劉 婕

（中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 珠海 519100）

應(yīng)用腹腔鏡診斷和治療子宮內(nèi)膜異位癥及不孕癥的療效

劉 婕

（中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 珠海 519100）

目的 對應(yīng)用腹腔鏡診斷及治療子宮內(nèi)膜異位癥、不孕癥的療效進(jìn)行系統(tǒng)分析。方法 以我院婦科收治的子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者84例為研究對象，均通過腹腔鏡診斷后，均通過腹腔鏡進(jìn)行針對性治療，掌握本組患者的診斷和臨床治療情況。結(jié)果 本組患者84例通過腹腔鏡診斷，I期15例，Ⅱ期48例，Ⅲ期17例，IV期5例；主要是腹膜異位，其次是巧克力囊腫；術(shù)后隨訪6～12個月，妊娠率達(dá)到57.1%，復(fù)發(fā)率4.8%。結(jié)論 腹腔鏡不但能診斷子宮內(nèi)膜異位癥及不孕癥的病因，且輔助手術(shù)治療，有效消除病灶，改善患者生育，具有重要的臨床意義。

腹腔鏡；子宮內(nèi)膜異位癥；不孕癥

子宮內(nèi)膜異位癥是育齡女性較為常見的一種病癥，據(jù)報道，發(fā)病率在10%～16%，治療后易復(fù)發(fā)，是導(dǎo)致女性不孕的一個主要因素，對患者的身心健康和生活帶來極大影響[1]。近年來，伴隨腔鏡技術(shù)的創(chuàng)新和發(fā)展，腹腔鏡在臨床診斷和治療中應(yīng)用日益廣泛，在婦科也有良好應(yīng)用。本文主要對子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者84例的臨床診斷和治療進(jìn)行分析，探討腹腔鏡的臨床應(yīng)用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月～2015年2月我院婦科收治的84例疑似子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者納入研究。年齡23～38歲，平均年齡（27.1±1.8）歲。不孕病程2～7年，平均病程（3.4±1.3）年。臨床表現(xiàn)痛經(jīng)、腹痛、性交痛、月經(jīng)不調(diào)等。所有患者均已婚，排除男方不育，輸卵管正常，無婦科病癥。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20～39歲，且有正常的夫妻生活1年未能受孕，也未實(shí)施任何避孕措施。（2）月經(jīng)正常，排卵周期無異常（24～35 d，經(jīng)前血漿孕酮＞9.1 nmo1/L）；且男性一方的精液檢查是正常。（3）不存在內(nèi)異癥術(shù)史，也無卵巢、輸卵管切除術(shù)史及盆腔炎性病史；此外，在6個月內(nèi)未應(yīng)用任何內(nèi)異癥治療性藥物。（4）通過對輸卵管、子宮進(jìn)行造影檢查，發(fā)現(xiàn)輸卵管兩側(cè)暢通無阻。（5）采取腹腔鏡檢查，確診是內(nèi)異癥，同時不存在盆腔炎性病變及子宮肌瘤。

1.2 方法

1.2.1 診斷

本組換均性腰硬全麻，采取下腹部三孔術(shù)，腹腔鏡置入后對卵巢、輸卵管、子宮前后壁等組織進(jìn)行全面探查，看是否有形變，再對腹腔臟器進(jìn)行檢測。仔細(xì)觀察腹腔水顏色并妥善吸出，對內(nèi)異癥的表現(xiàn)、病灶分布、粘連等情況進(jìn)行檢查，對于不典型或不明確的病灶切除并送活檢。在腹腔鏡檢查中肉眼直觀正常的取組織病理檢查。

1.2.2 治療

在腹腔鏡檢查診斷同時，根據(jù)患者實(shí)際病情進(jìn)行針對性手術(shù)治療。主要包括：（1）腹膜異位癥，對于淺表病灶采取電凝處理；深層病灶，則從淺至深連續(xù)灶傷或予以切除。對于小病灶可直接切除，大病灶在有效分離周邊周組后切除。（2）卵巢異位癥，根據(jù)粘連情況進(jìn)行分離，妥善剝除囊腫，有效止血，避免粘連。對于3～5 cm囊腫，如果和周邊組織不存在粘連的可直接切除，切取組織活檢，再進(jìn)行電凝止血。對于＞5 cm囊腫，應(yīng)先有效分離粘連，使卵巢復(fù)位，并將部分卵巢予以切除，最大限度保留正常組織，先通過單極電凝于囊腫底層和卵巢相交部位做出凝固帶，再在漿膜下有效分離囊壁和漿膜間隙，然后妥善剝除囊腫，電凝止血。另外，對對于通過內(nèi)凝器熨壓后顯色病灶，可再應(yīng)用內(nèi)凝器對加壓、破壞。（3）并發(fā)不孕癥，先進(jìn)行亞甲藍(lán)通液檢查，在輸卵管部位存在粘連緊縮的需持續(xù)松解，如傘端不通或閉鎖的進(jìn)行擴(kuò)張術(shù)。手術(shù)完成后，用生理鹽水徹底沖洗腹腔，逐層縫合。術(shù)后第3 d均給予藥物治療，服用孕三烯酮，2.5 mg/次，2次/周，連續(xù)用藥6個月。

1.3 觀察指標(biāo)

通過腹腔鏡檢查掌握患者盆腔病變情況，并進(jìn)行r-AFS分期。術(shù)中均隨訪6～12個月，每月指導(dǎo)患者到院復(fù)查，通過B超檢查了解患者是否正常妊娠，并掌握本組患者的復(fù)發(fā)率。

2 結(jié) 果

本組84例患者均通過腹腔鏡檢測，根據(jù)r-AFS分期：I期15例，占17.9%；Ⅱ期48例，占57.1%；Ⅲ期17例，占20.2%；Ⅳ期5例，占4.8%。腹膜異位60例，占71.4%；巧克力囊腫19例，占22.6%；深層侵潤子宮內(nèi)膜異位5例，占6.0%；腹腔液血性色61例，占72.6%，淡血性色23例，占27.4%。

治療后隨訪6～12個月，48例妊娠占57.1%，均為宮內(nèi)妊娠，其中I期16例，Ⅱ期21例，Ⅲ期7例，Ⅳ期4例；在術(shù)后6個月內(nèi)有復(fù)發(fā)2例占1.2%，1年內(nèi)復(fù)發(fā)3例占3.6%，總復(fù)發(fā)5例占4.8%。

3 討 論

子宮內(nèi)膜異位癥常見的一種婦科病癥，臨床表現(xiàn)主要是痛經(jīng)、性交痛、月經(jīng)不調(diào)，及不孕等，對婦女健康帶來帶來極大影響。具體而言，在該病病灶累及到卵巢并逐步變成囊腫同時導(dǎo)致周邊組織粘連，在很大程度上對輸卵管蠕動及進(jìn)卵造成不利影響，進(jìn)而造成不孕。然而對病灶單單累及到盆腔腹膜或生殖臟器的官漿膜面，也就是I期、Ⅱ期內(nèi)異癥，對患者生育功能有無影響，當(dāng)前尚未明確。近年來，隨著臨床研究的深入，患者內(nèi)異癥女性腹腔液內(nèi)的細(xì)胞因子、細(xì)胞成分等含量變化可能會導(dǎo)致生育功能障礙。但上述因素導(dǎo)致不孕還未得到臨床驗(yàn)證。臨床研究表明，應(yīng)用腹腔鏡電凝技術(shù)可有效破壞內(nèi)異癥病灶，進(jìn)而改善患者生育能力，但仍要弱于正常女性。這也看出，通過手術(shù)方式切除內(nèi)異癥病灶之后，在促進(jìn)患者生育能力全面恢復(fù)上效果有限。當(dāng)前，臨床上把腹腔鏡應(yīng)用到子宮內(nèi)膜異位癥診療中，取得了較理想的療效，為該病癥的診斷和臨床治療提供了新方法。

傳統(tǒng)診斷是依靠患者病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查進(jìn)行診斷，但腹腔鏡的應(yīng)用能夠?qū)颊卟≡畈课贿M(jìn)行全面檢查，還可取組織活檢，是當(dāng)前臨床上一個重要的微創(chuàng)、安全性高的診斷方式，現(xiàn)階段臨床上將其作為子宮內(nèi)異癥診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。采取腹腔鏡診斷可清晰、全面的探查盆腔，對病灶形態(tài)有無變形進(jìn)行準(zhǔn)確評估，可準(zhǔn)確掌握盆腔粘連、內(nèi)膜異位病灶性質(zhì)。此外，可采取腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥，可一次完成診療，對各不同分期子宮內(nèi)膜異位癥均可應(yīng)用。腹腔鏡手術(shù)是一項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)快。腹腔鏡下可將病灶有效放大，減少術(shù)中遺漏，對病灶進(jìn)行依從性清除，有效提升療效[3-4]。對于合并不孕需要生育的患者，可在術(shù)中進(jìn)行行輸卵管通液術(shù)，如此不但可對患者實(shí)施加壓通液，還可有效分離輸卵管粘連，可提高術(shù)后妊娠率。腹腔鏡手術(shù)診療子宮內(nèi)膜異位癥，主要是讓輸卵管和卵巢恢復(fù)正常解剖位，來保障患者生育功能。

本研究中，84例患者通過腹腔鏡進(jìn)行診斷和治療，術(shù)后隨訪6～12個月，妊娠率達(dá)到57.1%，復(fù)發(fā)率為4.8%，整體臨床效果滿意。本研究主要針對不同階段的內(nèi)異癥進(jìn)行腹腔鏡術(shù)診療，采取切除病灶、清除腹腔液等措施，改善患者的生育能力。研究表明，內(nèi)異癥病灶、腹腔液內(nèi)細(xì)胞有害因子，是導(dǎo)致不孕的主要因素。此外，通過腹腔鏡檢查顯示，和盆腔內(nèi)異癥有直接性聯(lián)系的導(dǎo)致不孕因素主要是卵巢囊腫、卵巢和周邊組織粘連、輸卵管扭曲或不暢等。此外，本研究還采取了病灶內(nèi)凝術(shù)結(jié)合清除腹腔液方法，同時通過對內(nèi)凝進(jìn)行熱-色試驗(yàn)，表明肉眼難以識別病灶可采取熨壓創(chuàng)面法治療，效果確切。從本究結(jié)果看作，內(nèi)凝熱-色試驗(yàn)表明對不典型病灶進(jìn)行處理，可最大限度的完整性破壞病灶，這對于各期內(nèi)異癥，尤其是I、Ⅱ期內(nèi)異癥治療，有著重要效用。要特別指出的是，手術(shù)方法是否成功，關(guān)鍵在于是否遵循顯微術(shù)基本原則，對輸卵管、卵巢生理解剖結(jié)構(gòu)、血管網(wǎng)的有效保存及預(yù)防術(shù)后再次出現(xiàn)粘連。當(dāng)前，Ⅰ～Ⅱ期內(nèi)異癥臨床治療上單單是對肉眼能夠觀察到的病灶實(shí)施電凝或激光汽化術(shù)治療，但術(shù)后妊娠率提升幅度不大。

綜上，在子宮內(nèi)膜異位癥及不孕癥患者中，應(yīng)用腹腔鏡不僅可實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確的診斷，還可在診斷基礎(chǔ)上同時進(jìn)行針對性手術(shù)治療，效果顯著，且為微創(chuàng)手術(shù)，安全性較高，值得臨床應(yīng)用和推廣。

[1] 孟 麟.觀察應(yīng)用腹腔鏡診斷和治療盆腔子宮內(nèi)膜異位癥及不孕癥的療效[J].中國醫(yī)藥指南,2014,06:167-168.

[2] 楊志新,畢書琴.腹腔鏡診斷和治療子宮內(nèi)膜異位癥及不孕癥的臨床價值評述[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2015,33:105-106.

[3] 喻周香.腹腔鏡應(yīng)用于子宮內(nèi)膜異位癥及不孕癥的診斷價值療效分析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2012,18:108.

[4] 石會平.腹腔鏡聯(lián)合藥物治療中重度子宮內(nèi)膜異位癥并發(fā)不孕癥療效觀察[J].醫(yī)藥論壇雜志,2013,04:64-65.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2095-8803.2016.17.058.02

劉 婕（1987-），女，漢族，山東臨沂人，醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科