王玉 朱赤 祁玉貴 許步偉 高峰 趙海越 王利 孫煥健

老年患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折的手術(shù)治療

王玉 朱赤 祁玉貴 許步偉 高峰 趙海越 王利 孫煥健

隨著膝關(guān)節(jié)假體設(shè)計的不斷改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的日趨成熟,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)得以廣泛開展,緩解了膝關(guān)節(jié)疾病患者的痛苦。但TKA后的相關(guān)并發(fā)癥也并不少見。TKA后假體周圍骨折即是其中一種嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。我院自2009年9月至2015年1月對13例TKA后假體周圍骨折的老年患者進(jìn)行了手術(shù)治療,取得了良好療效,報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2009年9月至2015年1月于我院行TKA術(shù)后發(fā)生股骨髁上骨折的患者13例,其中男11例,女2例;年齡65～79歲,平均(73.6±5.1)歲。所有患者均為新鮮閉合性骨折。骨折病因:自行摔傷8例,電動車事故3例,機(jī)動車事故2例。骨折發(fā)生至手術(shù)時間為4～12 d,平均(6.3±3.3) d。所有患者均使用微創(chuàng)固定系統(tǒng)(LISS)鎖定鋼板內(nèi)固定。手術(shù)后常規(guī)使用抗生素3 d,并行常規(guī)抗凝治療2周。所有患者均獲得滿意隨訪,隨訪時間為12～70月,平均(39±14)月。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)中取患肢大腿中下段外側(cè)切口,于股骨外側(cè)肌間隙暴露股骨骨折斷端。術(shù)中均證實股骨遠(yuǎn)端假體無松動跡象,無明顯骨質(zhì)缺損,但存在明顯骨質(zhì)疏松。清除骨折斷端血腫及嵌插軟組織,牽引患肢,使骨折復(fù)位,注意保護(hù)骨折端骨膜,盡量減少破壞周圍軟組織血供。取鎖定鋼板置于骨折端外側(cè),鎖定螺釘固定骨折近、遠(yuǎn)端。因患者膝關(guān)節(jié)假體周圍即骨折遠(yuǎn)端骨質(zhì)疏松,取自體髂骨植于骨折斷端?；顒酉リP(guān)節(jié),證實骨折端固定牢固可靠。沖洗、止血、置管引流,逐層縫合。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素抗感染治療及低分子肝素抗凝。術(shù)后第2天指導(dǎo)患者膝關(guān)節(jié)被動屈伸功能鍛煉,鼓勵患者在避免患肢負(fù)重的情況下拄雙拐下地活動。根據(jù)骨折愈合情況逐漸過渡到完全負(fù)重。

所有患者分別于手術(shù)后1、3、6、12月復(fù)查,每次復(fù)查時均拍膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片以了解骨折愈合情況。術(shù)后12月復(fù)查時填寫HSS評分問卷對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行功能評估。

2 結(jié)果

手術(shù)時間為1.5～2.5 h,平均(2.1±0.3) h。術(shù)中失血量為600～880 ml,平均(760±82) ml,術(shù)中均輸血。術(shù)后第2天拔除引流管,第3天即開始康復(fù)功能鍛煉。術(shù)后患者切口均無感染,切口Ⅰ期愈合,攝片復(fù)查示骨折復(fù)位固定佳,內(nèi)固定牢固。術(shù)后2周出院,出院時膝關(guān)節(jié)活動度:屈0°～100°。所有患者均獲得隨訪,平均隨訪時間(39±14)月。所有患者在末次隨訪時均未出現(xiàn)感染、神經(jīng)損傷、骨折不愈合以及假體松動。HHS膝關(guān)節(jié)術(shù)后評分:優(yōu)11例,良2例。所有患者在末次隨訪時患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動好,膝關(guān)節(jié)屈曲活動度平均為105.6°。

3 討論

隨著TKA在我國的廣泛開展,TKA術(shù)后假體周圍骨折發(fā)生率在臨床上也逐漸增加[1-2]。Denis等[3]將TKA術(shù)后股骨髁上骨折定義為膝關(guān)節(jié)線近端15 cm以內(nèi)的骨折,其發(fā)生率為0.3%～2.5%。TKA術(shù)后假體周圍骨折的危險因素來自于患者自身以及假體的使用。患者的自身因素包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、長期使用腎上腺皮質(zhì)激素、吸煙、骨質(zhì)疏松癥、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病、股骨切跡等。假體因素則包括局部應(yīng)力增加、骨質(zhì)溶解和假體發(fā)生松動[4]。本研究中有8例患者因自行摔傷引起輕度外傷導(dǎo)致假體周圍骨折,攝片檢查均可見明顯的骨質(zhì)疏松,其假體周圍骨折可能與患者自身的骨量丟失、假體周圍應(yīng)力集中等有關(guān)。

股骨假體周圍骨折治療原則是在恢復(fù)下肢力線的前提下,保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動度。一般來講,骨折愈合、關(guān)節(jié)無疼痛、膝關(guān)節(jié)活動度>90°即可認(rèn)為治療效果良好。股骨髁上骨折治療方式的選擇應(yīng)該考慮膝關(guān)節(jié)假體的穩(wěn)定狀態(tài)、骨折的類型、骨質(zhì)疏松的程度、是否在股骨附近存在其他假體以及綜合考慮患者的體質(zhì)、精神狀況、基礎(chǔ)疾病等。

保守治療主要指下肢骨牽引、石膏或支具固定,其優(yōu)勢在于無創(chuàng)、避免了手術(shù)風(fēng)險。不足之處在于適應(yīng)證范圍非常狹窄,僅限于假體無松動、骨折無移位的Ⅰ型骨折,或合并明顯手術(shù)禁忌證的患者。此外,保守治療難以達(dá)到和維持骨折良好對位,長期臥床及制動可能還會導(dǎo)致靜脈血栓形成、肺部感染、尿路感染、褥瘡、肌肉萎縮和延遲愈合等。因此,對于不穩(wěn)定、有移位的骨折,或股骨假體有松動的骨折,應(yīng)該早期采用手術(shù)治療,以求提高膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動幅度,避免不連接和畸形愈合。

TKA后股骨髁上骨折的內(nèi)固定可選擇髁鋼板、髓內(nèi)釘、鎖定加壓鋼板(LCP)、LISS等。對于粉碎不嚴(yán)重、骨折塊相對較大的骨折類型,可以選擇髁鋼板,在粉碎性骨折以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者中,于骨折遠(yuǎn)端植骨以增強(qiáng)固定強(qiáng)度,效果也較滿意。髓內(nèi)釘應(yīng)用于TKA術(shù)后股骨髁上假體周圍骨折具有微創(chuàng)優(yōu)勢,對骨折部位的軟組織及血供破壞相對較小,可獲得較好的軸向、成角及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性等優(yōu)勢[5]。

鎖定鋼板治療股骨髁上骨折可提供多點穩(wěn)定固定等優(yōu)點,對于伴有骨質(zhì)疏松患者具有較好療效[6-7]。LISS鋼板具有手術(shù)創(chuàng)傷小、不需廣泛剝離骨膜、可進(jìn)行單皮質(zhì)固定,對小的骨折塊內(nèi)固定可靠等優(yōu)點，并且術(shù)前可設(shè)計螺釘?shù)墓潭ǚ较驈亩苊馀c髓內(nèi)假體發(fā)生沖突。我科對13例TKA術(shù)后股骨髁上骨折均行LISS鋼板固定,術(shù)后恢復(fù)滿意,骨折均愈合,膝關(guān)節(jié)活動度滿意。

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224000江蘇省鹽城市，鹽城市第三人民醫(yī)院骨科

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.12.028

2016-08-22)