黃麗　胡珂

（1江西中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)研究生　南昌330000；2江西省中醫(yī)院脾胃肝膽科　南昌330000）

胡珂運(yùn)用小青龍湯加味治療痞滿經(jīng)驗(yàn)

黃麗1胡珂2

（1江西中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)研究生南昌330000；2江西省中醫(yī)院脾胃肝膽科南昌330000）

痞滿；水飲；小青龍湯；胡珂；經(jīng)驗(yàn)；治法

胡珂，主任中醫(yī)師，教授，從事內(nèi)科臨床、教學(xué)及科研工作三十余年，在治療脾胃等消化系統(tǒng)疾病方面有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和心得體會(huì)。筆者現(xiàn)將導(dǎo)師胡珂運(yùn)用小青龍湯加味從水飲論治痞滿經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1　水飲內(nèi)停為痞滿的病機(jī)之一

痞滿多為感受外邪、情志失調(diào)、內(nèi)傷飲食、脾胃虛弱等病因引發(fā)［1］。導(dǎo)師胡珂從臨床實(shí)踐中認(rèn)識(shí)到水飲內(nèi)停也是導(dǎo)致痞滿的病機(jī)之一，患者因外感寒濕、飲食生冷、脾胃虛弱導(dǎo)致運(yùn)化功能失常，水濕內(nèi)停，化為水飲，水飲阻滯脾胃氣機(jī)升降而致痞滿。《素問(wèn)·經(jīng)別論》中說(shuō)：“飲入于胃，游溢精氣，上疏于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下疏膀胱，水經(jīng)四布，五經(jīng)并行。”此為水液在體內(nèi)的正常疏布和代謝過(guò)程。肺居上焦，主氣，有宣發(fā)肅降和通調(diào)水道的作用；脾居中焦，主升清和運(yùn)化水液，上疏于心、肺等臟以濡養(yǎng)，水濕下行，上行下達(dá)以營(yíng)養(yǎng)濡養(yǎng)全身；腎居下焦，主水，蒸騰氣化水液，三臟的配合在水液運(yùn)行的過(guò)程非常重要。若肺、脾、腎三臟失調(diào)，則水液不運(yùn)，致水飲內(nèi)停為患，胃氣以降則和，不降則滯，故水飲內(nèi)停中焦阻滯則生痞滿。

2　辨治體會(huì)

《金匱要略》中“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之，”此為治療水飲之總則，乃治飲之大法?！端貑?wèn)·至真要大論》中“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒。”飲為陰邪，易傷陽(yáng)氣，其性陰寒凝滯，遇寒則聚，得溫則行，當(dāng)用溫藥運(yùn)化，溫其陰寒、化其凝滯?！皽厮幒椭睘橛盟幃?dāng)溫，亦當(dāng)用之有度，溫通陽(yáng)氣化飲。脾主運(yùn)化水液，有賴于腎陽(yáng)的溫煦作用，溫腎陽(yáng)，脾陽(yáng)始能健旺，以先天溫養(yǎng)后天。

治療飲邪所致痞滿，當(dāng)辨析其飲邪之所在，《金匱要略》第十二篇“痰飲咳嗽病脈證并治”中“水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲……飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲?！憋嬓白儎?dòng)不居，飲流胃腸則有心下痞滿、咳嗽、喘滿表現(xiàn)；飲到四肢，表現(xiàn)為四肢的脹滿、疼痛、沉重。痰飲其病位在里，寒邪外束，當(dāng)外祛寒邪，內(nèi)溫化痰飲。溢飲因其病位表淺，可使用發(fā)汗法，使飲邪從表而出，此為因勢(shì)利導(dǎo)，以行散水濕。

小青龍湯出自于張仲景《傷寒論》，其組方嚴(yán)謹(jǐn)，攻專力宏，臨床上常用于治療肺部疾病，可謂肺病之良方。導(dǎo)師胡珂用在治療痞滿，可謂獨(dú)出心裁，靈活運(yùn)用。小青龍湯病機(jī)為外寒里飲，但在臨床上無(wú)論有無(wú)表證均可應(yīng)用，有表證可發(fā)散表證，無(wú)表證可溫陽(yáng)化飲、宣肺平喘。飲邪內(nèi)阻易郁遏陽(yáng)氣化熱，可予小青龍湯加味石膏。在《傷寒論》中第40條“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。”仲景原文明確提示水飲之邪內(nèi)停心下，心下即胃脘，影響氣機(jī)之升降，則胃部痞滿。水飲變動(dòng)不居，流動(dòng)走竄不定，犯肺則咳吐痰涎清稀量多；流注大腸則大便溏薄，時(shí)夾涕狀白色黏凍，腹中腸鳴；下注膀胱，影響膀胱氣化，且因肺氣失于清肅，不能通調(diào)水道，下輸膀胱，故小便偏少，條文中諸多或然證就是由此而出，臨床上亦常見(jiàn)此類兼癥，皆飲邪的流動(dòng)性。方中麻黃、桂枝辛散寒邪，宣肺化飲，止咳利水，不論有無(wú)表證皆可應(yīng)用；干姜、細(xì)辛、法夏溫化水飲，用量宜大，尤其是干姜、細(xì)辛，導(dǎo)師胡珂說(shuō)雖古有“細(xì)辛不過(guò)錢（合今之3 g）”的說(shuō)法，但實(shí)際上是指研末沖服，水煎服還是安全的。白芍、五味子收斂肺氣，防麻、桂發(fā)散太過(guò)，養(yǎng)陰血防諸多溫燥藥傷陰耗血。根據(jù)小青龍湯藥物分析，有溫通上中下三焦，治療三焦寒飲之功效［2］，但因方中藥物辛散溫燥，久用惟恐傷陰動(dòng)血，故而應(yīng)中病即止。

3　驗(yàn)案舉隅

3.1病例1

3.1.1病歷資料李某，女，46歲。2013年3月13日初診?；颊叻磸?fù)胃脘痞滿3年，近半月復(fù)發(fā)。患者自2010年出現(xiàn)胃脘痞滿，噯氣，食后加重。胃鏡檢查診斷為慢性非萎縮性胃炎，服用西藥抑酸、促胃動(dòng)力等藥，癥狀可以減輕，但稍飲食肥甘生冷、外感受涼則易復(fù)發(fā)。間斷服用中藥治療，方藥如柴胡疏肝散、香砂六君子湯、半夏瀉心湯等，療效不甚明顯。半月前因氣候變化受涼而痞滿復(fù)發(fā)。有慢性支氣管炎病史十余年，發(fā)作則痰多清稀。刻下癥見(jiàn)：胃脘痞滿，餐后益甚，胃納不馨，噯氣不暢，口不干渴，咳吐痰涎清稀量多，咳劇則胃中泛吐清涎，大便溏薄，時(shí)夾涕狀白色黏凍，腹中腸鳴，小便偏少。舌偏淡胖，邊有齒痕，苔白潤(rùn)澤，脈浮弦滑，上腹捫之稍有緊硬感，按之不痛。辨為外寒里飲，治以溫化水飲、和中消痞。予以小青龍湯加味：麻黃10 g、桂枝10 g、干姜15 g、細(xì)辛10 g、白芍10 g、法夏10 g、五味子6 g、炙甘草6 g、厚樸15 g、杏仁10 g，5劑。2013年3月18日復(fù)診訴胃脘痞滿明顯減輕，咳嗽減，泛吐清涎改善，舌脈同前，效不更方，繼服上方再予5劑。2013年3月22日復(fù)診訴胃脘痞滿好轉(zhuǎn)，納食正常，咳嗽較前明顯改善，大便尚成形，無(wú)白色黏凍，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。改干姜10 g、細(xì)辛6 g，繼服5劑，胃脘痞滿及諸癥若失。

3.1.2討論患者素罹咳嗽、咳痰十余年，發(fā)作則痰多清稀，平素稍飲食肥甘生冷、外感受涼則痞滿易復(fù)發(fā)。胃脘痞滿曾用常規(guī)治法如疏肝和胃、健脾理氣、辛開(kāi)苦降等療效欠佳。導(dǎo)師胡珂認(rèn)為患者痰飲素盛，內(nèi)伏于肺，發(fā)作則痰多清稀，為飲邪為主。飲停胃脘，胃氣不和，則胃脘痞滿，餐后益甚，胃納不馨，噯氣不暢，胃中泛吐清涎。舌偏淡胖，邊有齒痕，一主肺脾陽(yáng)氣虧虛，一主痰飲水濕內(nèi)盛，苔白潤(rùn)澤多津?yàn)轱嬒?。脈浮弦滑為痰飲甚，脈浮既主飲邪甚，病位高，也可主兼太陽(yáng)表證。本證屬本虛標(biāo)實(shí)，肺脾陽(yáng)氣不足，不能制約陰凝水飲之邪，水氣泛濫?？淘\以水飲標(biāo)實(shí)為主，臨床表現(xiàn)一派水飲阻滯、流溢之象，而本虛之象則為標(biāo)證所掩，隱伏不現(xiàn)。胡師認(rèn)為此時(shí)若在治療時(shí)孟浪投以溫補(bǔ)，勢(shì)必甘滿壅滯氣機(jī)，則痞滿益甚。故在治法上應(yīng)急則治其標(biāo)，緩則治其本，先擬溫化水飲為主，輔以和中消痞；后則隨證治之，或溫陽(yáng)化飲，或健脾助運(yùn)，補(bǔ)土生金。方選小青龍湯加味。方中加味厚樸、杏仁既治肺，仿仲景桂枝加厚樸杏子湯之意，更治胃，厚樸降氣除滿，已故著名老中醫(yī)章次公擅用杏仁治療胃病，認(rèn)為能和胃止痛消脹，此之意也。

3.2病例2

3.2.1病歷資料劉某，男，60歲，2008年5月24日初診，患者胃大部切除25年余，本次發(fā)病半月余，胃部脹滿不適，曾于門診治療，服用中藥平胃散加減后，未見(jiàn)明顯療效?？滔掳Y見(jiàn)：胃脹不適，納食不佳，四肢發(fā)脹，舌質(zhì)淡胖，苔黃膩，大便調(diào)，小便平，脈浮滑。證屬外寒里飲、郁久化熱，治以解表散寒、祛飲清熱，麻黃10 g、桂枝10 g、細(xì)辛10 g、干姜6 g、五味子6 g、白芍10 g、法夏10 g、炙甘草6 g、石膏10 g，7劑。二診訴服上藥后癥減，胃脘部不脹，納食正常，心中煩悶改善，小腹部脹，以臍周明顯，矢氣多，雙下肢墜脹，以肘膝關(guān)節(jié)下明顯，難握拳，二便平?？诓桓刹豢啵噘|(zhì)淡，苔白膩，脈細(xì)弦。麻黃10 g、桂枝10 g、細(xì)辛10 g、干姜10 g、白芍10 g、法夏10 g、炙甘草6 g、五味子6 g、厚樸15 g，7劑。三診自覺(jué)肢墜脹減輕，右下腹及臍下脹滿，舌質(zhì)胖大，苔黃膩，脈滑軟。上方去厚樸，加附片15 g（先煎）、細(xì)辛改12 g，7劑。四診服藥膩苔可減，肢重似減。麻黃10 g、桂枝10 g、細(xì)辛15 g、干姜10 g、白芍10 g、法半夏10 g、炙甘草6 g、五味子6 g、附片20 g（先煎30 min）、威靈仙30 g，7劑。五診服藥下肢似減，舌胖苔根膩，脈弦軟。汗出舒適。上方附片改為30 g（先煎1 h），7劑，后諸癥悉去。

3.2.2討論本案中醫(yī)辨病屬水飲之溢飲范疇，《金匱要略》中“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之”。每見(jiàn)體制壯實(shí)、無(wú)汗、煩躁甚、脈浮弦緊者，當(dāng)選大青龍湯；每見(jiàn)咳喘、痞滿等心下有水氣，外寒里飲者，當(dāng)用小青龍湯。根據(jù)患者癥候分析，胃部脹滿不適為心下有水氣，“心下”即胃脘也，飲乃有形之邪，停滯胃脘；四肢發(fā)脹為水飲流溢于肢體；舌質(zhì)淡胖為溢飲甚，脈浮滑，苔黃膩為飲郁化熱。其病機(jī)為外寒里飲、郁久化熱，當(dāng)選小青龍加石膏湯，治以解表散寒、祛飲清熱。故方中加味石膏清熱，與麻黃配伍可發(fā)越水氣。二診復(fù)診考慮患者苔由黃膩轉(zhuǎn)為白膩，熱癥祛，故去石膏；小腹部脹，以臍周明顯，故方中加用川樸，以行氣消積、除滿燥濕；此次復(fù)診雖患者胃脹緩解，但飲邪未祛，下肢墜脹明顯，握拳困難，故干姜增加劑量，以增強(qiáng)溫化水飲之力度。三診患者右下腹及臍下仍脹滿，考慮為飲停下焦，飲邪性陰寒黏滯，致氣行不暢，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，故去厚樸，加用附片至15 g及加大細(xì)辛用量，以進(jìn)一步加強(qiáng)溫化之效果。附片性味大辛、大熱，有毒，故囑患者先煎附片以減輕其毒性，以其溫陽(yáng)散寒以溫化水飲，陽(yáng)氣健旺，水液得以運(yùn)化。

［1］田德祿，蔡淦.全國(guó)普通高等教育中醫(yī)藥類精編教材-中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2013.110-111

［2］劉渡舟.中醫(yī)名家名師講稿叢書(shū)-劉渡舟傷寒論講稿［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.59

R256.32

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10.13638/j.issn.1671-4040.2016.06.027

2016-05-28）