及若菲，黃國平

(四川省精神衛(wèi)生中心，四川　綿陽　621000 通信作者：黃國平，E-mail:xyhuanggp@126.com)

?

綜述

正念認知療法治療失眠的研究現(xiàn)狀

及若菲，黃國平

(四川省精神衛(wèi)生中心，四川綿陽621000 通信作者：黃國平，E-mail:xyhuanggp@126.com)

正念認知療法；失眠；機制；研究現(xiàn)狀

盡管醫(yī)學界在各領域都取得了重大突破，但失眠的患病率仍居高不下，成為個人及社會的重要經(jīng)濟負擔。據(jù)統(tǒng)計，大約6%～20%的成人患有失眠，主要表現(xiàn)為持續(xù)性的入睡困難，睡眠持續(xù)困難，同時伴有覺醒功能紊亂。睡眠問題可造成嚴重的不良后果，如注意、記憶等能力的損害，同時也增加罹患抑郁癥、心血管疾病、卒中等疾病的概率。慢性失眠患者生活質(zhì)量顯著下降，可伴有不同程度的焦慮抑郁情緒，甚至使原有疾病進一步惡化。目前被證實能夠有效治療睡眠障礙的途徑主要有藥物治療及認知行為治療(CBT-I)[1]，考慮到藥物的副作用、耐藥性等因素，現(xiàn)在越來越多的人傾向于非藥物治療，本文將對CBTI中的正念認知療法(Mindfulness Based Cognitive Therapy,MBCT)改善失眠的研究進行綜述。

1　MBCT研究現(xiàn)況

正念可以被定義為非評論性地關注當下的體驗總和的一種意識形態(tài)，正念修行的歷史可以追溯至2 500年前，是當時佛教徒的一種修行方式，強調(diào)活在當下，引導練習者關注每一瞬間的內(nèi)心體驗，不加以任何評論，以開放的態(tài)度去關注和接受周圍的事物甚至痛苦體驗，從而達到脫離現(xiàn)實牽掛、敞開心扉的目的，這使得練習者忍耐能力增強，在面對不良刺激時能夠處變不驚，對刺激做出恰當?shù)姆磻?，減少情緒波動。因此，正念療法不僅可以用于抑郁癥的預防和治療，在心血管疾病、糖尿病、癌癥等慢性病患者中，正念練習能夠增強藥物作用[2]，有助于疾病的治療及預后。

正念療法最早由馬薩諸塞州大學的卡巴金博士提出，這一概念巧妙地將東方禪學與西方心理治療相結(jié)合，卡巴金博士在其基礎上創(chuàng)立了正念減壓治療(MBSR)并應用于其減壓門診[3]，后由Zindl Segal，Mark Williams和John Teasdale三位心理學博士結(jié)合認知心理學、認知行為學治療后發(fā)展為正念認知療法，用于抑郁癥的治療與長期預防工作[4]。目前很多歐美國家正掀起一股研究發(fā)展與臨床應用正念認知療法的浪潮，其涉及領域并不僅僅局限于心身醫(yī)學。相關研究顯示，MBCT對慢性疼痛、腫瘤、糖尿病、帕金森、焦慮、抑郁、雙相情感障礙、失眠、強迫癥等均有積極影響[5]，英國衛(wèi)生署(NICE)更是將MBCT列為預防抑郁癥復發(fā)的最佳方案，這使得MBCT有更多的機會從理論走向?qū)嵺`，從而被更多的人了解和應用。

MBCT通常包括一個8周左右的正念訓練，訓練內(nèi)容主要為全身掃描、靜坐冥想、行走冥想及三分鐘呼吸空間，也可以是在日常生活活動中強化自己非評判性的當下體驗，如在走路、平臥、呼吸時，將注意力高度集中在自己身體的體驗上，借以達到排除雜念，緩解緊張、焦慮等情緒的目的。同時，正念訓練能夠樹立一種新的態(tài)度，教人以開放、非評論的態(tài)度去感受當下體驗，能夠有機會去認識事物的本質(zhì)而不是嘗試去改變，故而減少厭煩的情緒和改變事物的欲望，達到降低與之相關的焦慮情緒的目的[6]。

2　MBCT治療失眠的機制

2.1認知行為學假說

Harvey[7]認為失眠的人普遍過度擔心他們的睡眠狀況，以及失眠對次日可能造成的不良影響，這種消極的認知觀念可能誘發(fā)自動覺醒及增加精神壓力，從而導致睡眠相關問題的產(chǎn)生。事實上，前來就診的失眠患者大部分合并不同程度的焦慮、抑郁情緒，這種因睡眠狀況而產(chǎn)生的焦慮情緒又將加重失眠，故而進入惡性循環(huán)。MBCT能夠改變失眠相關的認知過程和行為模式，減少訓練者交感神經(jīng)的過度覺醒，減少焦慮、抑郁等負面情緒，因此能夠達到治療失眠的效果。

另一方面，Markus等[8]認為失眠患者對失眠相關刺激較正常人有著更嚴重的認知注意偏差。認知注意偏差反映了個體遇到刺激時注意焦點反應性的無意識的改變，當患者遭遇失眠時，往往會刻意地去想該怎么做才能入睡，這種思維方式將阻礙患者進入正常睡眠，長此以往，可能演變成持續(xù)性失眠。MBCT治療的核心思想是對當下體驗的關注，將注意力集中在呼吸、身體感覺等中性主體上，避免單純受想法、情緒、主觀經(jīng)驗驅(qū)動，從而減輕負面情緒的影響。

2.2抗抑郁假說

Willoughby等[9]從多導睡眠監(jiān)測及腦電圖等客觀指標研究了MBCT對失眠的療效，他們對比了MBCT治療前后患者多導睡眠監(jiān)測結(jié)果和腦電圖，發(fā)現(xiàn)MBCT治療增加了大腦皮層的覺醒，根據(jù)雙變量關聯(lián)性研究得出結(jié)論：總睡眠時間、覺醒時間和第一階段睡眠時間與MBCT治療呈正相關，與BDI評分呈負相關；慢波睡眠與MBCT治療呈負相關，與BDI評分呈正相關，并且這些變量改變的程度與MBCT治療時間有關。練習者情緒和主觀睡眠質(zhì)量改善的同時伴隨客觀檢測到的覺醒時間和皮層活動的增加，這種矛盾的模式與接受抗抑郁治療的患者如出一轍，過去曾有學者認為睡眠本身就是能夠誘發(fā)抑郁癥的潛在因素[10]，而適當?shù)乃邉儕Z能夠起到抗抑郁的作用，提示MBCT對睡眠的改善可能與抗抑郁劑原理相同[11-12]。

相關病例對照研究表明，經(jīng)過8周MBCT治療，練習者ACTH、去甲腎上腺素水平和腎上腺素水平明顯較對照組低，多巴胺及褪黑素水平高，可見MBCT對交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)有著顯著影響[13-15]。這些相關神經(jīng)遞質(zhì)的改變與5-HT阻滯和再攝取抑制劑造成的改變相同，這與前面提到的研究結(jié)果一致。

2.3腦功能假說

眾所周知，前額葉皮層和杏仁核是管理人類情緒的重要區(qū)域，前額葉皮層掌管判斷、決策等高級認知功能，使人們能夠做出理性的思考，遏制自身沖動行為，以沉著冷靜的態(tài)度面對外界刺激；另一方面，外界的不良事件可刺激杏仁核產(chǎn)生恐懼、害怕、焦慮的負面情緒。失眠發(fā)生時，杏仁核興奮性增高，當負面情緒戰(zhàn)勝理性思維時，患者將陷入持續(xù)的焦慮、擔心中。

功能磁共振研究發(fā)現(xiàn)，進行正念練習能夠影響前額葉腦皮層興奮性并降低雙側(cè)杏仁核的興奮性[16]，掌管積極情緒的左前額葉被激活，同時抑制管理消極情緒的右前額葉及杏仁核，這種區(qū)域激活模式表明正念修行者較正常人更能調(diào)節(jié)和管理負面情緒，以積極樂觀的態(tài)度面對挫折，而眾多研究顯示失眠患者睡眠障礙的改善與焦慮情緒的緩解有關。

3　MBCT治療失眠的研究成果

盡管近年來關于MBCT的研究越來越多，但主要集中在焦慮癥、抑郁癥、雙相情感障礙及部分慢性病如癌癥、慢性疼痛等，關于失眠方面的研究卻較為少見。最早關于MBCT治療失眠的文章是Heidenreich等[17]于2006年發(fā)表在Psychother Psychosom的letters to the editor，作者選取了16名符合DSM-Ⅳ診斷標準的患者進行正念訓練和認知治療，正念訓練包括全身掃描、靜坐冥想和行走冥想，結(jié)果顯示治療后平均睡眠時間增加，平均潛伏期減少，Wilcoxon秩和檢驗P<0.05，說明接受MBCT治療后患者睡眠情況有所改善，此外，失眠者中心人格變量量表(FEPS-II)評定結(jié)果顯示，參與者對失眠相關問題的關注度和焦慮情緒較治療前明顯減少。

Heidenreich在其研究中采用以持續(xù)性失眠為主訴的患者，排除了伴有精神障礙和以抑郁、躁狂為主要癥狀的患者，然而臨床上79%以上的失眠患者合并有不同程度的精神病性癥狀，如抑郁障礙、人格障礙等，故在此基礎上，Keunyoung等[18]研究了MBCT對合并焦慮障礙的失眠患者的療效，19名失眠患者在接受藥物治療6個月后癥狀未見明顯緩解，經(jīng)8周MBCT治療，患者焦慮、抑郁及睡眠相關量表評分均較基線水平有顯著改變，多元回歸分析顯示賓州憂慮量表與匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)基線期評分有關，提示MBCT改善失眠可能與其緩解了患者失眠相關的焦慮狀態(tài)有關。

Wong等[19]則通過單盲隨機對照實驗評估了MBCT治療失眠的效果，將216名符合診斷的失眠患者隨機分為MBCT治療組和心理教育組，以治療前后ISI評分改變作為評價標準，配對t檢驗結(jié)果提示MBCT組ISI評分下降較心理教育組多[(-4.26±3.87)分 vs. (-2.81±4.08)分，P=0.041]，可以認為MBCT能夠有效緩解失眠癥狀，且其療效優(yōu)于心理教育。

礙于患者主觀感受不同，采用量表評分判斷療效不可避免地會產(chǎn)生信息偏倚，Britton等[20]在研究MECT治療抑郁癥患者的睡眠障礙時引入多導睡眠監(jiān)測等客觀指標。該研究采用了病例對照實驗，將23名正在接受抗抑郁劑治療的患者隨機分為MBCT干預組和空白對照組，睡眠日記顯示MBCT干預組總覺醒時間顯著降低，睡眠效率增高，方差分析結(jié)果P<0.05；多導睡眠監(jiān)測顯示睡眠效率增高，而總睡眠時間增加不明顯。這一結(jié)果提示了MBCT治療的有效性，并且值得注意的是，MBCT治療更多的是增加了睡眠的連續(xù)性而非睡眠的深度和結(jié)構(gòu)。

4　總　　結(jié)

目前，MBCT已被越來越多的人所關注，這一古老的技術(shù)如今褪去了宗教的神秘外衣，以嶄新的姿態(tài)展現(xiàn)在人們面前，隨著科學的發(fā)展，其有效性也能通過客觀檢測結(jié)果得到證實，MBCT在治療和預防抑郁癥方面的應用已趨于成熟，作為一種對多器官系統(tǒng)有積極作用的非藥物治療方法，MBCT的內(nèi)在潛力難以估量。對失眠患者而言，普通藥物治療緩解停藥后再次出現(xiàn)失眠的概率很高，并可引發(fā)不同程度的焦慮、抑郁障礙，長期服用催眠、鎮(zhèn)靜類藥物不僅導致其敏感性下降，也會對患者本身造成損害，尤其是老年患者。眾多研究表明，MBCT能夠顯著改善患者主觀和客觀睡眠質(zhì)量及睡眠效率，同時減輕患者的焦慮抑郁癥狀，MBCT操作方便，能夠運用于日常生活，對于失眠患者而言不失為一種理想的選擇。

然而，對于MBCT治療失眠的研究目前還存在一定的局限性。研究初期患者需完成為期8周的訓練，耗時較多，部分參與者依從性較差，甚至退出研究，且隨訪時間較長，院外評估困難。因此，目前已發(fā)表的文章多為小樣本、非對照研究，這對結(jié)果的可靠性產(chǎn)生了影響。另一方面，MBCT作為一個系統(tǒng)的心理治療手段，其包含了多種不同的訓練，每種訓練的作用機制及臨床效應也不盡相同，目前還沒有就其中單種訓練進行研究的報告。所以，盡管MBCT的療效得到了很多權(quán)威機構(gòu)的認可，但要廣泛運用于臨床，還需后來者取得更多循證醫(yī)學方面的證據(jù)。

[1]Allison TS, Sooyeon S, Sara N. Non-pharmacological treatment of insomnia[J].Neurotherapeutics,2012,9(4):717-727.

[2]Ludwig D, Kabat-Zinn J. Mindfulness in medicine[J].JAMA, 2008,300(11):1350-1352.

[3]Paulson S, Davidson R, Jha A, et al. Becoming conscious: the science of mindfulness[J]. Ann N Y Acad Sci, 2013, 1303(1):87-104.

[4]Irving JA, Segal ZV. Mindfulness-based cognitive therapy: current status and future applications[J]. Sante Ment Que,2013,38(2):65-82.

[5]Crane RS, Kuyken W, Hastings RP, et al. Training teachers to deliver mindfulness-based Interventions: learning from the UK experience[J]. Mindfulness (N Y), 2010,1(2):74-86.

[6]Carmody J. Evolving conceptions of mindfulness in clinical settings[J].J Cogn Psychother,2009,23(3):270-280.

[7]Harvey AG. A cognitive model of insomnia[J]. Behav Res Ther,2002,40(8):869-893.

[8]Markus JF, Mikael B, Andreas K. Attentional bias in insomnia: the dot-probe task with pictorial stimuli depicting daytime fatigue/Malaise[J].Cognit Ther Res, 2013, 37(3): 534-546.

[9]Willoughby BB, Patricia LH, Keith WF, et al. Polysomnographic and subjective profiles of sleep continuity before and after mindfulness-based cognitive therapy in partially remitted depression[J]. Psychosom Med, 2010,72(6):539-548.

[10] Beersma DG, van den Hoofdakker RH. Can non-REM sleep be depressogenic?[J]. J Affect Disord,1992,24(2):101-108.

[11] Mayers AG, Baldwin DS. Antidepressants and their effect on sleep[J].Hum Psychopharmacol,2005,20(8):533-559.

[12] Thase ME, Jindal R, Howland RH. Biological aspects of depression. In:Gotlib IH, Hammen CL, editors[M].Handbook of Depression. New York:Guilford Press, 2002.

[13] Infante JR, Torres-Avisbal M, Pinel P, et al. Catecholamine levels inpractitioners of the transcendental meditation technique[J].Physiol Behav,2001,72(1-2):141-146.

[14] Esch T. The Neurobiology of meditation and mindfulness[J].Studies in Neuroscience Consciousness & Spirituality, 2014, 2:153-173.

[15] Infante JR, Peran F, Martinez M, et al. ATCH and β-endorphin in transcendental meditation [J].Physiol Behav, 1998, 64(31): 311-315.

[16] Creswell JD, Way BM, Eisenberger NI, et al. Neural correlates of dis-positional mindfulness during affect labeling[J].Psychosom Med,2007,69(6):560-565.

[17] Heidenreich T, Inka T, Burkhard P, et al. Mindfulness-based cognitive therapy for persistent insomnia: a pilot study[J]. Psychother Psychosom,2006,75(3):188-189.

[18] Yook K, Lee SH, Ryu H, et al. Usefulness of mindfulness-based cognitive therapy for treating insomnia in patients with anxiety disorders: a pilot study[J].J Nerv Ment Dis, 2008, 196(6): 501-503.

[19] Wong YSS, Ling YMC, Li CKC. A randomized, controlled clinical trial: the effects of mindfulness-based cognitive therapy on chronic insomnia among Chinese patients in the community[J]. Integr Med Res, 2015, 4(No.1 Suppl): 34.

[20] Britton WB, Haynes PL, Fridel KW, et al. Mindfulness-based cognitive therapy improves polysomnographic and subjective sleep profiles in antidepressant users with sleep complaints[J].Psychother Psychosom, 2012, 81(5): 296-304.

(本文編輯：吳俊林)

四川省衛(wèi)生廳課題(110548)

R749.055

Bdoi:10.11886/j.issn.1007-3256.2016.02.024

2016-03-19)