhǎng)。

2.5言語(yǔ)流暢性

在流暢性任務(wù)中，被試需要對(duì)給予的刺激條件做出一系列合適的反應(yīng)。Vinogradov[21]等發(fā)現(xiàn)，言語(yǔ)流暢能力既要求語(yǔ)義詞匯在數(shù)量上的完整，也需要能夠順利通達(dá)地提取這些詞匯。Stein等[12,16]分別對(duì)較大樣本量的被試進(jìn)行了測(cè)試(分別為235例和39例)，并且除PTSD組和正常對(duì)照組外，還設(shè)置了經(jīng)歷過(guò)創(chuàng)傷而未患PTSD的對(duì)照組(PTSD-)。兩個(gè)實(shí)驗(yàn)同樣采用了音位流暢性任務(wù)和語(yǔ)義流暢性任務(wù)，都未發(fā)現(xiàn)PTSD患者與另外兩對(duì)照組之間成績(jī)有所差異。

綜上所述，目前使用幾個(gè)經(jīng)典執(zhí)行功能測(cè)試對(duì)成人PTSD患者進(jìn)行的研究中，Stroop測(cè)驗(yàn)和數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)的研究結(jié)果并不一致，而這種不一致的結(jié)果可能是受到了創(chuàng)傷本身、共患病等因素的影響。流暢性方面的結(jié)果因?qū)φ战M的設(shè)置不同而不同。總體而言，PTSD患者與有同樣創(chuàng)傷經(jīng)歷的對(duì)照組相比，流暢性成績(jī)沒(méi)有明顯差異，但有研究提示較正常對(duì)照組差。大部分研究發(fā)現(xiàn)PTSD患者在威斯康星卡片分類(lèi)試驗(yàn)、連線測(cè)驗(yàn)中的表現(xiàn)比對(duì)照組更差，這似乎表明PTSD患者的執(zhí)行功能受損集中于認(rèn)知轉(zhuǎn)換方面。有學(xué)者指出，連線測(cè)驗(yàn)任務(wù)除了測(cè)量執(zhí)行功能的認(rèn)知轉(zhuǎn)換成分外，還涉及注意、對(duì)排序習(xí)慣的抑制等。如果這些加工過(guò)程可以區(qū)分開(kāi)的話，將會(huì)促進(jìn)該領(lǐng)域的發(fā)展[22]。

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(本文編輯：吳俊林)

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10.11886/j.issn.1007-3256.2016.01.022

2016-01-13)