牛一蒙　林杰　齊國先

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·病例報(bào)告·

以發(fā)熱為首發(fā)癥狀的老年膽心綜合征1例伴文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

牛一蒙林杰齊國先

膽心綜合征在20世紀(jì)70年代由俄國學(xué)者首先提出,是膽管系統(tǒng)疾病急性發(fā)作時(shí),出現(xiàn)心臟癥狀及心電圖改變的一組異常綜合征,可表現(xiàn)為心絞痛,心律失常等臨床癥狀,心電圖可有心肌缺血的改變,膽系疾病治愈后,癥狀可明顯緩解,是目前老年人常見的疾病之一。老年人因痛覺敏感性較低,典型膽絞痛癥狀常不明顯,而多表現(xiàn)為胸部不適及發(fā)熱等癥狀,加之老年人基礎(chǔ)疾病多,往往是一體多病,故極易引起誤診[1],現(xiàn)報(bào)道1例以發(fā)熱為首發(fā)癥狀導(dǎo)致誤診的老年膽心綜合征患者。

1　病歷資料

患者男,73歲,以“間斷心前區(qū)疼痛半年,加重1周”于2014年7月18日入院?；颊甙肽昵俺霈F(xiàn)間斷心前區(qū)疼痛,多于勞累及情緒波動(dòng)后出現(xiàn),每次約持續(xù)數(shù)分鐘,無放散,于休息后可自行緩解,未系統(tǒng)診治,1周前病人無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,發(fā)熱后即出現(xiàn)心前區(qū)疼痛癥狀,較前疼痛性質(zhì)相同,反復(fù)發(fā)作,難以忍受,無放散,伴出汗,持續(xù)時(shí)間較前明顯延長,口服硝酸甘油可緩解,為求進(jìn)一步診治就診于我院,以“冠心病,不穩(wěn)定型心絞痛,發(fā)熱待查”收入病房,病人精神狀態(tài)可,飲食及睡眠尚可,大小便無明顯異常,近期體質(zhì)量無明顯變化。既往高血壓病史10年,否認(rèn)糖尿病病史。查體:神清,心肺及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。腹軟,無壓痛,墨菲氏征(-)。入院后相關(guān)檢查結(jié)果示:心電圖:AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1 mV,余未見明顯異常。冠脈CT血管造影:左側(cè)冠狀動(dòng)脈主干遠(yuǎn)段局部管壁增厚,管腔輕度狹窄;鈍緣支遠(yuǎn)段肌橋形成;右側(cè)冠狀動(dòng)脈近段點(diǎn)狀鈣化斑塊,管腔未見確切狹窄。肺CT示雙肺小結(jié)節(jié)影,隨診觀察,雙肺陳舊性病變,右側(cè)胸膜略增厚。余物理檢查未見明顯異常。白細(xì)胞計(jì)數(shù)為6.99×109/L,淋巴細(xì)胞比率為16.6%,粒細(xì)胞比率為71.2%。血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)為51 U/L,血清γ谷氨?；D(zhuǎn)肽酶(γ-GT)為305 U/L。余化驗(yàn)結(jié)果無明顯異常。

患者入院后第3天凌晨1:30時(shí)自覺周身發(fā)冷、無寒戰(zhàn),測(cè)體溫37.4 ℃。立即予尼美舒力1/4片口服退熱。5時(shí)左右出現(xiàn)心前區(qū)不適,伴胸骨后燒灼感。床旁心電圖示未見明顯ST-T異常,臨時(shí)予中流量吸氧、消心痛10 mg舌下含服,約十余分鐘后患者癥狀緩解。6:30時(shí)患者測(cè)體溫驟升至39.1 ℃,伴輕微寒戰(zhàn)及尿頻。予異丙嗪注射液25 mg肌注退熱,約3～5 min后患者體溫降至38.6 ℃，寒戰(zhàn)、發(fā)冷癥狀消失,追問患者病史,既往曾多次發(fā)生上述發(fā)病過程,即發(fā)熱-心絞痛發(fā)作-心絞痛緩解-溫度降至正常。感染相關(guān)指標(biāo)檢測(cè):超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)為87.7 mg/L(參考值0～3 mg/L)、降鈣素原(PCT)為6.94 ng/ml(參考值0～0.05 ng/ml)，均明顯升高,是否與心絞痛癥狀相關(guān)尚不明確,患者心絞痛發(fā)作不典型,發(fā)作時(shí)心電圖未見明顯ST-T改變,為明確診斷,于2014年7月31日行冠脈造影術(shù),結(jié)果示:左前降支(LAD)近段20%～30%狹窄,LAD可見少量斑塊伴輕度肌橋,建議藥物治療?；颊咴煊昂蟮?天再次發(fā)熱,發(fā)熱后心絞痛癥狀發(fā)作,相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果示:白細(xì)胞計(jì)數(shù)為8.73×109/L,粒細(xì)胞比率為75.9%,血紅蛋白濃度為144 g/L,血小板計(jì)數(shù)為154×109/L。ALT為223 U/L,血清堿性磷酸酶(ALP)為146 U/L,γ-GT為480 U/L,患者肝功明顯異常,自覺上腹部進(jìn)餐后,輕微不適。考慮不除外膽系感染,行磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查明確膽道情況:膽囊頸、膽總管內(nèi)多發(fā)結(jié)石并肝內(nèi)外膽管、膽囊管、胰管近端輕度擴(kuò)張。診斷為“膽囊結(jié)石,膽總管結(jié)石,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,心肌橋,高血壓2級(jí)(高危組)”; 轉(zhuǎn)入肝膽外科行腹腔鏡膽囊切除術(shù),術(shù)后患者心絞痛癥狀無再發(fā),無發(fā)熱,皮膚鞏膜無黃染,一般狀態(tài)良好,復(fù)查肝酶結(jié)果:ALT為20 U/L,ALP為68 U/L,γ-GT為100 U/L,較之前下降明顯,于2014年8月20日出院,出院后癥狀無再發(fā),于2014年12月23日復(fù)查冠脈造影,結(jié)果較前無明顯變化。

2　討論

該例患者誤診原因在于患者既往存在心絞痛病史,本次發(fā)病以高熱伴寒戰(zhàn)起病,高熱后出現(xiàn)胸悶、心前區(qū)疼痛不適等心絞痛癥狀,查體無腹部疼痛等陽性體征,墨菲氏征為陰性,故此次誤診為冠心病心絞痛發(fā)作,經(jīng)冠脈CT及造影等輔助檢查后,方得出正確診斷。經(jīng)查閱文獻(xiàn),以發(fā)熱為首發(fā)癥狀的膽心綜合征報(bào)道較為少見,患者入院后輔助檢查無心肌酶增高、發(fā)作時(shí)心電圖無缺血性改變,冠脈CT及造影均不支持該診斷,隨著病情進(jìn)展,才逐漸出現(xiàn)上腹不適等消化道癥狀。這是老年人機(jī)體功能逐漸衰退反應(yīng)遲鈍的緣故,通過本病例的臨床診療,給臨床留下經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是,對(duì)于老年心絞痛癥狀的病人,應(yīng)注意膽心綜合征的鑒別診斷,臨床接診患者,應(yīng)注意嚴(yán)格按照“三基三嚴(yán)”要求,對(duì)患者進(jìn)行各系統(tǒng)詳細(xì)的體格檢查,如有可疑陽性體征應(yīng)行進(jìn)一步檢查,以免出現(xiàn)誤診[2]。當(dāng)冠心病對(duì)癥治療后病情無明顯緩解,或輔助檢查結(jié)果不支持病因診斷時(shí),應(yīng)常規(guī)作腹部超聲檢查及膽道檢查。監(jiān)測(cè)血常規(guī)及肝酶、膽紅素等化驗(yàn)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化,以排除膽系疾病可能。當(dāng)明確膽心綜合征診斷后,治療上以外科手術(shù)為首選,文獻(xiàn)報(bào)道,約>90%該病患者無手術(shù)禁忌證,同時(shí)可輔助以擴(kuò)張冠脈,營養(yǎng)心肌等內(nèi)科輔助治療,手術(shù)前應(yīng)做好充分術(shù)前準(zhǔn)備,以減少術(shù)中“膽心反射”的發(fā)生。當(dāng)機(jī)體狀況差,不能手術(shù)時(shí),應(yīng)早期足量應(yīng)用廣譜抗生素,以免延誤治療。若患者起病前已合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化等易患因素,則應(yīng)行冠脈造影等檢查,評(píng)估血管病變程度,以避免誤診。

膽心綜合征發(fā)病機(jī)制為膽管高壓及神經(jīng)反射,由于心臟膽囊的感覺神經(jīng)在T4、T5處存在交叉,并且在T5～T8重疊,故膽管內(nèi)壓增高或痙攣等刺激產(chǎn)生的沖動(dòng),可通過脊髓同節(jié)神經(jīng),由迷走神經(jīng)間接引起冠狀動(dòng)脈血管收縮[3],致冠狀動(dòng)脈血流量下降,冠狀動(dòng)脈灌注不足,心肌收縮受抑制,心搏量下降,使冠狀動(dòng)脈血流量進(jìn)一步下降,最終導(dǎo)致心肌缺氧,從而誘發(fā)心絞痛心律失常及心電圖改變,而心臟無原發(fā)性病變。一般認(rèn)為與以下幾種因素有關(guān):(1)膽道感染時(shí)部分細(xì)菌,可引起內(nèi)毒素血癥,產(chǎn)生心臟抑制因子,可直接抑制心肌細(xì)胞能量代謝,引起心臟供血不足。(2)膽鹽作用于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),可使心臟自律性,傳導(dǎo)性等都受到抑制,從而產(chǎn)生各種類型的心律失常。(3)膽系疾病發(fā)作時(shí)常伴有明顯的疼痛,細(xì)菌大量入血時(shí),還可伴發(fā)高熱,寒戰(zhàn)等癥狀,會(huì)使心跳加強(qiáng)加快,從而使心臟負(fù)荷加重,耗氧量增加[4]。當(dāng)膽道疾病治愈,患者心絞痛等臨床癥狀可完全消失,心電圖隨之好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常。我國目前已逐漸步入老齡化社會(huì),對(duì)老年病人的診療已越來越顯得重要與突出,隨著國人壽命的不斷延長,老年膽系如膽囊炎,膽囊結(jié)石等疾病的發(fā)病率逐年上升,由于老年人的生理特點(diǎn),使其臨床癥狀常不典型,患者可無明顯上腹痛及上腹飽脹等不適,而多以發(fā)熱、寒戰(zhàn)等伴隨癥狀起病,發(fā)作時(shí)雖有心電圖異常及心肌酶學(xué)的改變,但是應(yīng)用抗冠心病藥物治療癥狀緩解不明顯,且經(jīng)常反復(fù)起病。發(fā)生心絞痛時(shí)間較長,往往持續(xù)數(shù)小時(shí),休息或口服硝酸甘油不易緩解[5],這給該疾病的診斷和治療增加了一定難度。臨床上應(yīng)對(duì)老年患者多開闊診斷思路,對(duì)以常規(guī)治療效果較差患者,更應(yīng)多系統(tǒng)跨學(xué)科考慮問題,結(jié)合各類輔助檢查,綜合分析患者病情,要有老年疾病全局化觀念,以最大程度減少誤診。如何提高臨床醫(yī)生對(duì)不典型癥狀起病的老年多系統(tǒng)疾病的認(rèn)識(shí)水平,亟需我們更加深入的探討與研究。

[1]霍云.內(nèi)科醫(yī)生提高對(duì)膽心綜合征的認(rèn)識(shí)是避免誤診的前提[J].臨床誤診誤治,2006,19(1): 38.

[2]張松,馮艷.老年急性膽囊炎138例治療分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2012,12(7):1655.

[3]王保宏,李雅瓊,婁紅霞,等.膽心綜合征與冠心病心絞痛的鑒別體會(huì)[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2014,22(5):111-112.

[4]王亮,劉敏嬌.老年人膽心綜合征32例臨床分析[J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇,2009,14(2):188-189.

[5]夏向陽,武軍駐.膽心綜合征誤診冠心病原因分析[J].現(xiàn)代診斷與治療,2014,25(3):500-502.

110001遼寧省沈陽市，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年心血管內(nèi)科

齊國先，Email：qgx_2008@126.com

R 575.7

Bdoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.06.026

2015-08-04)