黃 嬌(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南昌 330006)

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輸尿管結(jié)石術(shù)后感染性休克的護(hù)理干預(yù)

黃 嬌
(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南昌 330006)

目的 探討輸尿管結(jié)石術(shù)后感染性休克的護(hù)理方法。方法對(duì)15例行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)感染性休克的患者加強(qiáng)病情的觀察，及時(shí)液體擴(kuò)容、應(yīng)用血管活性藥物，加強(qiáng)引流管觀察及護(hù)理，重視基礎(chǔ)護(hù)理的實(shí)施及心理指導(dǎo)。結(jié)果15例患者經(jīng)精心細(xì)致的護(hù)理，感染控制，無(wú)發(fā)熱癥狀，均未出現(xiàn)器官功能衰竭癥狀，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，其中4例患者待感染控制后再擇期手術(shù)治療殘余結(jié)石。結(jié)論對(duì)輸尿管結(jié)石術(shù)后感染性休克的患者，密切觀察、早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)護(hù)理干預(yù)能有效控制感染性休克的惡性發(fā)展，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

輸尿管結(jié)石； 感染性休克； 護(hù)理干預(yù)

目前腔內(nèi)碎石術(shù)(包擴(kuò)輸尿管硬鏡氣壓彈道碎石，超聲碎石及輸尿管軟鏡激光碎石等)，已成為輸尿管結(jié)石的最主要治療手段之一。與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，輸尿管鏡手術(shù)具有無(wú)切口，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但在實(shí)際操作中，有些嚴(yán)重并發(fā)癥卻時(shí)有發(fā)生。感染性休克是輸尿管鏡手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其是發(fā)病率、死亡率較高的一種循環(huán)障礙綜合征，對(duì)患者的生命構(gòu)成極大的威脅[1]。2015—2015年，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科收治238例輸尿管結(jié)石，術(shù)后出現(xiàn)感染性休克15例，經(jīng)積極治療護(hù)理，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組15例患者，年齡27～52歲，男12例，女3例，均為單側(cè)輸尿管結(jié)石，結(jié)石大小為0.3 cm×0.6 cm～1.0 cm×1.5 cm，均有不同程度的腎積水。入院時(shí)3例患者有低熱，體溫為37.8～38.0 ℃，心率78～100 次·min-1，血壓90/60～120/80 mmHg。血常規(guī)檢查顯示W(wǎng)BC 9.5×109～18.5×109L-1，尿常規(guī)顯示W(wǎng)BC(+)—(),尿培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，其余患者生命體征，血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)均正常。完善術(shù)前準(zhǔn)備，抗感染待體溫正常后行經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)。4例術(shù)中可見(jiàn)尿液混濁。11例手術(shù)過(guò)程順利，完全擊碎輸尿管結(jié)石后放置雙J管，4例手術(shù)未完全擊碎結(jié)石，術(shù)中放置雙J導(dǎo)管引流后，待感染控制再行Ⅱ期碎石治療。15例患者術(shù)后2～10 h均出現(xiàn)神情緊張、皮膚濕冷，寒顫、高熱38.9～39.6 ℃，心率98～120次·min-1，血壓60/48～90/60 mmHg，血氧飽和度88%～92%，診斷為感染性休克。

1.2 治療方法

充分?jǐn)U容，充分補(bǔ)充有效循環(huán)血量，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液速度，必要時(shí)增加靜脈通道。升壓，在充分?jǐn)U容的前提下，給予多巴胺微量泵入，泵入量由低到高，并根據(jù)患者血壓情況調(diào)整泵入量。抗感染治療，立即行血需氧及厭氧細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)。藥敏試驗(yàn)結(jié)果未出之前，選用強(qiáng)力的廣譜抗菌藥物，如亞胺培南西司他丁鈉。定期復(fù)查血常規(guī)，若患者血象仍高，可聯(lián)用抗生素，如替考拉寧。必要時(shí)注射地塞米松，緩解患者全身炎癥反應(yīng)。

2 護(hù)理

感染性休克病情危重、進(jìn)展快，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，若不立即搶救將危及生命，須緊急給予抗休克治療，做好相應(yīng)護(hù)理。

2.1 病情觀察

密切觀察病情每15～30 min測(cè)量血壓、心率、呼吸及末梢氧飽和度(SpO2)，如發(fā)現(xiàn)以下表現(xiàn)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，為醫(yī)生提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)分析：1)體溫驟升或驟降，突然高熱、寒戰(zhàn)或體溫達(dá)38 ℃ 以上或低于36 ℃；2)意識(shí)的改變?nèi)绫砬榈┰瓴话?、嗜睡等?)皮膚的改變和皮膚潮紅或濕冷，發(fā)苷；4)血壓<80/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或原有高血壓者血壓下降20% 或下降20 mmHg，脈壓<30 mmHg，心率快；5)少尿。高熱患者每4 h測(cè)體溫，觀察皮膚黏膜色澤及末梢血供變化直至體溫恢復(fù)正常。若患者出現(xiàn)呼吸加速、心率加快、SpO2<90%給予面罩吸氧。

2.2 液體復(fù)蘇

建立2條及2條以上的靜脈通路，應(yīng)盡快積極液體復(fù)蘇，快速補(bǔ)液以保證足夠的組織灌注，按外科補(bǔ)液原則合理安排輸液順序及晶膠體液比例，期間注意有無(wú)咳嗽、胸悶、氣促等癥狀，防止急性肺水腫。必要時(shí)給予中心靜脈監(jiān)測(cè)，根據(jù)臨床中心靜脈壓監(jiān)測(cè)值指導(dǎo)輸液的速度和計(jì)量，使患者中心靜脈壓維持在8～12 cmH2O[2]。

2.3 用藥的觀察

選用獨(dú)立靜脈給藥，使用微量泵應(yīng)用血管活性藥物，保證藥物的精確輸入，觀察記錄高危藥物應(yīng)用的量及效果；根據(jù)血壓、心率調(diào)整給藥速度，避免血壓驟升驟降，逐步減少藥量至停藥。同時(shí)輸液過(guò)程中嚴(yán)密觀察輸液側(cè)肢體，觀察輸液的通暢性，避免藥物外滲造成靜脈炎而使局部組織壞死。

2.4 導(dǎo)尿管的護(hù)理

保持導(dǎo)尿管引流通暢，勿使導(dǎo)管扭曲、受壓、堵塞。若引流不暢，避免殘余結(jié)石或血膿塊堵塞而引起脹痛?？山o予生理鹽水膀胱沖洗，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。觀察并記錄引流管顏色、尿量，有助于了解抗休克治療效果[3]。

2.5 雙J導(dǎo)管的護(hù)理

告知患者早期易引起患側(cè)腰部不適感，主要是插管引起輸尿管黏膜充血、水腫及放置雙J 管后輸尿管反流，指導(dǎo)臥床休息，取健側(cè)位或半臥位，有利于尿液引流；輸尿管內(nèi)置雙J管具有引流及支撐作用，指導(dǎo)患者避免過(guò)度上舉、下蹲及跳躍活動(dòng)導(dǎo)致管道移位。勿憋尿，避免排便用力、咳嗽以免腹壓增加導(dǎo)致尿液逆流引起腰部酸脹和尿路刺激癥狀的發(fā)生。告知患者4周后返院拔管。

2.6 實(shí)驗(yàn)室檢查

常規(guī)監(jiān)測(cè)化驗(yàn)血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)、血培養(yǎng)，根據(jù)藥敏培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用抗生素，必要時(shí)早期、聯(lián)合、足量用藥。并注意觀察用藥后真菌感染的發(fā)生率。

2.7 基礎(chǔ)護(hù)理

協(xié)助患者舒適體位，必要時(shí)給患者安置休克體位，即頭部和軀干抬高10°～20°，下肢抬高20°～30°，以利于增加回心血量，改善腦血流量，利于呼吸，減輕組織缺氧。感染性休克患者在早期不易下床活動(dòng)，協(xié)助患者生活不能自理。高熱患者采取物理降溫或遵醫(yī)囑采取藥物降溫，及時(shí)更換污染及潮濕衣服[4],嚴(yán)密觀察病情變化。警惕高熱后免疫力降低引起的口腔潰瘍，每天口腔護(hù)理2次，必要時(shí)給予漱口液。

2.8 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理

患者接受治療過(guò)程中，使用營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理可以改善患者體內(nèi)能量危機(jī)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于不能進(jìn)食的患者，護(hù)理人員應(yīng)該對(duì)其采用胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，保證患者所需的能量。一旦糾正休克，病情穩(wěn)定后能量補(bǔ)充需增加，患者應(yīng)多飲水，每日飲水量保持在2000～3000 mL，以達(dá)到內(nèi)沖洗作用；可進(jìn)食清淡，富含高熱量、高蛋白、高維生素食物，充分補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)支持。

2.9 心理護(hù)理

及時(shí)給予患者及家屬心理疏導(dǎo)，講解與疾病有關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，增強(qiáng)其治療的信心及安全感，取得患者及家屬的積極配合。

3 結(jié)果

15例患者的感染性休克癥狀于3 d內(nèi)緩解，未再次發(fā)生寒顫高熱癥狀，體溫降至37.8～38.5 ℃；4例放置雙J管的患者感染控制后擇期2次手術(shù)治療成功，未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥。

4 討論

輸尿管鏡手術(shù)因其具有無(wú)切口，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，因此術(shù)后觀察容易忽視，而術(shù)前感染未完全控制，術(shù)中碎石壓力高導(dǎo)致的感染性休克臨床治療困難，病死率達(dá)25%～60%[5]。因此護(hù)士必須掌握感染性休克的特點(diǎn)與規(guī)律，重視對(duì)輸尿管鏡手術(shù)后的護(hù)理觀察，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)提供積極合理的護(hù)理干預(yù)能有效地控制感染性休克的惡性發(fā)展[6]。護(hù)理人員應(yīng)積極做好抗休克治療護(hù)理，重視液體復(fù)蘇護(hù)理及用藥觀察，同時(shí)做好管道護(hù)理及心理指導(dǎo)，促進(jìn)患者早期康復(fù)。

[1] 劉德琴，嚴(yán)曉鷗.重度燒傷合并多器官功能障礙綜合征患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2010，25(8)：29-30.

[2] 陳穎芳.護(hù)理干預(yù)對(duì)感染性休克患者液體復(fù)蘇的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21(2)：128-129.

[3] 邵海燕，張大宏.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的原因分析及護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2009，8(4)：289-290.

[4] 賀麗君.短程脈沖式高容量血濾治療感染性休克的臨床應(yīng)用與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(20)：1846-1848.

[5] 張華，徐秀群.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)感染性休克的護(hù)理[J].江蘇醫(yī)藥,2014,40(23):2957-2958.

[6] 尉桂新.急性輸尿管結(jié)石梗阻合并感染性休克的護(hù)理體會(huì)[J].大家健康，2015,9(12):265.

(責(zé)任編輯：劉大仁)

2016-03-20

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1009-8194(2016)09-0070-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.09.027