彭勇軍，王相明

(攀枝花市中心醫(yī)院，四川　攀枝花　617067)

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腦卒中后吞咽障礙與抑郁的相關(guān)性分析

彭勇軍，王相明

(攀枝花市中心醫(yī)院，四川攀枝花617067)

目的探討腦卒中后吞咽障礙與抑郁的相關(guān)性，旨在優(yōu)化腦卒中患者的管理。方法選取397例急性腦卒中住院患者為研究對(duì)象，治療前所有患者經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表(SSA)評(píng)估，發(fā)病14天后完成漢密爾頓抑郁量表24項(xiàng)版(HAMD-24)評(píng)定，根據(jù)SSA評(píng)分將患者分為有吞咽障礙組和無(wú)吞咽障礙組，比較兩組抑郁癥狀檢出率；根據(jù)HAMD-24評(píng)分將吞咽障礙患者分為抑郁組(總評(píng)分≥20分)和無(wú)抑郁組(總評(píng)分<20分)，發(fā)病6個(gè)月后完成改良Rankin量表(MRS)評(píng)定，比較兩組預(yù)后情況。結(jié)果397例急性腦卒中患者中，有吞咽障礙者196例，無(wú)吞咽障礙者201例；有吞咽障礙組中檢出有抑郁癥狀者84例(42.86%)，無(wú)吞咽障礙組中檢出有抑郁癥狀者29例(14.43%)，有吞咽障礙組抑郁檢出率高于無(wú)吞咽障礙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論腦卒中后吞咽障礙患者的抑郁檢出率高于無(wú)吞咽障礙患者，無(wú)抑郁的吞咽障礙患者的預(yù)后優(yōu)于有抑郁的吞咽障礙患者。

腦卒中；吞咽障礙；抑郁；預(yù)后

急性腦卒中后吞咽障礙(dysphagia after actue stroke，DAS)是腦卒中后常見(jiàn)的癥狀[1]，37%～74%的急性腦卒中患者存在吞咽障礙，伴有吞咽障礙的患者較不伴吞咽障礙患者肺炎發(fā)生率可增加3倍，誤吸發(fā)生率可增加11倍[2]。腦卒中后抑郁癥是發(fā)生在卒中后的一種包括多種精神癥狀和軀體癥狀的復(fù)雜情感障礙性疾病，發(fā)生率為20%～50%，與卒中預(yù)后密切相關(guān)[3]，其主要表現(xiàn)為持久的情緒低落、思維遲緩和思維內(nèi)容障礙及意志活動(dòng)減少。近年來(lái)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，很多吞咽功能障礙患者伴有不同程度的心理障礙，而腦卒中后吞咽障礙與抑郁是否相關(guān)，是否相互影響，目前仍有爭(zhēng)議[4]。本研究通過(guò)探討腦卒中后吞咽障礙與卒中后抑郁的相關(guān)性，為臨床預(yù)后及制定康復(fù)方案提供參考。

1　對(duì)象和方法

1.1對(duì)象

選擇2010年1月-2012年2月在攀枝花市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦卒中患者為研究對(duì)象，入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦卒中診斷要點(diǎn)[5]；②經(jīng)CT或MRI確診，首次發(fā)病或有卒中病史，但無(wú)吞咽障礙；③患者神志清楚、病程≤7天、年齡≤85歲；④無(wú)嚴(yán)重的感覺(jué)性或運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)及嚴(yán)重智能障礙，能配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行心理測(cè)試。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能完成標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表(Standardized Swallowing Assessment，SSA)的卒中患者；②嚴(yán)重肺部感染、心衰、尿毒癥等嚴(yán)重病癥者。所有患者及家屬均知情同意。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。符合入組排除標(biāo)準(zhǔn)的患者共397例，其中男性208例，女性189例；年齡45～72歲；工人136例，農(nóng)民115例，知識(shí)分子35例，其他111例。

1.2方法

所有研究對(duì)象均在入院48小時(shí)內(nèi)完成SSA評(píng)估，發(fā)病14天后完成漢密爾頓抑郁量表24項(xiàng)版(Hamilton Depression Scale-24 item，HAMD-24)評(píng)定，發(fā)病6個(gè)月后，完成改良Rankin量表(Modified Rankin Scale，MRS)評(píng)定。由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的施測(cè)人員分別對(duì)患者進(jìn)行SSA、HAMD-24及MRS測(cè)評(píng)，所有量表評(píng)定均在住院病區(qū)統(tǒng)一的房間，在安靜環(huán)境下完成。SSA主要是通過(guò)評(píng)估意識(shí)、頭與軀干的控制、呼吸模式、唇、軟腭、咽反射以及依據(jù)情況分別給予5 ml和60 ml的水觀察吞咽情況，SSA總評(píng)分18～46分，評(píng)分越高，吞咽功能越差。SSA評(píng)估平均耗時(shí)(15.00±2.30)min。HAMD-24是臨床上評(píng)定抑郁狀態(tài)的常用量表，由兩名評(píng)定員對(duì)患者進(jìn)行HAMD-24聯(lián)合檢查，采用交談與觀察方式，待檢查結(jié)束后，由兩名評(píng)定員分別獨(dú)立評(píng)分，采用5級(jí)評(píng)分法：0分為無(wú)，1分為輕度，2分為中度，3分為重度，4分為很重。HAMD-24總評(píng)分<8分為無(wú)抑郁；8分≤總評(píng)分<20分為可能有抑郁；20分≤總評(píng)分<35分為確定有抑郁；總評(píng)分≥35分為嚴(yán)重抑郁，分值越高抑郁程度越嚴(yán)重，HAMD-24評(píng)估平均耗時(shí)(14.00±3.30)min。根據(jù)SSA評(píng)分將患者分為有吞咽障礙組和無(wú)吞咽障礙組，比較兩組抑郁檢出率。根據(jù)HAMD-24評(píng)分將吞咽障礙組患者分為抑郁組(總評(píng)分≥20分)和無(wú)抑郁組(總評(píng)分<20分)，在發(fā)病6個(gè)月后進(jìn)行MRS評(píng)定，比較兩組的預(yù)后情況。MRS采用0～5分的6級(jí)評(píng)分法：0分為完全無(wú)癥狀；1分為盡管有癥狀，但無(wú)明顯功能障礙，能完成所有日常職責(zé)和活動(dòng)；2分為輕度殘疾，不能完成病前所有活動(dòng)，但不需幫助能照顧自己的事務(wù)；3分為中度殘疾，要求一些幫助，但行走不需幫助；4分為重度殘疾，不能獨(dú)立行走，無(wú)他人幫助不能滿(mǎn)足自身需求；5分為嚴(yán)重殘疾，臥床、失禁，要求持續(xù)護(hù)理和關(guān)注；1～2分為預(yù)后良好；3～5分為預(yù)后不良。MRS評(píng)估平均耗時(shí)(20.00±2.50)min。

1.3統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，率的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　　果

2.1抑郁檢出率比較

397例急性腦卒中患者中，有吞咽障礙者196例，無(wú)吞咽障礙者201例；有吞咽障礙組中檢出抑郁84例(42.86%)，無(wú)吞咽障礙組中檢出抑郁29例(14.43%)，有吞咽障礙組抑郁檢出率高于無(wú)吞咽障礙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2相關(guān)分析

397例卒中患者的吞咽障礙發(fā)生率為49.37%，抑郁檢出率為28.46%，相關(guān)系數(shù)r=0.74(P<0.05)。

2.3吞咽障礙抑郁組和無(wú)抑郁組的預(yù)后比較

196例吞咽障礙患者中，抑郁組84例，無(wú)抑郁組112例，6個(gè)月后失訪10例。抑郁組失訪5例，隨訪79例，其中預(yù)后良好37例(46.84%)，預(yù)后不良42例(53.16%)；無(wú)抑郁組失訪5例，隨訪107例，其中預(yù)后良好83例(77.57%)，預(yù)后不良24例(22.43%)；兩組預(yù)后良好率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3　討　　論

吞咽是受大腦意識(shí)支配及情感活動(dòng)影響的復(fù)雜神經(jīng)反射過(guò)程，涉及口、咽、喉部、食管的55塊肌肉和5對(duì)顱神經(jīng)、2對(duì)頸神經(jīng)的協(xié)調(diào)活動(dòng)，需要中樞精確的整合分析[6]。情感是人的不同的內(nèi)心體驗(yàn)，如喜悅、悲傷、驚恐、憤怒、失望等。情感過(guò)程參與其他心理行為和各種神經(jīng)反射活動(dòng)。有研究顯示，卒中后吞咽障礙患者抑郁發(fā)生率增高[7-9]，與本研究結(jié)果相似。及時(shí)有效治療吞咽障礙將降低卒中后抑郁發(fā)生率[8]，但卒中后吞咽障礙與抑郁是否相關(guān)目前尚存爭(zhēng)議[10]。有研究提示腦血管病變可能損害去甲腎上腺素能神經(jīng)元和5-羥色胺能神經(jīng)元及其通路，使這兩種神經(jīng)遞質(zhì)水平低下，導(dǎo)致抑郁[11]；另外卒中后吞咽障礙患者進(jìn)食困難，飲水嗆咳，對(duì)進(jìn)食產(chǎn)生恐懼感，甚至拒絕進(jìn)食，不愿或拒絕與家人共同進(jìn)餐。這可能使卒中患者易煩躁不安，情緒性格改變，心境低落。故DAS患者均需完成心理狀態(tài)評(píng)估，在進(jìn)行吞咽障礙治療的同時(shí)給予心理干預(yù)，有望改善患者吞咽功能。

吞咽障礙是影響腦卒中患者生活質(zhì)量的主要因素之一，盡管大部分患者經(jīng)積極康復(fù)治療，吞咽功能在2～4周內(nèi)恢復(fù)，但仍有11%～50%的DAS患者6個(gè)月后仍存在吞咽障礙[12]。研究顯示，55例DAS患者經(jīng)6個(gè)月治療后仍有14例存在吞咽障礙[13]。抑郁狀態(tài)會(huì)引起注意力不集中，持久性差、記憶的保存和再現(xiàn)障礙以及思維的遲鈍等，導(dǎo)致患者對(duì)康復(fù)治療師的指令性動(dòng)作無(wú)法理解或接受能力差，造成吞咽功能及康復(fù)訓(xùn)練失敗。有研究顯示，腦卒中后抑郁障礙對(duì)腦卒中患者的全面康復(fù)有明顯的負(fù)面影響，使軀體疾病治療復(fù)雜化、影響肢體及語(yǔ)言的康復(fù)等，是影響患者功能恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。本研究顯示，伴有抑郁的吞咽障礙患者預(yù)后明顯較差，與時(shí)美芳等[14]研究結(jié)果類(lèi)似。腦卒中患者在早期進(jìn)行攝食-吞咽功能訓(xùn)練時(shí)，由專(zhuān)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士重點(diǎn)進(jìn)行有效的心理干預(yù)，能使患者良性情緒提高，心態(tài)好轉(zhuǎn)，抑郁改善，吞咽功能亦相應(yīng)提高。

綜上所述，對(duì)伴有吞咽障礙的腦卒中患者進(jìn)行吞咽功能評(píng)分的同時(shí)，還需及時(shí)、正確評(píng)估其心理狀態(tài)，并及早進(jìn)行心理干預(yù)，可能有助于改善患者吞咽功能及整體預(yù)后，從而提高卒中患者回歸社會(huì)能力。

[1]Martino R, Pron G, Diamant N. Screening for oropharyngeal dysphagia in stroke: insufficient evidence for guidelines[J]. Dysphagia,2000,15(1): 19-30.

[2]Martino R, Foley N, Bhogal S, et al. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications[J]. Stroke,2005,36(12): 2756-2763.

[3]Smith T, Gildeh N, Holmes C. The Montreal Cognitive Assessment:validity and utility in a memory clinic setting[J]. Can J Psychiatry,2007,52(5): 329-332.

[4]Lee KM, Kim HJ. Practical assessment of dysphagia in stroke patients[J]. Ann Rehabil Med,2015,39(6): 1018-1027.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議. 各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6): 379-380.

[6]李文, 劉春風(fēng). 腦卒中后胃腸道功能紊亂的發(fā)生機(jī)制[J].中國(guó)卒中雜志,2006,1(11): 789-792.

[7]李冬輝, 宋祥勝, 黃華云, 等. 中老年女性缺血性卒中患者抑郁分布特點(diǎn)及相關(guān)因素[J].浙江醫(yī)學(xué),2015,37(9): 750-752.

[8]陳逢儉, 陳湛愔, 陳文榮, 等. 腦卒中后吞咽障礙并發(fā)抑郁相關(guān)因素的臨床研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2008, 35(1): 5-6.

[9]曾艷芳, 談曉牧, 冀旗玲, 等. 神經(jīng)肌肉電刺激治療對(duì)腦梗死吞咽障礙患者焦慮抑郁狀態(tài)的影響[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2015,23(4):276-280.

[10] Mann G, Hankey GJ, Cameron D. Swallowing disorders following acute stroke: prevalence and diagnostic accuracy[J].Cerebrovasa Dis,2000,10(5):380-386.

[11] Gothe F, Enache D,WahlundL O, et al. Cerebrovascular diseases and depression: epidemiology, mechanisms and treatment[J]. Panminerva Med, 2012, 54(3): 161-170.

[12] 彭玉, 李承晏, 張其梅. 腦卒中后抑郁狀態(tài)程度對(duì)患者吞咽功能康復(fù)的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2014,36(2): 125-126.

[13] 王相明, 朱晨, 李文等. 影響腦卒中后吞咽障礙預(yù)后因素分析[J].山東醫(yī)藥,2011,51(44): 68-69.

[14] 時(shí)美芳, 朱美紅, 祝莉. 心理干預(yù)對(duì)腦卒中吞咽障礙并發(fā)抑郁患者的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2009,15(3): 292-293.

(本文編輯：吳俊林)

Correlation analysis of dysphagia and depression after stroke

PENG Yong-jun，WANG Xiang-ming

(Panzhihuacenterhospital,Panzhihua617067,China)

ObjectiveTo investigate the correlation between dysphagia with depression after stroke, and to optimize the management of patients with stroke.MethodsA total of 397 hospitalized cases of acute stroke patients were included in the study. All patients were assessed by the Standardized Swallowing Assessment (SSA) and Hamilton Depression Scale-24 item (HAMD-24) before treatment and 14 days after getting sick, respectively. All patients were divided into dysphagia group and without dysphagia group according to the SSA score, and the detection rate of depression were compared between the two groups. Patients with swallowing disorder were divided into depression group (total score≥20) and no depression group (total score<20) according to HAMD-24 score, and they were assessed by Modified Rankin Scale (MRS) after 6 months of onset, prognosis of the two groups were observed.ResultsThere were 196 cases with dysphagia and 201 cases without dysphagia among 397 patients with acute stroke, 84 cases of depression (42.86%) were detected in dysphagia group, and that was 29 cases (14.43%) in group without dysphagia. There was statistical difference in detection rate between the two groups (P<0.05).ConclusionCompared with patients without dysphagia, the detection rate of depression is higher in patients with dysphagia after stroke. The prognosis of patients without depression is better than depressive patients among patients with dysphagia.

Stroke; Dysphagia; Depression; Prognosis

R749.4

Adoi:10.11886/j.issn.1007-3256.2016.02.010

2015-08-17)