張道龍，張小梅

(1. 美國(guó)伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，伊利諾伊州　芝加哥 IL　60612；2. 美中心理文化學(xué)會(huì)，伊利諾伊州　芝加哥 IL　60608)

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“由于其他軀體疾病所致的人格改變”的訪談與診療

張道龍1,2，張小梅2

(1. 美國(guó)伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，伊利諾伊州芝加哥 IL60612；2. 美中心理文化學(xué)會(huì)，伊利諾伊州芝加哥 IL60608)

患者為年近30歲的已婚女性，本科畢業(yè)，目前從事教師職業(yè)。幾年前，患者在接受器官移植后出現(xiàn)明顯的人格改變。在手術(shù)之前，她性情平和，無(wú)人格方面的異常。手術(shù)之后，雖然她的丈夫?qū)λ亲o(hù)備至，并且甘于接受他們沒(méi)有孩子的事實(shí)，但她變得好與人爭(zhēng)辯、容易嫉妒、高興不起來(lái)、缺乏自信，并常做噩夢(mèng)。患者的公婆一直不知道她的真實(shí)病情，更不知道她在服用免疫抑制劑因而不能生育?；颊邔?duì)這種隱瞞行為感到內(nèi)疚，也尤為感到無(wú)助。患者除了發(fā)生人格改變以外，還經(jīng)常感覺乏力并且近期查出有畸胎瘤。醫(yī)生對(duì)患者的診斷是“由于其他軀體疾病所致的人格改變”。對(duì)這位患者不需要藥物治療，但心理治療和認(rèn)知行為治療可以使她重新把自身的想法聚焦在生活的積極面，并學(xué)會(huì)如何處理不能改變的現(xiàn)狀。醫(yī)生還建議患者避免從事對(duì)體力或智力要求較高的工作，以免給免疫系統(tǒng)增加負(fù)擔(dān)。

由于其他軀體疾病所致的人格改變；鑒別診斷；治療建議

1　精神科訪談

1.1咨客情況簡(jiǎn)介

咨客，女，30歲，已婚無(wú)子，大學(xué)學(xué)歷，從事教育工作。咨客三年前曾做過(guò)換腎手術(shù)，術(shù)后覺得自己的性格發(fā)生了很大的變化，變得不包容，不自信，嫉妒心強(qiáng)。剛出院時(shí)看到街上有人扔垃圾或吐痰，會(huì)渾身不舒服，嘔吐。現(xiàn)在稍有緩解，但總是做噩夢(mèng)。想和醫(yī)生討論一下，自己是什么問(wèn)題，怎么能變得快樂(lè)一些。

1.2訪談實(shí)錄

Z醫(yī)生：你好！我是Z醫(yī)生，講講你的困擾吧！

咨客：你好，Z醫(yī)生！我先自我介紹一下，我目前從事教育類工作，主要是和小孩及家長(zhǎng)打交道。我從小身體不太好，做過(guò)一次手術(shù)，在手術(shù)期間，我覺得自己出現(xiàn)了一些問(wèn)題。那時(shí)候看到一些臟的東西，身體會(huì)有非常不好的反應(yīng)，一定要掐自己一下才能稍微緩解一下。最近，我發(fā)現(xiàn)自己的情緒困擾越來(lái)越嚴(yán)重，包括非常焦慮、急躁，對(duì)人、對(duì)事都難以包容，經(jīng)常會(huì)看到別人的問(wèn)題。但是我已經(jīng)很難通過(guò)自身的努力去調(diào)節(jié)，所以影響到我跟同事、親人之間的關(guān)系，我希望能從您這里得到一些幫助。

Z醫(yī)生：好的，你講得很清楚。在幫你分析之前，我得先問(wèn)你幾個(gè)問(wèn)題。

咨客：好的。

Z醫(yī)生：第一個(gè)問(wèn)題，你做完手術(shù)以后，現(xiàn)在還需要吃藥嗎？

咨客：是的，需要終生服藥。

Z醫(yī)生：終生服用免疫抑制劑，對(duì)吧？

咨客：對(duì)，對(duì)。

Z醫(yī)生：好的，你的手術(shù)做完多久了？

咨客：三年左右吧。

Z醫(yī)生：這期間經(jīng)常感冒、發(fā)燒嗎？

咨客：那倒沒(méi)有。有過(guò)幾次感冒，但不是很經(jīng)常。

Z醫(yī)生：你現(xiàn)在需要多久去看一次醫(yī)生呢？

咨客：原本按照醫(yī)生的要求是每月一次，但是我最近感覺身體機(jī)能不太好，有胃潰瘍，下周還要做一個(gè)手術(shù)。所以最近心情比較緊張，經(jīng)常去醫(yī)院。

Z醫(yī)生：你剛才說(shuō)的脾氣不太好，不容易對(duì)別人包容，在手術(shù)之前有這些問(wèn)題嗎？

咨客：嗯……我很難想到一個(gè)具體的分界點(diǎn)，但是我覺得最近的情緒問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重。我回憶了一下，大概是從手術(shù)前開始出現(xiàn)的。手術(shù)前的一年，我基本都在醫(yī)院里，比較絕望，再加上身體不舒服，雖然家人對(duì)我很包容，但那時(shí)候剛二十幾歲，完全和外面的世界脫離了。我覺得應(yīng)該是從那時(shí)候開始，心理會(huì)有一些問(wèn)題。

Z醫(yī)生：也就是說(shuō)明顯和做手術(shù)前后有關(guān)系？

咨客：嗯，會(huì)有。

Z醫(yī)生：在你沒(méi)有發(fā)現(xiàn)身體有問(wèn)題之前呢？比如五年前，有情緒上的問(wèn)題嗎？

咨客：Z醫(yī)生，是這樣的，我身體上的毛病是從小就有的，小學(xué)開始有慢性的腎炎，經(jīng)常吃藥，有些課程和學(xué)習(xí)會(huì)受限，比如體育課，中考也不能參加。我覺得這個(gè)病跟我小時(shí)候的性格也有一些關(guān)系，因?yàn)槲冶容^自卑。

Z醫(yī)生：你發(fā)現(xiàn)自己情緒上有變化，愛發(fā)脾氣，這個(gè)事有大致的時(shí)間點(diǎn)嗎？還是你從小就是這樣？

咨客：那倒不是，不是從小就這樣，我沒(méi)有現(xiàn)在這么急躁，或是跟人說(shuō)話非常不耐煩，這個(gè)變化大概就是從手術(shù)前開始的。

Z醫(yī)生：那我大概清楚了。你現(xiàn)在是已婚狀態(tài)了？

咨客：對(duì)的。

Z醫(yī)生：你們結(jié)婚幾年了？

咨客：快十年了。

Z醫(yī)生：當(dāng)初在一起的時(shí)候，對(duì)方知道你身體上這些問(wèn)題嗎？

咨客：知道，剛認(rèn)識(shí)的時(shí)候就知道。

Z醫(yī)生：他能接受你現(xiàn)在的狀態(tài)嗎？不能生小孩，需要長(zhǎng)期用藥，還有合并癥等。

咨客：知道。這一路走來(lái)，都是他和我的父母我們四個(gè)人共同承擔(dān)這些事情，但是他的父母不知道。到目前為止，他都做得非常好，但是近期肯定也感受到一些壓力。

Z醫(yī)生：等于在結(jié)婚之前，你把自己的狀況都如實(shí)地告訴他了？

咨客：對(duì)。

Z醫(yī)生：但是他并沒(méi)有如實(shí)地告訴他的父母，對(duì)嗎？

咨客：對(duì)，直到現(xiàn)在都不知道。

Z醫(yī)生：父母沒(méi)問(wèn)他嗎，“你們倆感情這么好，怎么一直沒(méi)有孩子？”

咨客：對(duì)，他父母非常著急讓我們要小孩，這也是非常影響我們倆關(guān)系的一件事。尤其是今年，我們倆因?yàn)檫@事關(guān)系也變得很緊張。

Z醫(yī)生：對(duì)的。你們倆是怎么認(rèn)識(shí)的？

咨客：我們倆是同學(xué)。

Z醫(yī)生：很明顯對(duì)方很喜歡你了，呵呵。

咨客：嗯，呵呵。

Z醫(yī)生：他現(xiàn)在給你別的壓力了嗎，跟你討論過(guò)這個(gè)問(wèn)題嗎？

咨客：他首先還是想要保護(hù)這段婚姻，一旦跟父母講了，我們無(wú)疑會(huì)面臨很大的壓力，事情會(huì)往哪個(gè)方向發(fā)展，也不好講。他認(rèn)為我們還是盡量自己去解決問(wèn)題，不把問(wèn)題擴(kuò)大。但是老人在不明真相的前提下，只能看到一些表象，我們也都理解，我也會(huì)有愧疚。目前只能是走一步看一步的狀況。

Z醫(yī)生：對(duì)的。他的父母沒(méi)發(fā)現(xiàn)你怎么總在醫(yī)院，總?cè)タ瘁t(yī)生嗎？

咨客：因?yàn)槲覀兪钱惖兀荒暌惨姴涣藥谆?，而且他的父母很淳樸，?duì)我們的話都很信任。

Z醫(yī)生：那我清楚了。你們家里還有其他人有跟你類似的身體上的毛病嗎？

咨客：沒(méi)有。

Z醫(yī)生：我指的并不是同一個(gè)病，比如糖尿病，叔叔、姨有沒(méi)有這類的疾?。?/p>

咨客：沒(méi)有。

Z醫(yī)生：你有兄弟姐妹嗎？

咨客：沒(méi)有。

Z醫(yī)生：你今天主要想跟我討論什么問(wèn)題呢？

咨客：我現(xiàn)在對(duì)自己的性情很不滿意，而且我覺得它會(huì)進(jìn)一步影響我的身體，所以我現(xiàn)在非常需要得到一些幫助和指點(diǎn)。

Z醫(yī)生：你剛才說(shuō)到自己愛發(fā)脾氣，對(duì)人不包容，你認(rèn)為自己最有毛病的地方在哪兒？

咨客：脾氣急躁，尤其是對(duì)親人。比如，我對(duì)我媽感到特別愧疚。我父母對(duì)我這么長(zhǎng)時(shí)間的照顧，而我還是這么急躁，但有的時(shí)候這個(gè)脾氣就是控制不住；另外面對(duì)我老公，在過(guò)去十年里，他和我相濡以沫，很多事情都站在我的角度，替我著想，而我卻會(huì)經(jīng)?？吹剿蛔愕牡胤健Ｕl(shuí)都不是完美的，他身上不足的地方并不足以讓我這么不舒服或是困惑；還有跟周圍人相處，我很難包容，總會(huì)看到別人的不足，然后就跟自己較勁，悶著不說(shuō)，很自卑，很容易嫉妒、不滿足。

Z醫(yī)生：我聽懂了，你的朋友多嗎？

咨客：不是很多，但有幾個(gè)比較知心的朋友。

Z醫(yī)生：平時(shí)跟同事相處，別人會(huì)認(rèn)為你難以相處嗎？

咨客：和同事之間目前沒(méi)有什么太多的問(wèn)題，因?yàn)楹芏鄷r(shí)候我在情緒上都是跟自己較勁。我覺得他們可能也會(huì)有不舒服的地方，覺得我尖銳什么的，但我們的關(guān)系也還挺好的。

Z醫(yī)生：沒(méi)有經(jīng)常被解雇，或是經(jīng)常跟人吵架這些事？

咨客：沒(méi)有，這些從來(lái)都沒(méi)有。

Z醫(yī)生：好的，還有其他問(wèn)題要討論嗎？

咨客：我沒(méi)有其他問(wèn)題。

Z醫(yī)生：你說(shuō)還要做手術(shù)，是比原來(lái)的手術(shù)還要大，還是其他的手術(shù)？

咨客：是不同類型的手術(shù)，婦科方面的疾病，畸胎瘤的手術(shù)。

Z醫(yī)生：這是原來(lái)就有的腫瘤，不是新長(zhǎng)出來(lái)的？

咨客：一年左右。

Z醫(yī)生：一年左右才發(fā)現(xiàn)的，還是那時(shí)候新長(zhǎng)出來(lái)的？

咨客：就是一年前才發(fā)現(xiàn)的，新長(zhǎng)出來(lái)的。

Z醫(yī)生：做原來(lái)的手術(shù)的時(shí)候，沒(méi)有這個(gè)腫瘤？

咨客：嗯，沒(méi)有。

Z醫(yī)生：你肯定是畸胎瘤嗎？這個(gè)名字是對(duì)的嗎？

咨客：對(duì)，對(duì)，我已經(jīng)反復(fù)檢查很多次，確定是這個(gè)。

Z醫(yī)生：這個(gè)腫瘤聽起來(lái)有點(diǎn)奇怪，一般都不會(huì)是新長(zhǎng)出來(lái)的。因?yàn)槟阍诜妹庖咭种苿菀壮霈F(xiàn)長(zhǎng)腫瘤的情況，有很多腫瘤屬于新生類腫瘤，但畸胎瘤不像是服用免疫抑制劑帶來(lái)的。我作為醫(yī)生，遇到不太合邏輯的地方，就會(huì)多問(wèn)幾句。這個(gè)腫瘤特別像是原來(lái)就有的，可能沒(méi)被發(fā)現(xiàn)，可以在做手術(shù)之前或是討論病情的時(shí)候順便問(wèn)問(wèn)醫(yī)生，“我這腫瘤跟我吃免疫抑制劑有關(guān)嗎？是新長(zhǎng)出來(lái)的，還是原來(lái)就有的？”理論上講，服用免疫抑制劑可以長(zhǎng)出不同類似的腫瘤，但是在特定的家族和特定的人身上，往往容易長(zhǎng)出同一系統(tǒng)的腫瘤。這樣跟醫(yī)生討論，就容易找出你在服用免疫抑制劑后容易長(zhǎng)出什么樣的腫瘤。比如，我的奶奶死于消化系統(tǒng)腫瘤，我的爺爺也是，我的父親是肺癌，說(shuō)明我的家族的腫瘤系統(tǒng)有問(wèn)題。我現(xiàn)在已經(jīng)過(guò)了五十歲，就得定期檢查，盯著這些事。你也是一樣，跟醫(yī)生討論，如果是原來(lái)就有的畸胎瘤沒(méi)被發(fā)現(xiàn)，那就對(duì)了，如果不是，那就得看看自己在哪方面系統(tǒng)容易得腫瘤，便于日后觀察和及時(shí)干預(yù)。

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：對(duì)，因?yàn)槟阍诜妹庖咭种苿┑臅r(shí)候，免疫系統(tǒng)的功能被抑制住了，你就會(huì)更容易感冒、發(fā)燒，長(zhǎng)腫瘤的概率也高于其他人。所以，這時(shí)候要問(wèn)一下，畸胎瘤和服用免疫抑制劑是否有關(guān)，如果沒(méi)關(guān)系就是獨(dú)立的事件，如果有關(guān)就是藥物引起的，我們要更加注意。

咨客：嗯，好的。

Z醫(yī)生：作為醫(yī)生，遇到與生命、健康有關(guān)的問(wèn)題都要確認(rèn)患者對(duì)這些信息是了解的，因?yàn)榇蟛糠只颊呤瞧胀ɡ习傩?，并非醫(yī)療從業(yè)人員。

咨客：嗯，嗯，是的。

Z醫(yī)生：回到你今天想討論的問(wèn)題上。首先，你肯定好奇為什么我會(huì)問(wèn)你家里有沒(méi)有人得腎炎、糖尿病、甲狀腺炎等疾病。因?yàn)槟阍诤苄〉臅r(shí)候就得了自身免疫疾病，器官移植是這個(gè)疾病的結(jié)果，自己的器官被攻擊了，所以要更換個(gè)新的。詢問(wèn)你的家族史就能知道你的病是從哪里來(lái)的，問(wèn)一下你的近親里是否有這些疾病，答案是沒(méi)有，那你的病可能是新生的，確實(shí)大部分這類患者都沒(méi)有家族史。第二，好消息是你明顯沒(méi)有原發(fā)性的精神障礙。一般一個(gè)女性在那么早的時(shí)候得了這類病，等于是長(zhǎng)期被慢性病折磨著。很多人在你這個(gè)年齡可能在討論穿衣、運(yùn)動(dòng)，可是你卻總得要去討論疾病，而且是這樣一個(gè)終生不會(huì)被治愈，終生需要服藥的疾病。

咨客：對(duì)，對(duì)，在這個(gè)問(wèn)題上，沒(méi)有人跟我有共同語(yǔ)言。

Z醫(yī)生：是的，這種情況下，正常人都會(huì)感到自卑，這是對(duì)慢性疾病的情緒反應(yīng)，并不是你有原發(fā)性的精神障礙，比如雙相障礙、精神分裂癥等，甚至也夠不上抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。假如你沒(méi)有這個(gè)身體上的慢性病，你的狀態(tài)肯定會(huì)比現(xiàn)在好的多，即便是在你有這個(gè)慢性病的情況下，還沒(méi)有看出你有多么大的變化。這說(shuō)明你是一個(gè)心智非常健全的人。不幸攤上這么個(gè)慢性病，明顯也不是一個(gè)好治療的疾病，但是你并沒(méi)有那些更嚴(yán)重的精神障礙。

咨客：好的，謝謝。

Z醫(yī)生：那么你有的這個(gè)病叫什么呢？叫做由于其他軀體疾病所致的人格改變，屬于人格障礙的一種，也是所有人格障礙里最輕的一種。由于這個(gè)慢性的軀體疾病不斷地折磨你，而你本身受過(guò)高等教育，在理智上認(rèn)為自己不該發(fā)脾氣，但是情緒上卻控制不住，出現(xiàn)了脫抑制和不穩(wěn)定兩種現(xiàn)象，使你成為了這個(gè)疾病中的混合型。這種情緒變化，還與用藥有關(guān)，免疫抑制劑經(jīng)常讓人的情緒產(chǎn)生變化。所以，我剛才問(wèn)到你與同事的關(guān)系，與老板的關(guān)系，與丈夫的關(guān)系，在這種人格改變的情況下，你和他們的關(guān)系還都控制在忍受的范圍內(nèi)，沒(méi)被開除，也沒(méi)離婚，這已經(jīng)很了不起。反過(guò)來(lái)說(shuō)明你原本是一個(gè)心理非常健康的人。上帝給了你好的家庭、好的性格，但給了你一個(gè)不幸的身軀，生病的人希望健康，貧窮的人希望富有，但有的時(shí)候這不是我們能選擇的，這世界上幾乎沒(méi)有完美的人生。

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：這種情況該怎么辦呢？第一，我們要感恩，你肯定覺得我這是在唱高調(diào)、裝高尚。在你內(nèi)心中肯定會(huì)覺得不公平，“為什么另外一個(gè)女孩是健康的？為什么另一個(gè)女人就可以生孩子？我為什么不能跟正常人一樣，這些都是最低的要求呀！”當(dāng)你這么想問(wèn)題的時(shí)候，人的情緒就會(huì)有這些變化。如果你換個(gè)角度看問(wèn)題，實(shí)際上你現(xiàn)在已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了很多健康的女人都無(wú)法實(shí)現(xiàn)的事情，有一個(gè)疼你的老公，有一對(duì)不離不棄的父母，出生在大城市，本身還接受了高等教育。在中國(guó)約十四億人口中，可能有十億人是健康的，但他們一生中未必能得到你現(xiàn)在已經(jīng)得到的一半。

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：我剛才講的這些就是認(rèn)知行為療法(CBT)。當(dāng)我們不能改變客觀事實(shí)的時(shí)候，嘗試改變看待問(wèn)題的角度。這個(gè)慢性病的事實(shí)改變不了，手術(shù)也做完了，咱們不能像別的女人一樣生小孩，將來(lái)有一天也許老公也會(huì)離我們而去，但是最壞的結(jié)果也不過(guò)如此，還能壞到哪里去。你剛才說(shuō)對(duì)父母愧疚，那從現(xiàn)在開始，可以帶他們?nèi)ヂ糜?，去孝順?biāo)麄儯叭绻业纳眢w沒(méi)問(wèn)題，也許做了女教授、女老板，可能還沒(méi)有像現(xiàn)在有這么多時(shí)間陪伴你們，現(xiàn)在這樣，我就有時(shí)間在你們身邊盡孝?！蹦氵@樣去想問(wèn)題，感恩有父母支持你，感恩生活在大城市，感恩在這種情況下，還有人這么愛我，陪伴我這么多年。現(xiàn)在的婚姻，七年之癢就結(jié)束的很多，咱們?cè)谟胁〉那闆r下還能堅(jiān)持這么多年，已經(jīng)是很不錯(cuò)的，再往下走一走，不就更好了嘛。十之八九的人生已經(jīng)是非常完美的人生，沒(méi)有十全十美的了。

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：所以，你在人生中得到的這些都是非常寶貴和難得的。從這個(gè)角度想問(wèn)題，心情就會(huì)好一些。這個(gè)已經(jīng)發(fā)生人格改變的你是被疾病折磨的，用了藥物以后的你，真正的你是感恩家人、感恩同事的。感恩還不是愧疚，你并不需要感到愧疚，因?yàn)榧胰耸钦娴脑敢鈳椭?，你的丈夫也是愿意娶你、愛你，你能做的就是感恩?/p>

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：這是首先從認(rèn)知上這么想問(wèn)題，下一步，情緒該如何控制呢？在你下周做完手術(shù)并恢復(fù)以后，還要把能夠調(diào)整情緒的事情做起來(lái)，比如運(yùn)動(dòng)和聽音樂(lè)。同時(shí)，保證正常和規(guī)律的作息，找的工作也不是整天要加班加點(diǎn)熬夜的，哪怕是周末的白天加點(diǎn)班，晚上不要加班，這樣對(duì)免疫系統(tǒng)是個(gè)保護(hù)。除了運(yùn)動(dòng)和音樂(lè)療法，如果情緒上還是很難控制，別忘了繼續(xù)找心理醫(yī)生，再繼續(xù)幫你討論情緒控制的事。我感到你的情緒變化和疾病的加重有關(guān)。而且你還有一個(gè)潛在的壓力，就是不知道該如何面對(duì)丈夫的父母，擔(dān)心不能生小孩怎么辦，和丈夫的關(guān)系未來(lái)怎么辦，對(duì)父母也有愧疚。今天咨詢后，先把這些情緒都處理完，坦誠(chéng)面對(duì)這些事。因?yàn)檫@些事本身都不是你的錯(cuò)，也不是你來(lái)選擇讓自己生病，當(dāng)時(shí)也沒(méi)有對(duì)丈夫隱瞞。當(dāng)然有一天很可能紙包不住火，他的父母知道了，抓緊這段時(shí)間把關(guān)系處好，以應(yīng)對(duì)將來(lái)的變化。當(dāng)有一天你感覺想告訴他們了，那也可以去討論，我并不在這方面限制你。通過(guò)今天跟你的討論，我們可以先從認(rèn)知上做調(diào)整，采用這些非藥物的干預(yù)手段，真有一天需要用精神活性藥物，那時(shí)候還可以使用藥物來(lái)改善情緒。

咨客：好的。

Z醫(yī)生：作為醫(yī)生，在你已經(jīng)用藥多年的情況下，我不會(huì)首先推薦你用藥，而是跟你討論認(rèn)知行為療法，和運(yùn)動(dòng)及音樂(lè)療法。這樣幫你分析，你覺得有道理嗎？

咨客：有道理，沒(méi)錯(cuò)。我目前聽你講完這些，我的心情確實(shí)比接電話之前要輕松一些，我也非常感激、感恩，今天在這里能遇到您。我自己本身是很亂的，但是今天您非常清晰地幫我理清了脈絡(luò)，還和我討論了具體的方法。像您說(shuō)的，第一步，先解決下周手術(shù)的問(wèn)題；然后在這個(gè)過(guò)程中，我可以去調(diào)整，一方面在認(rèn)知上能夠控制，另一方面我確實(shí)感覺到這個(gè)免疫抑制劑對(duì)我的身體和精神起到了一些作用。因?yàn)槲乙沧稍冞^(guò)一些病友，他們?cè)谇榫w上也有些急躁，而且您剛才提到這個(gè)腫瘤的問(wèn)題，我能感到您是一個(gè)非常好的醫(yī)生。雖然我以前感覺腎移植和精神問(wèn)題好像離得很遠(yuǎn)，但是您剛才分析的是非常專業(yè)的。我估計(jì)以后可能還會(huì)要找您咨詢，希望得到您的幫助。

Z醫(yī)生：沒(méi)問(wèn)題。

咨客：我覺得這可能需要一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程。

Z醫(yī)生：正確的。先去和醫(yī)生討論畸胎瘤與用藥是否有關(guān)，在認(rèn)識(shí)上調(diào)整自己，后續(xù)肯定還需要跟蹤治療，我們可以繼續(xù)跟你討論其他心理學(xué)的技術(shù)去控制情緒，有必要的時(shí)候還可以選用精神活性藥物。但是我們現(xiàn)在首先先不考慮用藥，而是用這些非藥物手段去干預(yù)。明顯看出你的抽象思維能力很強(qiáng)，我剛才說(shuō)的內(nèi)容，你總結(jié)的頭頭是道，這都是你的優(yōu)點(diǎn)，這種認(rèn)知行為療法會(huì)對(duì)你這類人特別有效。所以，先去解決這些急的問(wèn)題，我們后續(xù)再繼續(xù)幫助你，好吧？

咨客：好的，非常感謝您！

Z醫(yī)生：祝你下周手術(shù)順利，有需要再和我們聯(lián)系。

咨客：好的，非常謝謝您！

Z醫(yī)生：不客氣，再見！

1.3點(diǎn)評(píng)[1-3]

1.3.1評(píng)估與診斷

咨客從小患有腎炎，幾年前做了腎臟移植手術(shù)，在手術(shù)前一年，即軀體疾病加重的時(shí)候，出現(xiàn)了情緒急躁、愛發(fā)脾氣，對(duì)周圍人難以包容等變化，且引起了臨床意義的痛苦，對(duì)社交功能和職業(yè)方面也有一些影響，符合“由于其他軀體疾病所致的人格改變”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

咨客一年前發(fā)現(xiàn)畸胎瘤，這個(gè)腫瘤是否與服用免疫抑制劑有關(guān)，還需和主治醫(yī)生進(jìn)一步討論，以便日后正確和及時(shí)干預(yù)。

1.3.2鑒別診斷

雙相障礙、抑郁障礙：咨客的情緒變化與軀體疾病加重有關(guān)，并非是雙相障礙、抑郁障礙的表現(xiàn)。

其他人格障礙：其他原發(fā)性的人格障礙在個(gè)體18歲以前就會(huì)有跡可循，而咨客的人格改變是由于軀體疾病所致，并非是原發(fā)性人格障礙的表現(xiàn)。

1.3.3風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

咨客長(zhǎng)年受慢性病折磨，且這個(gè)疾病終生無(wú)法治愈，需要終生用藥，也不能生小孩，而咨客的公婆對(duì)此還不知情。以上因素表明咨客屬于風(fēng)險(xiǎn)較高的人群，咨詢中必須在這一方面加以干預(yù)。

1.4問(wèn)答

Q1：“由于其他軀體疾病所致的人格改變”這個(gè)診斷在臨床中較少見，請(qǐng)總結(jié)一下診斷的要點(diǎn)。還有在干預(yù)過(guò)程中主要采用了哪些技術(shù)？

A1：我再繼續(xù)總結(jié)幾點(diǎn)關(guān)鍵部分。第一，我詢問(wèn)患者是大致什么時(shí)候出現(xiàn)的這些變化，她講都是在疾病加重以后出現(xiàn)的。這明顯不是原發(fā)性的人格障礙，原發(fā)性的人格障礙的患者都是在18歲以前就有變化，18歲以后才能診斷。

關(guān)于干預(yù)技術(shù)，先保證患者不走極端是最重要的。剛才患者講到，父母對(duì)她那么好，老公對(duì)她那么好，她都感到內(nèi)疚。往往自殺的人是覺得“if I die, you will be better-of”(假如我死了，世界會(huì)變得更美好)，道理很簡(jiǎn)單，患者認(rèn)為“我就是你們的負(fù)擔(dān)”。咨詢的時(shí)候要鼓勵(lì)她利用跟父母在一起的時(shí)間，多陪伴他們，帶他們?nèi)ヂ糜?。所以，我告訴她要感恩，而不是內(nèi)疚，感恩的人是不會(huì)自殺的，而是會(huì)報(bào)答，“你對(duì)我這么好，我也要對(duì)你好”。還要用CBT里的重構(gòu)讓她理解面對(duì)無(wú)法改變事實(shí)的時(shí)候，改變對(duì)事情的認(rèn)知。

2　臨床治療學(xué)

采用生物、心理、社會(huì)的綜合干預(yù)手段。

生物：咨客可在手術(shù)后，采用體育運(yùn)動(dòng)和音樂(lè)療法，改善自己的情緒，考慮到咨客的身體狀況及人格改變的程度，暫時(shí)不考慮用藥。

心理：考慮到咨客的抽象思維能力較強(qiáng)，咨詢師運(yùn)用認(rèn)知行為療法，幫助其調(diào)整認(rèn)知。從沒(méi)有完美人生的角度引導(dǎo)咨客看到自己已經(jīng)擁有的資源，“接受不能改變的，改變能改變的”；將對(duì)父母、丈夫等的內(nèi)疚的情緒轉(zhuǎn)化為感恩的心態(tài)；咨客作為女性，不能生小孩，確實(shí)是人生一大遺憾，咨詢師通過(guò)目前養(yǎng)育子女的困難和挑戰(zhàn)，以及投資回報(bào)率的角度對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行重構(gòu)，幫助咨客減輕了這一心理壓力。以上幾點(diǎn)不光是從認(rèn)知上調(diào)整，進(jìn)而改善咨客目前的不穩(wěn)定情緒，同時(shí)也是為了防止咨客出現(xiàn)極端想法和行為。

社會(huì)：咨客的家庭情況、教育程度等社會(huì)資源良好。咨詢中提醒咨客工作時(shí)要保證正常和規(guī)律的作息，因?yàn)樽煽突加忻庖呦到y(tǒng)疾病，不適宜加班熬夜。

[1]美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì). 精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)[M]. 5版. 張道龍, 劉春宇, 張小梅, 等譯. 北京：北京大學(xué)出版社, 2015：671-673.

[2]First MB. DSM-5 Handbook of Differential Diagnosis[M]. American Psychiatric Publishing, 2014：276-287.

[3]American Psychiatric Association. Understanding Mental Disorders：Your Guide to DSM-5[M]. American Psychiatric Publishing, 2015：262-276.

(本文編輯：唐雪莉)

The interview and treatment of personality change due to another medical condition

ZHANG Dao-long1,2，ZHANG Xiao-mei2

(1.DepartmentofPsychiatry,UniversityofIllinoisatChicago,ChicagoIL60612;2.ChineseAmericanAssociationforPsychologyandCulture,ChicagoIL60608)

Married woman in her late twenties is a college graduate employed as a teacher. A few years earlier, patient received an organ transplant after which her personality underwent a profound change. Prior to the surgery, she had an even-tempered and normal personality. Afterwards, she became argumentative, jealous, deeply unhappy, lacking in confidence, and prone to nightmares. Her husband supports her recovery and is reconciled to the fact that they cannot have children. Patient's in-laws are unaware of her precise illness or that by taking immunosuppressants to prevent organ rejection, pregnancy is not an option. She and her husband feel guilty deceiving them, and she especially feels hopeless when thinking about them. In addition to her personality change, she is frequently fatigued and was recently diagnosed with a tumor. Patient's diagnosis is personality change due to another medical condition. She is uninterested in psychotropic medication treatment, however, psychotherapy and cognitive behavioral therapy to refocus her thoughts to the positive aspects of her life and how to cope with the unchangeable is recommended. Patient is further advised to avoid a physically or intellectually demanding job so as not to stress her immune system.

Personality Change Due to Another Medical Condition; Differential diagnosis; Treatment suggestion

R395.5

Adoi:10.11886/j.issn.1007-3256.2016.02.003

2016-03-31)