仇小敏 田建立

老年糖尿病患者感染的現(xiàn)狀及防治

仇小敏 田建立

糖尿病是目前威脅全球人類健康的重要的慢性非傳染性疾病之一,并且在未來50年內(nèi)仍將是一個比較嚴重的公共衛(wèi)生問題。隨著我國人口老齡化進程的逐漸加速、人們生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整以及生活方式的改變,老年糖尿病的患病率亦在逐年增加[1]。研究顯示,2013年全球約有3.82億成年人患有糖尿病,其中中國糖尿病患者的數(shù)量高達1.1億,居全球糖尿病患者人數(shù)之首,預計到2040年,中國的糖尿病患者將增至1.5億人,在調(diào)整其他因素后,已診斷的糖尿病患者中約2/5為老年人,并且年齡每增加10歲,糖尿病的患病率提高68%,70歲以后呈平穩(wěn)趨勢。

由于老年人的機體儲備能力較差,免疫功能減退,極易并發(fā)各種細菌、真菌、病毒以及非典型致病菌引起的感染,嚴重威脅著老年人的生命[2-3]。老年糖尿病合并感染患者因其病情重、易復發(fā)、致殘率和病死率高而越來越受到關注,已有數(shù)據(jù)顯示，老年糖尿病患者合并感染已成為繼腫瘤、心血管病之后第三大嚴重威脅人類健康的疾病,也是導致糖尿病患者死亡的第二大原因。因此,對老年糖尿病患者合并感染的研究已成為目前老年醫(yī)學領域關注的熱點話題之一。

1 老年糖尿病患者并發(fā)感染的發(fā)病機制

老年人合并糖尿病時更易并發(fā)感染,其機制主要有以下3點: (1)糖尿病患者體內(nèi)的高血糖狀態(tài)可使血液內(nèi)糖化血紅蛋白(HbA1c)水平升高,增加了血漿滲透壓和血液黏稠度,導致淋巴細胞的分裂受阻,粒細胞的功能受到抑制,使機體對病原體的抵抗能力降低[4],長期高血糖水平亦為細菌、真菌、病毒等病原微生物的生長繁殖提供了良好的培養(yǎng)基;(2)機體免疫細胞上存在胰島素受體,老年糖尿病患者因體內(nèi)胰島素缺乏,致使免疫細胞功能減低;(3)老年糖尿病患者易發(fā)生大、中和微血管病變,使得血管結(jié)構(gòu)和功能異常,局部組織和器官血流減少,有利于病原菌的定植。此外,老年糖尿病患者還易發(fā)生神經(jīng)病變,表現(xiàn)為遠端肢體感覺異?；驕p退,不易及時發(fā)現(xiàn)感染病灶而導致病原菌入侵及擴散。

2 老年糖尿病患者并發(fā)感染的特點

老年糖尿病患者常合并多種慢性并發(fā)癥,臨床癥狀不典型,在診斷過程中容易誤診或漏診[5-7];在合并感染時具有病情重、致殘率及病死率高等特點。與年輕的糖尿病患者相比,老年糖尿病患者大多具有病程長、血糖控制欠佳、感染率較高等特點[5]。

3 老年糖尿病患者并發(fā)感染的部位

老年糖尿病患者發(fā)生感染多以呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚軟組織等部位為主,病情嚴重時可出現(xiàn)神志改變,心、肺功能損傷等并發(fā)癥。

3.1 老年糖尿病患者合并肺部感染 老年糖尿病患者,即使合并輕微的肺部感染,也極有可能誘發(fā)呼吸衰竭,發(fā)生序貫性多臟器損害(以呼吸和循環(huán)系統(tǒng)器官為主),死亡率較高,故及早發(fā)現(xiàn)、積極治療至關重要。老年糖尿病患者容易合并肺部感染,原因主要有以下幾點:(1)老年患者的呼吸系統(tǒng)功能隨著年齡的增長而逐漸減退,使得細菌、真菌、病毒等病原體在肺部寄生,而老年患者黏液纖毛功能降低,對異物的清除能力減退,肺組織的順應性下降,較易受到病原體的侵入,增加肺部感染的概率[8];(2)老年糖尿病患者因血糖控制欠佳,長期處于高血糖狀態(tài),而較高的血液黏稠度可使肺泡毛細血管基底膜發(fā)生適應性改變,導致肺泡彌散功能障礙,肺泡表面活性物質(zhì)減少,易引起肺部感染;(3)老年糖尿病患者亦常常合并多種慢性疾病且營養(yǎng)不良,導致自身免疫力功能低下,易發(fā)生肺部感染;(4)老年糖尿病患者因自我管理能力差,易出現(xiàn)餐后高血糖及空腹和餐前低血糖,當合并酮癥昏迷時,可有誤吸、嗆咳的發(fā)生,致使肺部感染的發(fā)生。

老年糖尿病患者肺部感染的常見致病菌為大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷白菌等,這些細菌大多為多重耐藥菌,引起感染時常表現(xiàn)為起病急、病情重、感染不易控制,易并發(fā)心腎功能損害、感染性休克等。老年糖尿病患者發(fā)生細菌感染的同時,亦可合并肺結(jié)核,臨床表現(xiàn)常不典型,不易被發(fā)現(xiàn),因而對于高齡、疑似結(jié)核的病人,應積極進行痰結(jié)核桿菌和結(jié)核菌素試驗的檢查,以免漏診而延誤病情。隨著老年糖尿病患者反復出現(xiàn)肺部感染以及感染的遷延不愈,廣譜抗生素的長期反復應用,肺部真菌感染的概率亦逐漸增加,常見致病真菌為白色假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌等[9]。對于老年糖尿病患者而言,真菌感染嚴重影響其病情進展及轉(zhuǎn)歸,若不及時發(fā)現(xiàn),病死率將提高數(shù)倍,需提高警惕。

3.2 老年糖尿病患者合并泌尿系統(tǒng)感染 老年糖尿病患者并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染時,其臨床表現(xiàn)常不典型,感染不易控制,病死率較高。老年糖尿病患者易發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染,與老年患者泌尿系統(tǒng)上皮細胞萎縮,且分泌型IgA量明顯減少,導致泌尿道的防御能力顯著降低有關[10]。有研究報道顯示，糖尿病患者的泌尿道黏膜上皮細胞內(nèi)糖原含量明顯增加,泌尿系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境pH顯著降低,使得各種條件致病菌繁殖,導致泌尿道感染的發(fā)生[11]。此外,老年男性因前列腺增生、腫大,殘余尿量增多,膀胱擴張,慢性尿潴留;老年女性因自身生理結(jié)構(gòu)及功能退化等因素,使得老年糖尿病患者更易發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。發(fā)生感染的致病菌多為革蘭陰性桿菌,包括大腸埃希菌、克雷白桿菌、變形桿菌等;以及部分革蘭陽性球菌,包括金黃色葡萄球菌、草綠色鏈球菌、腸球菌等。近年來隨著廣譜抗生素的廣泛應用,真菌的檢出率亦逐年增高。

3.3 老年糖尿病患者合并皮膚黏膜軟組織感染 老年糖尿病患者皮膚感染的出現(xiàn),直接反映了老年患者自身免疫功能下降的嚴重程度,對老年患者的身心健康造成嚴重損害,應予以積極診治。老年人隨著年齡的增長,皮脂腺的功能逐漸衰退,皮脂分泌減少,皮膚萎縮、干燥,對外界刺激的反應減弱,對病原微生物的防御能力降低,易發(fā)生皮膚感染;當老年人合并糖尿病時,機體免疫力低下、皮膚表面的防御屏障被打破，更易發(fā)生皮膚感染,而發(fā)生皮膚感染時病情亦可造成患者的免疫力進一步下降,如此惡性循環(huán)使得老年糖尿病患者合并皮膚黏膜軟組織感染時病情較難控制。研究表明,病情控制不太理想的糖尿病人群并發(fā)真菌感染的概率高達40%,且這一現(xiàn)象在老年糖尿病患者中更為突出,增加了臨床治療的難度,治愈后病情易反復。真菌感染包括皮膚癬菌病和皮膚黏膜念珠菌病。老年糖尿病患者發(fā)生的皮膚細菌感染,多為化膿性感染，包括毛囊炎、癤、癰、汗腺炎等,偶見丹毒,病原菌多為金黃色葡萄球菌。此類疾病雖然較為常見,但是一旦沒有給予及時有效的治療，將會導致老年糖尿病患者的臨床治療效果受到嚴重影響,甚至誘發(fā)不良預后,致死率較高。老年糖尿病患者病毒感染多為帶狀皰疹病毒所致,臨床上也比較常見,因皰疹面積較大,周圍紅腫擴散程度高,使得治療比較繁瑣。糖尿病足也比較常見,因糖尿病外周血管、神經(jīng)變性壞死,引起足及下肢組織出現(xiàn)破壞,老年糖尿病足亦與病毒感染有直接關系[12],致殘率高,嚴重影響老年患者的生活質(zhì)量。

3.4 其他系統(tǒng)感染 老年糖尿病患者還可合并消化道感染,多是由于老年患者應用廣譜抗生素較為頻繁、飲食紊亂,致使腸黏膜受損,腸道功能紊亂所致。老年患者牙齒松動、脫落,亦可導致口腔、耳、鼻、喉等部位發(fā)生感染,如牙齦炎、牙周炎、鼻炎、鼻竇炎等；還可合并外科疾病,如膽囊炎、闌尾炎,以及術(shù)后感染、導管相關性血流感染等。

4 老年糖尿病患者合并感染的治療

對于老年糖尿病患者合并感染應做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,積極控制感染病灶,降低致殘率及死亡率。控制老年糖尿病患者合并的感染,需根據(jù)患者的病情、感染的部位和嚴重程度、以及致病菌的種類,結(jié)合其自身基礎疾病,綜合評估,制定安全、合理的治療方案。

4.1 積極控制血糖 許多研究表明,老年糖尿病患者合并感染時的空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)以及HbA1c水平均高于未合并感染的患者。血糖控制在理想水平是控制老年糖尿病患者感染的關鍵,因為合并感染時機體處于應激狀態(tài),血中糖皮質(zhì)激素、生長激素、胰高血糖素等高血糖因子水平增加,使血糖升高,感染較難控制。2016年美國糖尿病學會(ADA)標準強調(diào)以患者為中心,在醫(yī)療、功能、心理和社會的整體框架下綜合評估老年患者的血糖管理目標和手段[13]。對于身體狀況良好的老年糖尿病患者應制定同年輕患者相同的治療目標;對于部分老年糖尿病患者可適當放寬血糖控制目標,制定個體化標準。對于感染較重的老年糖尿病患者,當血糖持續(xù)>10.0 mmol/L時,應及時啟動初始胰島素治療方案,并將血糖控制在7.8～10.0 mmol/L;同時注意預防低血糖的發(fā)生。

4.2 選擇合適的抗生素 老年糖尿病患者合并感染時,多為重癥感染,一旦確診,應盡早明確致病菌,在有針對性地制定個體化治療方案的基礎上,選擇最佳的抗生素治療,并進行早期、足量、聯(lián)合、足療程抗感染治療。

4.2.1 老年糖尿病患者合并肺部感染:在血糖控制良好的基礎上,應積極使用抗生素控制感染,并預防因肺部感染造成的氣道炎癥、水腫、分泌物增加等導致的肺部通氣功能障礙，輔以吸氧、化痰、緩解氣道痙攣、改善肺通氣功能等治療。

4.2.2 老年糖尿病患者合并泌尿系感染:在血糖控制良好的基礎上,積極作中段尿培養(yǎng)及藥敏試驗,依據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素,抗生素治療以足量、足療程、聯(lián)合用藥為原則,盡快控制病情,縮短病程,避免感染誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒,減少耐藥菌的產(chǎn)生。同時積極尋找及解決引起泌尿系感染的復雜因素,如解除梗阻、對于留置尿管的患者予以定期膀胱沖洗等;老年糖尿病患者合并泌尿系感染的抗菌療程需適當延長,連續(xù)2次復查尿培養(yǎng)陰性后再考慮停藥;停藥1周后仍需復查尿常規(guī)[14]。

4.2.3 老年糖尿病患者合并皮膚黏膜感染:多為細菌引起的感染,常首選青霉素及頭孢類藥物治療,對青霉素過敏的患者可換用阿奇霉素或紅霉素治療。在抗生素治療的同時,應注意加強皮膚局部的護理,保持皮膚的清潔、干燥,避免皮膚黏膜的破損。

4.3 營養(yǎng)支持 營養(yǎng)不良是老年糖尿病患者常見而又容易忽視的問題,主要表現(xiàn)為營養(yǎng)不足,即蛋白質(zhì)缺乏。當老年糖尿病患者合并感染時,可進一步加重營養(yǎng)不良的發(fā)生,同時營養(yǎng)不良亦是誘發(fā)和加重感染的危險因素,導致免疫功能失調(diào),感染不易控制,甚至遷延不愈。因此,對于老年糖尿病合并感染的患者,在積極控制血糖、控制感染的同時,還應注意加強營養(yǎng)支持。老年糖尿病患者因影響因素較多且個體差異較大,故飲食管理要強調(diào)個體化[15],針對特定老年人群制定合理的飲食方案,優(yōu)化能量攝入和飲食結(jié)構(gòu),同時兼顧食物的來源和營養(yǎng)素質(zhì)量。腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)因具有經(jīng)濟、安全、方便等優(yōu)點[16],是進食欠佳的老年糖尿病患者首選的營養(yǎng)制劑。腸內(nèi)營養(yǎng)能口服則口服,不能口服則留置胃管鼻飼。對于老年糖尿病患者營養(yǎng)的推薦還應充分考慮其飲食嗜好、教育背景、經(jīng)濟狀況等因素[17],制定簡單、安全、個體化的營養(yǎng)方案。

4.4 積極控制各種并發(fā)癥 老年糖尿病患者除定期監(jiān)測血糖外,還應注意監(jiān)測血脂、尿蛋白、眼底檢查等,這些檢查是早期發(fā)現(xiàn)心腦血管疾病、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等發(fā)生率極高的并發(fā)癥的重要因素[18]。老年糖尿病患者往往伴有臟器功能不同程度的下降,易并發(fā)序貫性臟器功能衰竭。應積極控制感染,注意水、電解質(zhì)酸堿平衡,保護重要臟器功能。

4.5 健康教育 應教育老年糖尿病患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣及生活方式,堅持飲食控制,不吸煙、不飲酒,規(guī)律應用降糖藥物并定期門診隨診;引導患者自我管理和預防保健,避免或延遲并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。同時加強對老年糖尿病患者家屬的教育,給老年糖尿病患者以支持和幫助,并且予以監(jiān)督等。

5 老年綜合評估(CGA)在治療中的作用

老年糖尿病患者發(fā)生感染的同時亦可合并多種老年綜合征，嚴重影響著老年人的身心健康。CGA作為一種多維度、全方位檢測評估老年人健康水平的工具，通過全面的醫(yī)療評估、軀體功能評估、認知和心理功能評估，以及社會/環(huán)境因素評估4個方面，為患者制定最合理的個性化方案，打破了僅根據(jù)疾病評估的傳統(tǒng)模式的局限性，強調(diào)老年人機體、活動能力和生活質(zhì)量[19]。在我國推廣現(xiàn)代老年醫(yī)學理念，開展CGA是必然趨勢。制定適合我國國情的評估量表，充分發(fā)揮CGA的臨床效用，是我國老年醫(yī)學的發(fā)展方向。

綜上所述,老年糖尿病患者易合并感染,感染部位多以呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚軟組織等為主。常見病原體有細菌、真菌、病毒等?？紤]到老年人缺乏良好的生活方式及自我管理能力,改善老年患者的治療環(huán)境需要家庭、社會以及醫(yī)療機構(gòu)的全力支持,以便對合并感染的老年糖尿病患者進行全面、個體化評估,從而做出合理的治療決策。

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2016-09-25)