奚愛(ài)華，羅雯懿，何萍萍（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心，上海 200127）

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先天性心臟病術(shù)后異常出血的觀察與護(hù)理

奚愛(ài)華，羅雯懿，何萍萍
（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心，上海 200127）

關(guān)鍵詞：先天性心臟??；術(shù)后；異常出血；護(hù)理

心臟和大血管術(shù)后縱隔胸腔出血量大于創(chuàng)面滲血量時(shí)，稱為異常出血［1］。通常情況下，體外循環(huán)術(shù)后創(chuàng)面毛細(xì)血管滲血量較少，年長(zhǎng)兒約100～200 mL/24 h，嬰幼兒80～100 mL/24 h。術(shù)后6 h尤其是1～3 h出血量較多，隨后逐步減少，穩(wěn)定在5～10 mL/ h。如果術(shù)后每小時(shí)出血量＞總血容量的5%，并持續(xù)3 h以上，即認(rèn)為有異常出血。術(shù)后出血是先天性心臟病術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，出血原因主要是止血不徹底和體外循環(huán)導(dǎo)致凝血機(jī)制紊亂。我院胸外科2015年1—6月出現(xiàn)術(shù)后異常出血患兒26例，現(xiàn)將觀察與護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

2015年1—6月收治于我院胸外科行先天性心臟病手術(shù)患兒1 810例，選取術(shù)后出現(xiàn)異常出血患兒26例，其中，完全性大動(dòng)脈錯(cuò)位4例；室間隔缺損8例；房間隔缺損1例；肺動(dòng)脈閉鎖伴室間隔缺損2例；法洛四聯(lián)癥2例；完全性肺靜脈異位引流2例；單心室2例；主動(dòng)脈弓發(fā)育不良2例；冠狀動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈1例；三尖瓣閉鎖1例；肺動(dòng)脈瓣狹窄1例。患兒平均年齡434.3 d，平均監(jiān)護(hù)時(shí)間5.2 d，平均使用呼吸機(jī)時(shí)間167 h。其中19例患兒采取保守治療，另外7例患兒由于出血嚴(yán)重，采取開(kāi)胸止血治療。死亡2例：1例由于術(shù)后并發(fā)低氧血癥、肝功能損害、腎功能衰竭，術(shù)后1 d死亡；另1例術(shù)后并發(fā)低心排出量綜合征造成多臟器功能衰竭，術(shù)后5 d死亡。其余患兒經(jīng)過(guò)針對(duì)性治療和護(hù)理后痊愈出院。

2 觀察護(hù)理

2.1 術(shù)后異常出血原因 術(shù)后異常出血原因復(fù)雜，大致分為活動(dòng)性出血和彌漫性滲血兩類［2］。

2.1.1 活動(dòng)性出血常見(jiàn)原因 ①止血不徹底。②心臟切口或血管吻合口針眼漏血或縫線滑脫。③置心內(nèi)測(cè)壓管的荷包縫線松脫。④關(guān)胸時(shí)損傷乳內(nèi)動(dòng)脈或肋間血管。⑤術(shù)后血壓驟升，原已閉合的小血管重新開(kāi)放出血。⑥偶見(jiàn)縱隔引流管側(cè)孔磨破心臟表面冠狀血管出血。

2.1.2 彌漫性出血常見(jiàn)原因 ①低溫、體外循環(huán)、酸中毒等使毛細(xì)血管床損傷，毛細(xì)血管通透性增高，導(dǎo)致創(chuàng)面出血。②長(zhǎng)時(shí)間體外轉(zhuǎn)流致凝血機(jī)制異常，如血小板減少、各種凝血因子和纖維蛋白原減少、紅細(xì)胞減少、纖溶亢進(jìn)等。③肝素未完全中和及肝素反跳（發(fā)生于術(shù)后5～8 h）。④血液過(guò)度稀釋。⑤重度紫紺患兒長(zhǎng)期缺氧影響肝臟凝血因子及凝血物質(zhì)的合成，血小板含量雖高但功能下降。

2.1.3 治療方案 ①保守治療?；純罕憩F(xiàn)為彌漫性出血時(shí)可采用此法。②開(kāi)胸治療。開(kāi)胸止血一般應(yīng)在手術(shù)室完成。但如果患兒有心包填塞，循環(huán)無(wú)法維持，應(yīng)立即采取床邊開(kāi)胸術(shù)。

2.2 護(hù)理

2.2.1 生命體征觀察 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓、上腔靜脈壓力（CVP）、紅細(xì)胞壓積（HCT）及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；胸腔引流液的色、質(zhì)、量；觀察患兒尿量、皮膚顏色及溫度。了解手術(shù)方式及體外循環(huán)過(guò)程，及時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?，觀察HCT變化。當(dāng)血壓及HCT逐漸下降，胸腔引流管內(nèi)出血量明顯增多，需警惕有異常出血先兆。及時(shí)告知醫(yī)師，使用止血藥物緩解出血，輸注紅細(xì)胞懸液以補(bǔ)充血容量，維持適宜血壓并提升HCT。根據(jù)凝血因子檢測(cè)結(jié)果，補(bǔ)充缺乏物質(zhì)：血小板、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物和冷沉淀物等。當(dāng)患兒血壓下降，CVP急驟升高，脈壓差變窄，心率增快；面色蒼白或紫紺；皮膚花紋，濕冷；尿量少（＜0.5 mL/ h）；每小時(shí)出血量＞總血容量的5%，1～2 h未改善，并伴有血凝塊時(shí)，需警惕有心包填塞。如果術(shù)后每小時(shí)出血量＞總血容量的10%，連續(xù)2～3 h無(wú)減少趨勢(shì)，則高度警惕有活動(dòng)性出血。

2.2.2 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理 本研究中1 810例患兒均使用了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)治療，以保持患兒安靜。對(duì)心功能低下的患兒聯(lián)合應(yīng)用肌肉松弛藥，可降低體外循環(huán)手術(shù)、復(fù)溫和疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，降低患兒氧耗，協(xié)調(diào)機(jī)械通氣患兒人-機(jī)同步及維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。另外，可給予非藥物干預(yù)措施，如給予新生兒適當(dāng)?shù)膿嵊|，給予年長(zhǎng)兒有效的心理護(hù)理，都可增加其安全感和舒適度，減少其恐懼和焦慮的情緒。

2.2.3 呼吸道管理 機(jī)械通氣時(shí)做好呼吸機(jī)的應(yīng)用與管理，對(duì)于術(shù)后出血的患兒可提供呼吸末正壓（PEEP）4～6 cmH2O以增加胸內(nèi)壓，緩解出血。

2.2.4 引流管護(hù)理 術(shù)后常規(guī)放置縱隔、心包或胸腔引流管。引流管連接引流瓶后與低負(fù)壓吸引器連接，持續(xù)低負(fù)壓吸引（- 2 kPa）。引流管需經(jīng)常擠壓保持通暢，觀察引流液色、質(zhì)、量，并及時(shí)記錄，重點(diǎn)觀察出血的速度及引流液中有無(wú)血凝塊。監(jiān)測(cè)激活凝血時(shí)間（ACT）及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，如血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原等，必要時(shí)作彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）指標(biāo)檢測(cè)，并及時(shí)告知醫(yī)師予以對(duì)癥治療。當(dāng)ACT＞130 s（體溫37℃），每次予魚(yú)精蛋白0.5～1 mg/ kg，稀釋于5%葡萄糖溶液中緩慢靜脈滴注，時(shí)間＞30 min；同時(shí)予以止血藥物：巴曲亭、維生素K1和凝血酶原復(fù)合物等。在使用止血藥物的同時(shí)，需加強(qiáng)擠壓胸腔引流管，防止血塊堵塞管道導(dǎo)致引流不暢。當(dāng)引流量突然減少或終止，須警惕引流管堵塞和心包填塞。本研究中，2例患兒出現(xiàn)血壓下降，CVP進(jìn)行性增高并伴有術(shù)后胸引量突然減少。床邊超聲顯示心包填塞，經(jīng)床邊開(kāi)胸，病情得到有效控制，未造成死亡。

2.2.5 不同出血情況的鑒別 區(qū)別彌漫性滲血和活動(dòng)性出血，首先觀察胸腔引流液中有無(wú)血凝塊。彌漫性滲血通常無(wú)血凝塊，而活動(dòng)性出血?jiǎng)t見(jiàn)血凝塊。當(dāng)患兒胸引管內(nèi)引流液出血速度慢，無(wú)血塊；ACT、PT，APTT均延長(zhǎng)；血小板計(jì)數(shù)低或偏低；予魚(yú)精蛋白及其他止血藥，出血癥狀得到有效緩解，提示彌漫性滲血。臨床護(hù)理人員除了繼續(xù)觀察出血量外，還應(yīng)當(dāng)在各種出凝血指標(biāo)的監(jiān)控下合理使用止血藥物。當(dāng)患兒胸引管內(nèi)引流液出血速度快，見(jiàn)血塊；ACT、PT、APTT均正常；血小板計(jì)數(shù)正?；蛏缘?；予魚(yú)精蛋白及其他止血藥，出血癥狀未得到有效緩解，則提示有活動(dòng)性出血。臨床護(hù)理人員應(yīng)立即擠壓胸引管，慎用各類止血藥物，告知醫(yī)師，必要時(shí)參與開(kāi)胸治療。對(duì)于彌漫性滲血，絕大多數(shù)通過(guò)藥物治療可以止血，尤其是紫紺型心臟病及術(shù)前有肝功能異常者，可輸新鮮血或成分輸血，經(jīng)綜合治療后，大多在4～6 h內(nèi)出血量減少［3］。而活動(dòng)性出血往往因出血過(guò)多導(dǎo)致低血容量性休克、急性心包填塞和低心排出量綜合征而誘發(fā)心跳驟停。術(shù)后良好的止血和及早的進(jìn)胸探查止血有利于降低病死率。

2.2.6 再開(kāi)胸止血的護(hù)理

2.2.6.1 再開(kāi)胸止血具體指征 ①每小時(shí)出血量＞總血容量的10%，有血塊，連續(xù)2～3 h。②持續(xù)緩慢出血，有心包填塞癥狀。③輸血后難以維持血容量和血壓。④X線胸片或B超提示，一側(cè)或雙側(cè)大量胸腔積血，或心包腔內(nèi)有中量以上積血。

2.2.6.2 緊急床邊開(kāi)胸止血護(hù)理 用物準(zhǔn)備：手術(shù)無(wú)影燈、治療車、開(kāi)胸包、無(wú)菌手術(shù)衣、無(wú)菌手套、口罩、帽子、碘伏、吸引管、各類手術(shù)縫線等。開(kāi)胸時(shí)做好配合工作，觀察病情并及時(shí)記錄。本研究中7例患兒經(jīng)開(kāi)胸止血，1例死亡，其余6例均治愈出院。

3 小結(jié)

臨床實(shí)踐證明，對(duì)于異常出血早期干預(yù)治療意義重大［4］。作為CICU護(hù)士應(yīng)具備扎實(shí)的理論知識(shí)、嫻熟的業(yè)務(wù)水平、敏銳的觀察能力和熟練的搶救技術(shù)。同時(shí)，在臨床護(hù)理患兒的過(guò)程中，及早識(shí)別異常出血的表現(xiàn)，為醫(yī)師臨床診斷提供信息，使患兒得到及早的有效治療。

參考文獻(xiàn)：

［1］丁文祥，蘇肇伉，主編.小兒心臟外科重癥監(jiān)護(hù)手冊(cè)［M］.上海：世界圖書(shū)出版公司，2009：223-232.

［2］丁文祥，蘇肇伉，主編.小兒心臟外科學(xué)［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2000：147-149.

［3］丁文祥，蘇肇伉，主編.現(xiàn)代小兒心臟外科學(xué)［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2013：293-381.

［4］童峰，龔立，王濤，等.嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后肺出血的診斷與治療［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2010，25（9）：689-691.

中圖分類號(hào)：R473.54

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1009-8399（2016）03-0065-02

收稿日期：2016-01-27

作者簡(jiǎn)介：奚愛(ài)華（1977—），女，主管護(hù)師，大專，主要從事臨床護(hù)理。