鄧 燕，方慧祺，伍紅英

(廈門市海滄醫(yī)院消化內(nèi)科，福建 廈門 361026)

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道早期癌及癌前病變的療效

鄧 燕，方慧祺，伍紅英

(廈門市海滄醫(yī)院消化內(nèi)科，福建 廈門 361026)

目的 探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)治療消化道早期癌和癌前病變的臨床療效及安全性。方法 對58例消化道早期癌和癌前病變患者均采用ESD治療，術(shù)后進行隨訪。結(jié)果 58例患者中，病灶位于食管16例，胃27例，結(jié)腸15例。手術(shù)時間30～180 min，平均42.5 min。整塊切除率為96.6%(56/58)，完整切除率為94.8%(55/58)，治愈性切除率為91.4%(53/58)。ESD術(shù)中出血1例(1.7%)，遲發(fā)性出血1例(1.7%)，術(shù)中穿孔4例(6.9%)，術(shù)后復(fù)發(fā)率為3.4%(2/58)。結(jié)論 ESD治療消化道早期癌及癌前病變具有較好的療效，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，是一種安全、有效的內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療新技術(shù)。

早期癌，消化道； 癌前病變； 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)； 安全性； 并發(fā)癥； 復(fù)發(fā)

消化道早期癌是指癌細胞浸潤局限于黏膜層或黏膜下層的消化道癌癥[1]。隨著色素內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡等消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，我國消化道早期癌及癌前病變的檢出率也隨之有了顯著的提高[2-3]，與之相應(yīng)的消化道早期癌的治療也有了長足的發(fā)展。傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下治療方法有鏡下局部注射抗癌藥物、激光、微波治療等，但這些方法均難以達到根治的目的。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)是一種微創(chuàng)治療消化道早期癌及癌前病變的新技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點[4]，與傳統(tǒng)的外科手術(shù)相比，具有較大的優(yōu)勢[5-6]。2011年3月至2014年3月，筆者對58例消化道早期癌及癌前病變患者采用ESD治療，以探討ESD治療消化道早期癌及癌前病變的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在廈門市海滄醫(yī)院診治的消化道早期癌或癌前病變患者58例，均經(jīng)病理活檢診斷為消化道早期癌或癌前病變。超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS，日本賓得公司，型號：EG-3630U)檢查顯示病變部位位于黏膜層及黏膜下層，未侵犯固有肌層。胸部或腹部增強CT檢查顯示未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。黏膜抬舉征陽性。心、肺功能正常，無凝血功能異常。其中男33例，女25例，年齡38～81歲，平均53.4歲。消化道早期癌12例，癌前病變46例。

1.2 手術(shù)方法

對58例患者采用靜脈麻醉。麻醉后，將EUS鏡頭前端部安裝透明帽。插入EUS尋找病變部位，進行染色(食管病變使用3%復(fù)方碘溶液染色，胃、結(jié)腸病變使用靛胭脂染色，以便清楚觀察病變范圍)。使用氬氣刀(德國愛爾博公司，型號：REBE APC 2)在病灶邊緣以外0.5 cm處做點狀環(huán)形電凝標記。將甘油果糖混合液(甘油果糖注射液100 mL+鹽酸腎上腺素注射液1 mL+靛胭脂5mL配制成混合液)于病灶黏膜下多點注射，使病灶抬舉。然后，根據(jù)病變的具體情況，選用DualKnife刀(日本奧林巴斯公司，型號：KD-650Q)沿病灶邊緣標記點切開黏膜至黏膜下層，逐步鈍性分離病灶，當剝離過程中創(chuàng)面出血時，采用氬氣刀凝固止血，或采用熱活檢鉗(日本奧林巴斯公司，型號：FD-410LR)電凝止血；當出血量較大時，采用可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織夾(南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司，型號：ROCC-D-26-195)夾閉出血血管[7]。病灶剝離完畢后，檢查創(chuàng)面，用氬氣刀對創(chuàng)面可能出血的部位進行電凝處理。當有穿孔時，用可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織夾進行縫合。

1.3 術(shù)后標本處理

將剝離的標本充分展平，以大頭針進行固定，放入中性甲醛固定，行病理檢查。

1.4 療效評定標準

整塊切除：內(nèi)鏡下一次性整塊切除病變；完整切除：整塊切除標本在病理學(xué)水平達到水平和垂直切緣均為陰性；治愈性切除：無或低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的完整切除[8]。

1.5 術(shù)后隨訪

術(shù)后3、6、12、24個月對58例患者進行隨訪，隨訪時均行內(nèi)鏡檢查，觀察創(chuàng)面的愈合、有無殘留病變、出血及復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

58例患者中，病灶位于食管16例，胃27例，結(jié)腸15例。手術(shù)時間30～180 min，平均42.5 min。病變直徑2.0～4.5 cm，平均2.6 cm。整塊切除率為96.6%(56/58)，完整切除率為94.8%(55/58)，治愈性切除率為91.4%(53/58)。

術(shù)后并發(fā)癥：58例患者中，ESD術(shù)中出血1例(1.7%)，出血量為200 mL。遲發(fā)性出血1例(1.7%)，為ESD術(shù)后第8天排出較多的血便，出血量為300 mL，在內(nèi)鏡下噴灑8%去甲腎上腺素溶液、凝血酶止血及藥物保守治療后出血停止。術(shù)中穿孔4例(6.9%)，其中食管2例，直腸1例，乙狀結(jié)腸1例，均采用金屬鈦夾治療，成功封閉穿孔。

1例術(shù)后病理結(jié)果診斷為黏膜下低分化腺癌，故轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。病理診斷為黏膜內(nèi)癌9例，黏膜下層淺層癌2例，黏膜下低分化腺癌1例，高級別上皮內(nèi)瘤變30例，低級別上皮內(nèi)瘤變16例。

對58例患者出院后進行隨訪，1例失訪。2例術(shù)后均出現(xiàn)食管狹窄梗阻癥狀，其中1例發(fā)生在術(shù)后6個月、1例在術(shù)后12個月，均給予內(nèi)鏡下探條擴張，術(shù)后梗阻緩解。1例乙狀結(jié)腸高級別瘤變患者術(shù)后6個月行結(jié)腸鏡檢查，見瘢痕的周圍再次出現(xiàn)病灶，采用EMR切除，術(shù)后病理診斷為低級別瘤變；1例胃竇高級別瘤變患者術(shù)后12個月行胃鏡檢查，見病變復(fù)發(fā)。ESD術(shù)后復(fù)發(fā)率為3.4%(2/58)。

3 討論

ESD是內(nèi)鏡下使用專用器械及其他輔助設(shè)備對早期消化道腫瘤進行剝離的一項技術(shù)，切除組織深度可達黏膜下層，可一次性地將大塊消化道早期癌和癌前病變完整切除，達到消化道早期癌和癌前病變根治的目的[9]。

ESD操作過程需要在黏膜充分抬舉的情況下才能順利實施。黏膜充分抬舉可避免ESD過程中切割過深而導(dǎo)致穿孔，使手術(shù)進行得更順利和安全。常用23-25G內(nèi)鏡注射針于病灶邊緣標記點外側(cè)進行多點黏膜下注射，使黏膜層與肌層充分分離，形成“液體墊”使病灶明顯抬起[10]。黏膜下注射液的選擇對手術(shù)有重要影響。常用的黏膜下注射劑包括透明質(zhì)酸鈉和甘油果糖。透明質(zhì)酸鈉能較長時間地維持黏膜下層隆起，但其費用昂貴，且保存條件要求較高，因而限制其臨床應(yīng)用。甘油果糖為高滲性溶液，黏膜下注射后維持高度比較理想，維持時間也比較長，且價格低廉，因此在ESD術(shù)中使用甘油果糖作為黏膜下注射液具有一定的優(yōu)勢。

出血是ESD手術(shù)最常見的并發(fā)癥，在治療過程中無法完全避免，多數(shù)為少量出血，及時采取止血措施，不影響手術(shù)實施進程，但當出血量大時，有時必須中止手術(shù)。ESD手術(shù)的成功很大程度上依賴于出血的有效控制[11-12]。沈陳波等[13]研究認為，出血是導(dǎo)致ESD手術(shù)失敗的主要原因，主張給予積極預(yù)防。在剝離過程中發(fā)現(xiàn)黏膜下裸露血管或者小血管出血時，用氬氣刀或電刀直接燒灼；在較大血管出血時，用平口止血鉗凝固止血。術(shù)后應(yīng)仔細尋找并處理殘留的裸露血管及出血點，防止發(fā)生遲發(fā)性出血，避免二次手術(shù)。本研究中，ESD術(shù)中出血1例，術(shù)中出血發(fā)生率為1.7%(1/58)；術(shù)后遲發(fā)性出血1例，術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率為1.7%(1/58)，其與文獻[14-15]報道的結(jié)果略高，提示可能與筆者開展ESD治療的時間不長、經(jīng)驗不足有關(guān)。

穿孔是ESD手術(shù)另一常見的并發(fā)癥。穿孔的發(fā)生受病灶本身因素影響，且與術(shù)者技術(shù)熟練程度有關(guān)。食管及結(jié)腸部位管壁薄，且蠕動頻繁，ESD操作難度較大，易發(fā)生穿孔。周平紅等[16]研究認為，ESD患者術(shù)前已行禁食或腸道準備，穿孔后應(yīng)盡快用鈦夾封閉創(chuàng)面，結(jié)合術(shù)后禁食、補液等內(nèi)科保守治療多能成功。為預(yù)防穿孔，筆者在術(shù)前認真確認病灶的深度，明確病例是否具備內(nèi)鏡治療指征；在剝離過程中反復(fù)黏膜下注射甘油果糖混合液，獲得滿意的病灶隆起，以利于剝離；術(shù)中盡量減少注氣，以免管腔內(nèi)壓力增高而導(dǎo)致穿孔。穿孔一般在操作時能夠及時發(fā)現(xiàn)，可以通過內(nèi)鏡下可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織夾封閉及內(nèi)科保守治療可愈合，當少數(shù)患者較大穿孔時，需外科手術(shù)治療[13]。本研究中，發(fā)生4例穿孔，均在操作中及時發(fā)現(xiàn)，并采用可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織夾封閉成功，未轉(zhuǎn)外科手術(shù)。

本研究中，ESD手術(shù)整塊切除率為96.5%(56/58)，完整切除率為94.8%(55/58)，治愈性切除率為91.4%(53/58)，ESD術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)2例(3.4%)，其與文獻[17-18]研究的結(jié)果相似。

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(責任編輯：胡煒華)

Endoscopic Submucosal Dissection for Early Gastrointestinal Cancers and Precancerous Lesions

DENG Yan，F(xiàn)ANG Hui-qi，WU Hong-ying

(DepartmentofGastroenterology，XiamenHaicangHospital，Xiamen361026，China)

Objective To explore the therapeutic efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection(ESD) in the treatment of early gastrointestinal cancers and precancerous lesions.Methods Fifty-eight patients with early gastrointestinal cancers and precancerous lesions were treated with ESD and followed up after treatment.Results Among the 58 patients,lesions were located in esophagus in 16,in stomach in 27,and in colon in 15.The operation time was 30-180 minutes(average 42.5 minutes).The rates of en bloc resection,complete resection and curative resection were 96.6%(56/58),94.8%(55/58) and 91.4%(53/58),respectively.Intraoperative bleeding occurred in 1 of the 58 patients(1.7%),delayed bleeding in 1(1.7%),and intraoperative perforation in 4(6.9%).The incidence of postoperative recurrence was 3.4%(2/58).Conclusion As a safe and effective endoscopic minimally invasive technique,ESD is associated with few complications and low recurrence rate in the treatment of early gastrointestinal cancers and precancerous lesions.

early cancer,gastrointestinal tract; precancerous lesions; endoscopic submucosal dissection; safety; complications; recurrence

2016-08-30

鄧燕(1976—)，女，博士，副主任醫(yī)師，主要從事消化系統(tǒng)疾病的診治研究。

R735； R65

A

1009-8194(2016)11-0015-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.11.005