江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院（226300）秦淑琴 曹群 孫亞男

重癥肝損傷病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速、預(yù)后差，單純藥物治療往往難以奏效。近年來(lái)，雙重血漿分子吸附技術(shù)（DPMAS）的開(kāi)展明顯降低了重癥肝損傷的病死率[1]。雙重血漿分子吸附通過(guò)吸附清除體內(nèi)膽紅素、膽汁酸、炎癥因子，達(dá)到促進(jìn)肝功能恢復(fù)的目的[2]?，F(xiàn)將雙重血漿分子吸附技術(shù)治療重癥肝損傷的護(hù)理體會(huì)概述如下。

1 資料

16例患者治療48例次，男9例，女7例，年齡26～72歲，平均42.6±27.8歲。其中，嚴(yán)重多發(fā)傷11例，感染性休克4例，膽道惡性腫瘤1例。血總膽紅素最高770μmol/L，最低258μmol/L。所有患者在ICU治療期間均有嚴(yán)重肝損傷和黃疸表現(xiàn)且呈進(jìn)行性加重。給予常規(guī)監(jiān)護(hù)和處理。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 治療前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 采用雙重血漿分子吸附系統(tǒng)治療的患者病情危重，所選治療是一種特殊的體外循環(huán)過(guò)程，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性。患者及家屬心理負(fù)擔(dān)重。因此治療前應(yīng)由專業(yè)護(hù)士介紹DPMAS治療方法以贏得患者的信任。向患者和家屬講清雙重血漿分子吸附系統(tǒng)治療的必要性、方法及過(guò)程，減輕患者恐懼心理，取得理解和配合，并樹(shù)立治療的信心，以保證患者心態(tài)良好地接受治療[3]。

2.1.2 環(huán)境及儀器準(zhǔn)備 監(jiān)護(hù)室溫度在25°C左右，濕度50%。空氣消毒可用循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)，物表及地面用含有效氯500mg/L消毒液擦拭。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入監(jiān)護(hù)室前戴口罩、帽子，更換工作鞋，穿隔離衣，操作時(shí)戴無(wú)菌手套。定期檢測(cè)儀器使之保持良好的運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)。

2.1.3 靜脈置管的準(zhǔn)備 雙重血漿分子吸附治療能否順利，主要依賴動(dòng)靜脈的通暢度及血運(yùn)情況，否則會(huì)延誤治療、致使治療中斷。血流速度多在150～180ml/min，血流過(guò)慢易引起體外發(fā)生凝血造成血漿分離器堵塞，選擇良好的血管通路是順利治療完成的前提。因此術(shù)前常規(guī)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺并留置雙腔導(dǎo)管，導(dǎo)管插入成功后協(xié)助患者保持舒適的體位并妥善固定，預(yù)防管路阻塞、曲折、脫落[4]。

2.1.4 治療前評(píng)估 了解患者的病史、用藥史、過(guò)敏史，檢查患者有無(wú)水腫、脫水、出血傾向等，注意觀察生命體征、病情變化。如血壓偏高、心率快、呼吸困難則需給予對(duì)癥處理，待癥狀緩解后方可行人工肝治療。查對(duì)醫(yī)囑掌握治療方案，選擇治療模式及配套管路、血漿分離器、HA330-II灌流器、BS330膽紅素吸附器，準(zhǔn)備好各種物品、藥品，預(yù)沖肝素液及搶救設(shè)備，并合理安排當(dāng)天的治療用藥。

2.1.5 預(yù)沖方法 先向HA330-Ⅱ灌流器柱體中加入1支普通肝素（100mg），在BS330膽紅素吸附器柱體中加入半支普通肝素（50mg），分別搖勻后靜置20～30min，使灌流器充分肝素化；另外準(zhǔn)備含肝素15～20mg/500ml的生理鹽水3000ml作預(yù)沖液；選擇操作模式（CVVH）連接管路，自動(dòng)預(yù)沖或治療模式下預(yù)沖。連接管路及預(yù)沖：將動(dòng)靜脈管路分別與血漿分離器動(dòng)靜脈端連接，另外將出漿管出漿端與HA330-Ⅱ動(dòng)脈端相連，然后再用一根延長(zhǎng)管將HA330-Ⅱ靜脈端連接至靜脈壺后即開(kāi)始預(yù)沖，預(yù)沖時(shí)血液泵流速100～150ml/min，血漿泵流速50～80ml/min，待濾器及管路排完氣充滿預(yù)沖液后，將連接管與靜脈壺分離，與BS330膽紅素吸附器動(dòng)脈端相連（防止空氣進(jìn)入BS－330中），BS330膽紅素吸附器靜脈端用延長(zhǎng)管與靜脈壺相連，緩慢預(yù)沖并排氣。最后用無(wú)肝素生理鹽水1000ml沖入管路及吸附器中，排出其中含肝素的生理鹽水，準(zhǔn)備引血上機(jī)。

2.2 治療中護(hù)理

2.2.1 體征及病情檢測(cè) 管路安裝要到位，上機(jī)時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)密觀察患者神志、面色、末梢循環(huán)及生命體征的變化，每30分鐘記錄一次生命體征，隨時(shí)觀察有無(wú)出血、凝血、漏血等情況，注意觀察穿刺部位有無(wú)滲血、血腫、血流量是否充足，管路有無(wú)扭曲、受壓等，并做好相關(guān)處理。了解患者心理狀態(tài)并與之交流，分散其注意力。本組中有一例患者由于緊張出現(xiàn)惡心、嘔吐、心率加快、面色蒼白，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)后癥狀緩解。

2.2.2 不良反應(yīng)的處理及預(yù)防

2.2.2.1 寒冷反應(yīng) 治療中患者易出現(xiàn)畏寒等不適，充分使用加熱板使血液保持在恒溫狀態(tài)下（一般保持37°C），房間溫度不低于25°C，加蓋棉被可緩解。

2.2.2.2 低血壓 在雙重血漿分子吸附治療時(shí)，需要體外循環(huán)和足夠的血容量，血壓穩(wěn)定是行體外循環(huán)的先決條件。注意觀察血壓的變化，因?yàn)榈脱獕翰荒苓_(dá)到足夠的血容量，一開(kāi)動(dòng)血泵會(huì)導(dǎo)致血壓進(jìn)一步下降，嚴(yán)重者可引起心跳驟停。予減慢血流速度，補(bǔ)充白蛋白以提高膠體滲透壓，同時(shí)補(bǔ)充能量組液體使血壓逐漸回升至正常范圍[5]。本組有2例患者血壓低，經(jīng)補(bǔ)充白蛋白后再上機(jī)引血，順利完成治療。

2.2.2.3 出血傾向 觀察局部有無(wú)滲血、出血及血腫，如有局部血腫進(jìn)行性加重及置管針眼處滲血不止，應(yīng)立即更換敷料，即刻請(qǐng)外科會(huì)診并予及時(shí)拔管，局部加壓止血。

2.3 治療后護(hù)理

2.3.1 病情觀察 密切觀察患者生命體征的變化，嚴(yán)格床頭交接班。治療結(jié)束后重點(diǎn)交接生命體征、治療過(guò)程、有無(wú)不良反應(yīng)、應(yīng)用的藥物用法及置管部位有無(wú)出血和血腫等。

2.3.2 心理護(hù)理 重癥肝損傷患者病死率高，在治療過(guò)程中極易喪失信心，應(yīng)根據(jù)患者心理調(diào)節(jié)能力的不同，主動(dòng)交談，及時(shí)了解患者心理狀態(tài)。對(duì)于治療效果不太理想者，酌情告之病情并分析原理，及時(shí)取得家屬的配合，不斷鼓勵(lì)患者積極配合治療。對(duì)于效果顯著時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知，以增加患者的治療信心。

3 體會(huì)

重癥肝損傷愈后差，病死率高 ，應(yīng)用雙重血漿分子吸附系統(tǒng)治療將患者體內(nèi)的膽紅素、膽汁酸等毒性物質(zhì)吸附清除，再回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，以部分替代肝臟功能，給肝細(xì)胞再生和修復(fù)創(chuàng)造一個(gè)良好環(huán)境。治療后血清總膽紅素下降高達(dá)45%。而對(duì)患者肝功能和凝血功能無(wú)明顯影響，癥狀、體征明顯減輕，收到非常好的臨床效果，提高了治愈率。因此，雙重血漿分子吸附技術(shù)是一種安全有效的治療重癥肝損傷患者的必要手段。在整個(gè)治療過(guò)程中，護(hù)士精心準(zhǔn)備，熟練操作并掌握儀器性能，及時(shí)排除故障，合理使用肝素等是治療成功的關(guān)鍵。