吳炎

·專題論壇·

降鈣素原和C反應(yīng)蛋白在老年患者感染中的診斷價值

吳炎

老年人群由于身體功能下降,免疫力低,抵抗力差,極易發(fā)生細菌、真菌、病毒及寄生蟲等感染。由于老年患者炎癥反應(yīng)不典型,臨床癥狀和體征出現(xiàn)較晚,病情進展迅速,危害嚴重,病死率高。傳統(tǒng)評價老年患者感染的指標如體溫、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)、外周血象、細菌培養(yǎng)鑒定等敏感性和特異度均不高,常在數(shù)天后才能反映病情,容易延誤診斷,影響治療效果。近年來研究顯示,降鈣素原(procalcitonin, PCT)和C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)是老年患者感染較為理想的診斷標志物,對判斷患者是否存在感染、感染類型以及療效均具有一定的臨床意義[1-2]。

1 PCT在老年患者感染中的價值

PCT是由116個氨基酸組成的糖蛋白,無激素活性,不受激素水平影響,由甲狀腺C細胞產(chǎn)生并分泌,在細胞內(nèi)被蛋白水解酶水解為降鈣素發(fā)揮生物學(xué)作用,能在體外穩(wěn)定存在。當(dāng)發(fā)生細菌感染時,PCT會釋放入血液,引起血清PCT水平增高[3]。一般在細菌感染的早期，血清中PCT含量即可升高,對于全身性感染2 h即可檢測到PCT水平升高[4]。在病毒、真菌或寄生蟲等感染的患者中,PCT不升高或僅輕度升高,而在細菌性感染中,PCT水平升高明顯[5-7],這是由于細菌內(nèi)毒素和各種細胞因子能誘導(dǎo)甲狀腺及其他組織器官分泌PCT。此外,不同細菌感染類型的患者血清PCT水平升高的程度亦不同,革蘭陰性桿菌感染的患者血清PCT升高的程度明顯高于革蘭陽性球菌感染的患者,與革蘭陰性桿菌中內(nèi)毒素和細胞因子的雙重誘導(dǎo)作用有關(guān)[8-10]。PCT水平與細菌感染的嚴重程度呈正相關(guān),PCT急診臨床應(yīng)用專家共識提出PCT用于感染診斷的標準:健康人群的血漿PCT濃度<0.05 ng/ml;局部感染或輕度感染的患者血漿PCT濃度為0.05～0.5 ng/ml,重度感染或膿毒血癥患者血漿PCT濃度>0.5 ng/ml,嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者血漿PCT濃度為5～500 ng/ml[11-12]。因此,PCT可以早期判斷感染的病原菌類型以及嚴重程度。并且其升高不受免疫抑制狀態(tài)的影響,適用于免疫功能下降的老年患者,是診斷老年患者細菌感染較為可靠的指標[13]。

1.1 PCT在老年患者呼吸系統(tǒng)細菌感染中的價值 老年患者呼吸系統(tǒng)感染臨床表現(xiàn)常不典型,缺乏特異性的癥狀和體征,甚至臨床表現(xiàn)無發(fā)熱,無呼吸系統(tǒng)癥狀,或僅表現(xiàn)為咳嗽、咳痰癥狀,給臨床早期診治帶來一定的困擾。早期診斷,采取針對性的治療措施是改善老年患者呼吸系統(tǒng)感染預(yù)后的關(guān)鍵。毛得斌等[14]的報道顯示，在下呼吸道感染的老年患者中,革蘭陰性桿菌感染組血清PCT的水平>革蘭陽性桿菌感染組>對照組,PCT區(qū)分革蘭陰性和革蘭陽性感染的敏感性為91.7%,特異度為75%。馮莎莎等[15]的報道顯示在肺部感染中,重癥感染組血清中的PCT水平高于局部感染組和無感染組。但是，目前臨床上尚缺乏統(tǒng)一的專門用于呼吸系統(tǒng)感染早期診斷的PCT的最佳截斷值。

1.2 PCT在老年膿毒癥患者中的臨床價值 膿毒癥是由感染或高度可疑感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(systematic inflammatory response syndrome, SIRS),是臨床上較為棘手的感染性疾病之一。病情兇險,病死率高,近年來發(fā)病率亦出現(xiàn)逐年升高的趨勢。而其臨床表現(xiàn)又缺乏特異性,容易被基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn)所掩蓋,從而延誤診斷,耽誤治療時機,大大增加了病死率。PCT作為一種敏感度和特異度均較高的炎癥指標,與細菌性感染有很高的相關(guān)性,其升高水平與感染的嚴重程度呈正相關(guān),對膿毒癥的診斷亦具有較高的警示作用[16]。PCT急診臨床應(yīng)用專家共識[9]指出，PCT對老年膿毒癥有較高的診斷價值,可檢測時間窗一般為起病后3～6 h,可較早為臨床提供診斷依據(jù)。秦海萍等[17]研究顯示，膿毒癥組患者PCT水平高于感染組和對照組,并且PCT水平越高,需要使用抗生素的時間越長,進一步說明PCT水平與感染的嚴重程度呈正相關(guān)。動態(tài)監(jiān)測PCT水平有助于評估患者病情變化情況,還可用于指導(dǎo)抗生素的使用時間。

1.3 PCT測定在老年泌尿系統(tǒng)感染中的價值 臨床上對老年泌尿系統(tǒng)感染患者常用的檢測方法有血常規(guī)、尿常規(guī)以及尿細菌培養(yǎng)等。但這些檢測方法在標本留取過程中極易被污染,且常受抗生素使用情況的影響,尿細菌培養(yǎng)所用時間較長,陽性率較低,對泌尿系統(tǒng)感染難以有效地診斷,容易延誤治療,影響治療效果。周亮等[18]的研究結(jié)果顯示，尿路感染患者PCT水平明顯升高,并且上尿路感染患者PCT升高水平較下尿路感染患者更明顯,因而可用于尿路感染的早期診斷和定位[19]。

2 CRP在老年患者感染中的價值

CRP是在白細胞介素-6介導(dǎo)下由肝細胞合成的一種高度靈敏的急性時相反應(yīng)蛋白,半衰期短,是反映全身炎癥反應(yīng)的非特異性指標。在正常情況下血清中含量極低,當(dāng)機體出現(xiàn)感染、組織損傷、腫瘤、心肌梗死、手術(shù)創(chuàng)傷及多種應(yīng)激反應(yīng)時均可引起血清中CRP水平升高,是目前被公認的最有價值的急性時相反應(yīng)蛋白。CRP一般在感染發(fā)生后數(shù)小時開始升高,1～2 d達到高峰,在感染控制后其血漿水平急劇下降,1周即可恢復(fù)正常[20]。CRP為非特異性的炎性標志物,對于細菌感染、組織壞死損傷及修復(fù)、各種炎癥過程的監(jiān)測、病情變化評估以及療效判斷均具有重要意義。研究表明,CRP在病毒感染時不升高,且其變化不受個體差異以及抗生素等的影響[21]。

在病程中對CRP的動態(tài)監(jiān)測有助于了解病情變化情況并判斷抗菌藥物的療效以及使用時間[22]。

雖然CRP檢測簡便、快捷,費用低,可用于包括基層醫(yī)院在內(nèi)的各個醫(yī)院,臨床應(yīng)用極為廣泛,但是其在臨床老年患者感染的早期診斷中具有一定的局限性,除感染以外的很多其他因素也可引起血清CRP水平升高,如組織損傷出血、手術(shù)創(chuàng)傷及多種應(yīng)激反應(yīng)等;CRP由肝細胞產(chǎn)生,其升高水平易受肝功能影響,當(dāng)肝臟嚴重損傷時其增高可不明顯。

綜上所述,血清中PCT和CRP的水平變化對老年患者感染的診斷具有重要價值,兩者聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷的準確性。

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110003遼寧省沈陽市,中國人民解放軍第二○二醫(yī)院

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.12.001

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