滕海，王寧，樸成哲

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院骨一科，遼寧 沈陽 110024）

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)體位并發(fā)癥的對比研究

滕海，王寧，樸成哲

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院骨一科，遼寧 沈陽 110024）

目的：回顧性研究分析比較肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的2種手術(shù)體位的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。方法：選取47例肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，根據(jù)側(cè)臥位和沙灘椅體位分為2組，根據(jù)隨訪結(jié)果對治療結(jié)果進行分析評價。結(jié)果：側(cè)臥位和沙灘椅體位均能完成肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，沙灘椅體位并發(fā)癥發(fā)生率更低。結(jié)論：側(cè)臥位和沙灘椅體位均能完成肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，沙灘椅體位操作更方便，需要注意的事項比較少，對可能需要切開手術(shù)的患者建議應(yīng)用沙灘椅體位。

肩關(guān)節(jié)鏡；體位；并發(fā)癥

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是近年來關(guān)節(jié)鏡的新領(lǐng)域，但在國內(nèi)，能夠開展肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的醫(yī)院很少，而且患者和廣大醫(yī)生對該治療方法的認知不夠，所以每年手術(shù)量均在15～20例，尚屬起步階段，這個階段也是手術(shù)并發(fā)癥的高發(fā)階段。

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對手術(shù)體位要求很高，因為手術(shù)各入路圍繞肩關(guān)節(jié)各個方向和方位變化很大，患者通常選擇全麻，且手術(shù)時間常超過2 h，如果體位擺放不好，則極有可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，例如壓瘡、神經(jīng)牽拉傷、神經(jīng)卡壓傷、器械損壞等。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有2種手術(shù)體位，包括側(cè)臥位和沙灘椅體位，文獻報道這2種體位在進行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時沒有明顯區(qū)別，每種體位均能完成全部肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，關(guān)鍵點在于正確使用保護墊、平衡好牽引力并正確安放頭部位置，術(shù)前對風險的全面評估和規(guī)避更有利于手術(shù)的順利完成［1］。在國外教程中常規(guī)推薦肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)體位為側(cè)臥位，由于國外人力資源相對缺乏，這樣能夠最大可能地減少工作人員數(shù)量和工作量［2］，在我院開展肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)初期，我們也采用了該體位，隨著對手術(shù)并發(fā)癥（手術(shù)體位并發(fā)癥是指在手術(shù)操作中因麻醉后體位擺放導(dǎo)致的壓迫等造成的并發(fā)癥以及因體位所限造成的手術(shù)操作并發(fā)癥）的認識和不斷總結(jié)提升，又采用了沙灘椅體位。為了明確2種肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)體位的優(yōu)缺點，給手術(shù)室護理工作提供依據(jù)，本研究對我院近3年來行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者進行隨訪，并分析比較肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的2種手術(shù)體位的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，以利于將手術(shù)并發(fā)癥風險降至最低。

1　資料與方法

1.1研究對象選取2009年1月至2013年12月肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，共47例，其中7例患者在隨訪中丟失。40歲以下15例，40～60歲20例，60歲以上5例；男18例，女22例；肩袖損傷、肩峰撞擊癥患者30例，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、Bankart損傷患者5例，肩關(guān)節(jié)鏡檢查5例。其中采用側(cè)臥位手術(shù)16例，采用沙灘椅體位手術(shù)24例。

1.2體位擺放方法患者均采用全身麻醉，麻醉生效后給予預(yù)防性應(yīng)用靜脈抗生素，檢測患者生命體征等。采用側(cè)臥位時患者健側(cè)臥位，同時向背側(cè)傾斜30度，在健側(cè)腋下加墊保護，兩腿間放置軟墊保護并雙下肢屈曲放置以保護腓總神經(jīng)，頭下放置空心軟墊防止耳部壓傷，在肋部和大轉(zhuǎn)子部位需以膠帶捆綁固定，患側(cè)肢體以無菌棉墊捆綁，牽引重量為5 kg。采用沙灘椅體位時患者仰臥，將手術(shù)床調(diào)整至60～80度，將患者向患側(cè)移動至顯露肩胛骨中部，用膠帶將頭部固定在中立位，將軀干部捆綁在手術(shù)床上，健側(cè)上肢給予托板固定，膝關(guān)節(jié)屈曲即可。

患者的肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)均由我院同一組手術(shù)醫(yī)生完成，本研究中的手術(shù)床均為Maquet公司生產(chǎn)的專用骨科手術(shù)床，所有患者均在手術(shù)后隨訪至少3～6個月。

2　結(jié)果

本研究所選40例患者中，采用沙灘椅體位手術(shù)的24例患者未出現(xiàn)任何手術(shù)體位相關(guān)并發(fā)癥（以體位導(dǎo)致的神經(jīng)壓迫為主，術(shù)后麻醉失效后立即出現(xiàn)，診斷來自于醫(yī)生對患者的查體）。在采用側(cè)臥位手術(shù)的16例患者中，有3例因無法在關(guān)節(jié)鏡下完成手術(shù)而更改術(shù)式為切開手術(shù)，由于側(cè)臥位不方便進行切開手術(shù)，并且患側(cè)上肢被牽引固定而術(shù)中變更為沙灘椅體位。其余有8例出現(xiàn)健側(cè)大轉(zhuǎn)子皮膚輕度壓傷；4例出現(xiàn)臂叢神經(jīng)牽拉傷，其中3例在術(shù)后3周內(nèi)癥狀消失，1例在術(shù)后6周癥狀消失；腓總神經(jīng)損傷1例，在術(shù)后3周時癥狀消失。所有術(shù)后患者在隨訪3個月時未見任何手術(shù)體位相關(guān)并發(fā)癥殘留。由于側(cè)臥位時關(guān)節(jié)鏡下所見方向性需要術(shù)者適應(yīng)，故側(cè)臥位時肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時間相對較長。體位擺放過程由于側(cè)臥位需要保護患者的部位較多，故體位擺放時間明顯長于沙灘椅體位。

3　討論

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的開展為肩關(guān)節(jié)損傷的治療帶來了劃時代的改變，隨著全世界關(guān)節(jié)鏡醫(yī)生的不斷努力，肩關(guān)節(jié)手術(shù)的適應(yīng)證正在不斷拓展，在未來的肩關(guān)節(jié)疾病治療中，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)會占領(lǐng)主導(dǎo)地位，那么肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的并發(fā)癥預(yù)防就成為護士和醫(yī)生共同關(guān)注的熱點，在手術(shù)過程中如何能夠最小化并發(fā)癥風險也成為了肩關(guān)節(jié)鏡發(fā)展的必要條件之一。

在國外的文獻中報道，肩關(guān)節(jié)鏡的2種手術(shù)體位均能完成全部肩關(guān)節(jié)手術(shù)［3］，在我院關(guān)節(jié)鏡醫(yī)生的經(jīng)驗中，雖然關(guān)節(jié)鏡能夠完成全部手術(shù)，但對于全身狀態(tài)較差或者高齡患者對麻醉和手術(shù)時間耐受較差的病例有時需要術(shù)中更改術(shù)式，采用切開方法盡快完成手術(shù)，此時采用側(cè)臥位則往往需要大量人力再次搬動患者，影響了手術(shù)的進程和對無菌要求的保障，對這類患者進行手術(shù)時，應(yīng)盡量選擇沙灘椅體位。

我國國內(nèi)肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)開展較晚，屬于新興事物，目前只能在少數(shù)醫(yī)院開展，并且醫(yī)院對此技術(shù)的支持也不完善，在采用側(cè)臥位進行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時，需要特殊的器械固定于手術(shù)床上進行復(fù)合牽引，以保證在軸向牽引患肢同時能牽張關(guān)節(jié)間隙以利于手術(shù)，這對于大多數(shù)剛剛開始肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的醫(yī)院是比較難以做到的，如果沒有該項器械而勉強采用側(cè)臥位進行手術(shù)，則容易出現(xiàn)意外。同時在使用該牽引器械時，有時手術(shù)醫(yī)生為了更好地顯露關(guān)節(jié)間隙，會增加牽引重量，由于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時間較長，牽引力過大極易出現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷，本研究中出現(xiàn)該并發(fā)癥的患者即是由于術(shù)中增加牽引重量所引起，筆者的經(jīng)驗是牽引重量不能超過5 kg，對老年女性患者最好不要超過3 kg，同時還要咨詢麻醉師是否給予肌松藥物，全面考慮防止出現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷。在牽引患肢時，國外通常采用專用的雞蛋箱樣的無菌海綿上肢保護套［4］，由于我院未能購置該項耗材，故以無菌棉墊替代，本研究中病例未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，但是存在著潛在風險。

為了盡可能地規(guī)避各類手術(shù)風險，減少手術(shù)因體位并發(fā)癥，總結(jié)了肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)2種體位的優(yōu)缺點并進行比較如下：側(cè)臥位優(yōu)點：有利于觀察后下方關(guān)節(jié)腔；便于修復(fù)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、SLAP損傷；肩峰下間隙顯露更好；無需助手輔助外展患肢。缺點：易出現(xiàn)手術(shù)醫(yī)生方向混亂；處理肩袖損傷困難；需要額外的手術(shù)器械；術(shù)中不容易控制患肢內(nèi)外旋；如術(shù)中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)則增加很多困難；患肢牽引時間長易出現(xiàn)神經(jīng)損傷。沙灘椅體位，優(yōu)點：易于辨認解剖方向；便于醫(yī)護人員體位擺放；無需其他附加設(shè)備；便于術(shù)中更改為開放手術(shù)；便于修復(fù)肩胛下肌腱損傷。缺點：手術(shù)醫(yī)生操作手位置高易疲勞；需額外助手牽引患肢；對關(guān)節(jié)腔后下方顯露較困難。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，在進行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時，如果沒有特殊要求，應(yīng)盡量采用沙灘椅體位，這樣可以減少手術(shù)前操作時間，且操作簡單，能夠很好地避免手術(shù)體位所引起的相關(guān)并發(fā)癥，在能夠有助手配合的情況下，不影響手術(shù)進度。隨著肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的發(fā)展加快，配套手術(shù)器械和耗材的進步，相信肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的時間會明顯縮短，那么這2種手術(shù)體位的比較會和目前的現(xiàn)狀發(fā)生很大變化，各種并發(fā)癥的風險可能均會明顯降低。

［1］Marecek GS，Saltzman MD.Complications in shoulder arthroscopy［J］.Orthopedics，2010，33（7）：492-497.

［2］Gillespie R，Shishani Y，Streit J，et al.The safety of controlled hypotension for shoulder arthroscopy in the beach-chair position［J］.J Bone Joint Surg Am，2012，94（14）：1284-1290.

［3］Hart ND，Golish SR，Dragoo JL.Effects of arm position on maximizingintra-articularvisualizationofthebicepstendon：acadaveric study［J］.Arthroscopy，2012，28（4）：481-485.

［4］Rains DD，Rooke GA，Wahl CJ.Pathomechanisms and complications related to patient positioning and anesthesia during shoulderarthroscopy［J］.Arthroscopy，2011，27（4）：532-541.

（吳迪編輯）

Retrospective Studies of Complications of Shoulder Arthroscopy Surgery in Different Postures

TENG Hai，WANG Ning，PIAO Chengzhe
（Department of Orthopedics，The Central Hospital Affiliated to Shenyang Medical College，Shenyang 110024，China）

Objective：To retrospectivly study the complications of shoulder arthroscopy surgery in different postures.Methods：A total of 47 patients had taken shoulder arthroscopy surgery.Complications of shoulder arthroscopy surgery in lateral decubitus posture and beach chair posture were compared.Results：Both surgery postures could be taken to complete the shoulder arthroscopy surgery，but beach chair posture was better because of the lower complication rate.Conclusion：Beach chair posture is a better choice for shoulder arthroscopy surgery，which is easy to operate and is also recommended for patients who may be taken the open sugery.

shoulder arthroscopy；posture；complication

R542.22

A

1008-2344（2016）06-0451-03

10.16753/j.cnki.1008-2344.2016.06.010

遼寧省自然科學(xué)基金項目（No.2013020166）

滕海（1977—），男（漢），副主任醫(yī)師.研究方向：運動醫(yī)學(xué).E-mail：975670790@qq.com

2016-01-01