韓婷婷　馮美江　魯翔

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老年人群需關(guān)注的體位性血壓變化

韓婷婷馮美江魯翔

隨著人口老齡化加劇,老年人相關(guān)健康問題引起了更多的重視,老人高血壓尤其是高齡老人高血壓及其相關(guān)并發(fā)癥歷來是研究的重點(diǎn)。而老年人血壓的體位相關(guān)性及其相關(guān)危險(xiǎn)因素在臨床上沒有得到應(yīng)有的重視。體位性低血壓(orthostatic hypotension, OH)和體位性高血壓(orthostatic hypertension, OHT)是血壓調(diào)節(jié)異常的2種表現(xiàn)類型,常與多種心腦血管疾病的發(fā)生及預(yù)后存在重要關(guān)系,在老年人更加顯而易見。而體位性血壓變化由于其發(fā)病隱匿,易與其他疾病癥狀相混淆,通常不能引起相應(yīng)的重視。本文就老年人OH和OHT的一般特征進(jìn)行簡單綜述。

1　OH

1.1定義OH通常指由臥位轉(zhuǎn)為直立位3 min內(nèi)收縮壓(SBP)下降≥20 mmHg和(或)舒張壓(DBP)下降≥10 mmHg。Cohen等[1]研究發(fā)現(xiàn)，直立1 min后OH檢出率為56.8%,2 min后檢出率為67.6%,3 min后為83.8%。而臥位血壓在平臥位7 min后才基本保持穩(wěn)定。據(jù)OH發(fā)生的時(shí)間,OH主要分為:(1)經(jīng)典OH:直立傾斜試驗(yàn)中由臥位轉(zhuǎn)為頭與地面保持至少60°的狀態(tài)下,在30～180 s內(nèi)SBP下降≥20 mmHg和(或)DBP下降≥10 mmHg?？紤]血壓的下降與血壓的基線值相關(guān),當(dāng)合并臥位高血壓時(shí),SBP下降≥30 mmHg被認(rèn)為是合理的診斷;(2)延遲OH:由于直立過程中適應(yīng)機(jī)制的逐步減退,從而導(dǎo)致動(dòng)脈壓緩慢漸進(jìn)地下降(正常人群血壓下降10～20 mmHg或高血壓患者血壓下降 15～30 mmHg),一般在3～45 min之間趨于穩(wěn)定;(3)初始OH:在直立的30 s內(nèi)血壓即迅速下降20～40 mmHg,常與暈厥不易鑒別[2]。對于OH目前普遍公認(rèn)的定義是:患者由平臥位轉(zhuǎn)為直立位3 min內(nèi)SBP下降≥20 mmHg和(或)DBP下降≥10 mmHg,同時(shí)出現(xiàn)低血壓癥狀,如大腦供血不足、自主神經(jīng)功能失調(diào)等[3]。

1.2流行病學(xué)社區(qū)老年人的發(fā)病率為17.7%～35.9%[3-5],差異較大,與各自研究中對OH的定義不同有關(guān)。Freud 等[6]的研究表明,直立1 min后較直立3 min后SBP下降≥20 mmHg常見。Hiitola等[5]和Freud等[6]的研究中增加了直立后1 min血壓測量,將直立后1 min和(或)3 min SBP下降≥20 mmHg和(或)DBP下降≥10 mmHg均定義為OH,因而OH患病率較Rockwood等[4]的研究結(jié)果高。各研究調(diào)查因研究對象、調(diào)查方式、OH定義不同,OH患病率也有所不同:以養(yǎng)老院高齡老人為樣本的研究中OH患病率為18%[7],老年糖尿病人群OH患病率為30.5%[8],老年帕金森病患者 OH患病率為40%～49.7%[9-10],而Mehrabian等[11]研究中老年人群合并認(rèn)知障礙功能的OH患病率僅為14%。

1.3發(fā)生機(jī)制當(dāng)正常人體由臥位改立位后,由于重力導(dǎo)致全身血液約有300～800 ml重新分布在內(nèi)臟和下肢靜脈,致靜脈回心血量減少,導(dǎo)致右心室充盈壓力降低，進(jìn)一步導(dǎo)致心臟每搏量降低和心輸出量減少，從而引起交感神經(jīng)對心臟和血管的興奮作用增加,心臟迷走神經(jīng)活性進(jìn)一步降低。人體通過這些自主調(diào)整增加血管緊張性、心率和心肌收縮力,以此來穩(wěn)定動(dòng)脈壓。在站立位時(shí),下半身骨骼肌收縮防止血液大量集中在下肢靜脈,增強(qiáng)靜脈回心血量[3]。因此,當(dāng)有效循環(huán)血量減少、心血管反應(yīng)性降低、自主神經(jīng)功能障礙時(shí),此類正常心血管調(diào)節(jié)途徑將被打亂,在體位轉(zhuǎn)換時(shí)動(dòng)脈血壓將難以維持。

1.4預(yù)防和治療Hiitol等[7]研究表明，規(guī)律使用降血壓藥物可降低OH發(fā)病率,血壓控制在<140 mmHg者OH患病率低于血壓控制不佳者(P<0.001)。對于老年人OH可采取以下措施[12]:(1)加強(qiáng)監(jiān)測臥、坐、立位血壓,消除藥物因素影響的可能。(2)增加血容量,促進(jìn)血管收縮:穿彈力襪可促進(jìn)靜脈回流。藥物治療有氫化可的松和促紅細(xì)胞生成素。氟氫可的松可通過增加水鈉潴留增加血容量,促紅細(xì)胞生成素的使用也可以通過提高紅細(xì)胞容積和血液黏度改善直立性耐受不良[13]。(3)控制交感神經(jīng)縮血管功能:主要用藥有米多君和屈昔多巴。米多君為α1-腎上腺能受體激動(dòng)劑,它能增加收縮壓,減少直立性頭暈,治療神經(jīng)源性直立性低血壓[14]。屈昔多巴可以在非神經(jīng)元組織中轉(zhuǎn)變?yōu)槿ゼ啄I上腺素,被證實(shí)可有效改善神經(jīng)源性O(shè)H癥狀和提高立位收縮壓[15],已于2014年2月18日被美國FDA批準(zhǔn)用于治療神經(jīng)性體位性低血壓(neural orthostatic hypotension,NOH)。(4)加強(qiáng)剩余交感神經(jīng)功能:藥物主要有阿托西汀。阿托西汀是腎上腺素受體抑制劑,小劑量使用可增加患者殘余交感神經(jīng)系統(tǒng)功能,且對照研究提示阿托西汀對改善OH效果優(yōu)于米多君[16]。

1.5老年人OHCasiglia等[17]的一項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)>65歲老年患者OH發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)。國內(nèi)有對中老年人群流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)>60歲老年人群OH發(fā)病率遠(yuǎn)高于<60歲人群[18]。老年人，尤其是高齡老年人易發(fā)生OH 可能與以下因素有關(guān):(1)心血管源性:因年齡相關(guān)性心臟功能衰退、大動(dòng)脈彈性降低、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS)活性降低、β-受體敏感性降低、原發(fā)性及繼發(fā)性神經(jīng)功能紊亂等常導(dǎo)致心腦血管體液神經(jīng)調(diào)節(jié)反應(yīng)減弱,從而誘發(fā)OH;(2)神經(jīng)源性:老年人自主神經(jīng)功能減退,主動(dòng)脈竇和頸動(dòng)脈竇壓力感受器敏感性降低,當(dāng)人體體位改變后,壓力感受器不能快速地作出正常反射來維持血壓水平。且老年人更易合并帕金森病、糖尿病等原發(fā)性或繼發(fā)性神經(jīng)病變,增加了OH的患病率[8-9]。老年人群常合并各類心血管神經(jīng)系統(tǒng)疾病,需長期口服多種藥物。常見的精神類藥物(抗精神病藥物、鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥)和心血管藥物(降壓藥、血管擴(kuò)張劑、利尿劑)均證實(shí)與OH的發(fā)生有關(guān)[19]。OH是老年人群健康的主要危險(xiǎn)因素之一。多項(xiàng)臨床研究表明OH與老年人群常見的問題如平衡失調(diào)、跌倒、腦灌注不足、短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中、認(rèn)知障礙、急性心肌梗死、單純收縮期高血壓甚至死亡密切相關(guān)[4,6,11,19,20-21]。在Casiglia等[17]的研究中,單因素分析顯示老年OH患者冠心病、腦血管疾病、心衰患病率高于對照組,而多因素回歸分析顯示OH患病率與此類心腦血管疾病并無顯著關(guān)系。因此對于老年人群OH的研究我們尚需要更多的臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

2　OHT

2.1定義OHT通常指直立時(shí)血壓升高,常常被臨床工作者所忽視,對其研究也相對較少。目前研究過程中對OHT尚無完全統(tǒng)一的定義,目前各類研究者普遍定義為:患者由平臥位轉(zhuǎn)為直立位后SBP升高≥20 mmHg,對于轉(zhuǎn)為直立位后的時(shí)間定義亦有一定差別。

2.2流行病學(xué)及影響因素目前對OHT尤其是老年人群OHT的研究仍較少,大部分關(guān)于老年人OHT的研究資料是在對OH研究的同時(shí)展開的。Matsubayashi 等[22]研究中>75歲老年人群OHT患病率為8.7%;Wu 等[23]對社區(qū)人群各個(gè)年齡段OHT發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)社區(qū)人群60～79歲OHT患病率為2.6%,>70歲OHT患病率為5.8%。樊曉寒等[24]以社區(qū)中老年高血壓患者為樣本的研究中，OHT患病率為16.3%。Mesquita等[25]研究的合并2型糖尿病患者OHT患病率則高達(dá)20.6%。Kario等[26]指出OHT也是心腦血管疾病的高危因素,與高血壓靶器官損害和心血管事件密切相關(guān)。

2.3發(fā)生機(jī)制樊曉寒等[27]認(rèn)為OHT發(fā)生可能與以下幾種機(jī)制有關(guān):(1)體位變化造成的回心血量減少導(dǎo)致心排量降低,從而誘發(fā)過度的代償反應(yīng),交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活, 尤其是α交感神經(jīng)的過度激活;(2)體位改變誘發(fā)體內(nèi)神經(jīng)體液因子的變化造成血壓升高;(3)糖尿病患者發(fā)生OHT可能與糖尿病患者的壓力反射敏感性增高有關(guān)。

2.4預(yù)防治療OHT尚無明確的治療方案,Hoshide等[28]通過6月的隨訪研究發(fā)現(xiàn),加強(qiáng)家庭血壓監(jiān)測可有效識別OHT。OHT患者服用多沙唑嗪可預(yù)防或延緩靶器官損害,可能與其降低交感神經(jīng)功能相關(guān)。

2.5老年人OHT張利等[29]對住院高血壓患者血壓測量調(diào)查發(fā)現(xiàn),>80歲的高齡高血壓患者OHT發(fā)病率顯著高于60～80歲組,OHT發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)[23]。OHT也是心血管危險(xiǎn)因素之一,樊曉寒等[24]指出中老年高血壓人群OH患者和OHT患者發(fā)生靶器官損傷的危險(xiǎn)性顯著高于正常對照組。在前文綜述中,對老年人群大規(guī)模臨床流行病學(xué)調(diào)查中,糖尿病既是OH的危險(xiǎn)因素之一[8],也屬于OHT的危險(xiǎn)因素[25],這也是值得進(jìn)一步深究的。

3　小結(jié)

體位性變化帶來的血壓變化常會(huì)導(dǎo)致心腦血管灌注異常,從而引發(fā)常見的心腦血管疾病。而老年人群對血壓的變化尤其敏感,其自身常合并多種慢性疾病及存在器官衰竭癥狀,體位性血壓變化異常通常會(huì)加劇其自身疾病進(jìn)展、引發(fā)進(jìn)一步的危險(xiǎn)。老年高血壓患者更需關(guān)注自身血壓變化情況,及時(shí)作出干預(yù)?？v觀前人的研究,對OH和OHT尚缺乏明確標(biāo)準(zhǔn)的定義,研究范圍較為限定。OH和OHT由于其不常被臨床工作者發(fā)現(xiàn),得不到其應(yīng)有的重視。隨著生活及醫(yī)療水平的不斷提高,老年人尤其是高齡老人，高血壓及其體位相關(guān)性改變帶來的危險(xiǎn)性需引起我們更多的重視。鑒于老年人OH和OHT與心血管事件及靶器官損害密切相關(guān),在其治療及預(yù)防上理應(yīng)給予更多的重視。目前我們對老年人群OH,尤其是OHT仍缺乏一定的了解,對于老年人尤其是高齡老人OH和OHT的大規(guī)模臨床研究仍有待展開。

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210011江蘇省南京市, 南京醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)科(韓婷婷)；老年醫(yī)學(xué)科(馮美江,魯翔)

魯翔，Email: luxiang66@njmu.edu.cn

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.09.021

2015-10-13)