王健

（營(yíng)口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)中心醫(yī)院 手足顯微外科，遼寧 營(yíng)口 115007）

肘管綜合征是肘部的尺神經(jīng)在不同平面受到卡壓而產(chǎn)生的一系列神經(jīng)損傷的綜合征[1]。2008年-2014年，我們對(duì)外院12例肘管綜合征尺神經(jīng)前移術(shù)后再發(fā)尺神經(jīng)卡壓的患者實(shí)施了屈肌腱表面筋膜與皮下淺筋膜包繞前置皮下尺神經(jīng)的手術(shù)。經(jīng)6～60個(gè)月隨訪，患者手部尺側(cè)及環(huán)小指麻木、痛覺(jué)感逐漸消失，手內(nèi)在肌萎縮癥狀無(wú)加重。我們認(rèn)為，尺神經(jīng)皮下前置術(shù)確切的纖維筋膜固定可獲得良好的療效。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組12例，男5例，女7例，年齡27～62歲，平均42歲。病程為第一次術(shù)后9～36個(gè)月，平均14個(gè)月。臨床癥狀主要為手掌內(nèi)側(cè)、環(huán)小指感覺(jué)麻木，疼痛較第一次術(shù)前加重，手內(nèi)在肌萎縮較第一次術(shù)前加重。

1.2　手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，在肘部?jī)?nèi)上髁上8.0 cm處向遠(yuǎn)端7.0 cm做手術(shù)切口，分別探及遠(yuǎn)、近端正常尺神經(jīng)，仔細(xì)剝離尺神經(jīng)，見(jiàn)尺神經(jīng)前置于肱骨內(nèi)髁前0.5 cm處，粘連較重，充分游離尺神經(jīng)，切除神經(jīng)外膜纖維增生組織，前置皮下脂肪組織內(nèi)，于內(nèi)側(cè)屈肌群表層深筋膜自內(nèi)上髁將腱膜從外側(cè)4.0 cm處向內(nèi)與屈肌分離，再將筋膜下肌肉做35°斜行向外、深、下分離（寬約 2.5 cm，長(zhǎng) 5.0 cm，深 1.5 cm），形成尺神經(jīng)肌床。再將游離的屈肌群內(nèi)的腱膜逐一橫斷。把屈肌群表面的筋膜切成三個(gè)“褡袢”，將尺神經(jīng)前移至屈肌群床中，把“三褡袢”與外側(cè)筋膜縫合，再伸屈肘部探查尺神經(jīng)是否有張力、扭曲。術(shù)后石膏外固定懸吊上肢，3周后拆除外固定行功能訓(xùn)練。

2　結(jié)果

本組行尺神經(jīng)皮下前置，纖維筋膜固定尺神經(jīng)12例，經(jīng)6～60個(gè)月隨訪，患者手尺側(cè)及環(huán)小指麻木疼痛感逐漸消失，手內(nèi)在肌萎縮癥狀無(wú)加重。

3　討論

肘管綜合征病因：肘管處尺神經(jīng)慢性壓迫的病因目前還沒(méi)有確切的結(jié)論，推測(cè)可能源自缺血或機(jī)械性壓迫等，后者包括肘關(guān)節(jié)反復(fù)屈伸、創(chuàng)傷后瘢痕、異位肌肉或直接壓迫等。肘關(guān)節(jié)周圍的骨折本身或與之相關(guān)的手術(shù)都可能造成尺神經(jīng)急性損傷，并引起癥狀。尺神經(jīng)半脫位也可能引起肘管綜合征。肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，肘管內(nèi)容積減小，內(nèi)壓增高。Apfelberg和Larson報(bào)道肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，肘管內(nèi)容積下降55%。Pechan和Julius報(bào)道肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)肘管內(nèi)壓增高，腕關(guān)節(jié)伸指或肩關(guān)節(jié)外展位時(shí)，內(nèi)壓增高更為明顯。Celberman等報(bào)道肘關(guān)節(jié)屈曲位時(shí)肘管容積減小，神經(jīng)內(nèi)壓增高[2-4]。

3.1　解剖學(xué)基礎(chǔ)

尺神經(jīng)源于C8和T1神經(jīng)根，是臂叢內(nèi)側(cè)束的終支，在上臂上段。尺神經(jīng)走行于肱動(dòng)脈后內(nèi)側(cè)，內(nèi)側(cè)肌間隔后方，肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭前方，內(nèi)側(cè)肌間隔位于肱骨內(nèi)上髁和喙肱肌之間。Struthers弓肱深筋膜纖維帶，起自內(nèi)側(cè)肌間隔，于內(nèi)上髁以近8.0 cm處跨過(guò)尺神經(jīng)表面。在內(nèi)上髁處或其近端，90%情況下，前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)跨過(guò)尺神經(jīng)走行于其后方。前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)近端沿內(nèi)側(cè)肌間隔走行。尺神經(jīng)經(jīng)過(guò)內(nèi)上髁后方，鷹嘴內(nèi)側(cè)進(jìn)入肘管。肘管頂端是起自尺側(cè)腕屈肌和Osborne弓形韌帶的質(zhì)地硬韌的纖維束。穿過(guò)肘管后，尺神經(jīng)經(jīng)尺側(cè)腕屈肌尺骨頭和肱骨頭之間進(jìn)入前臂深層。在肘管及其前后區(qū)域，有多個(gè)結(jié)構(gòu)可能壓迫尺神經(jīng)，包括Struthers弓、內(nèi)側(cè)肌間隔，肘后肌、Osborne韌帶和尺側(cè)腕屈肌尺骨頭與肱骨頭之間的腱膜等。再加上肘管內(nèi)尺神經(jīng)位置表淺，肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)易受牽拉造成神經(jīng)內(nèi)壓增加等因素，使得尺神經(jīng)易受壓迫引起肘管綜合征[5-7]。

3.2　尺神經(jīng)前置術(shù)的分類

尺神經(jīng)前置術(shù)分為皮下前置術(shù)、肌下前置術(shù)、肌間前置術(shù)。

皮下前置術(shù)：Curtis于1858年首次提出，隨后關(guān)于如何固定前置后尺神經(jīng)的報(bào)道相繼出現(xiàn)。Jaddue等比較研究尺神經(jīng)皮下前置術(shù)與尺神經(jīng)肌下前置術(shù)，發(fā)現(xiàn)皮下前置術(shù)切口更小，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后疼痛輕，并發(fā)癥少，手術(shù)效果較好。因此，患者需行神經(jīng)前置術(shù)時(shí)應(yīng)首選皮下前置術(shù)，目前報(bào)道是其可作為治療肘管綜合征的首選術(shù)式。其優(yōu)點(diǎn)是：可為前置后的尺神經(jīng)提供柔軟的神經(jīng)床，避免了神經(jīng)的再度卡壓，同時(shí)應(yīng)用顯微外科技術(shù)保障了前置后尺神經(jīng)的血供。移位后神經(jīng)卡壓因素徹底解除，神經(jīng)床柔軟質(zhì)量好且神經(jīng)通道順暢，取得良好療效。喬虎云等報(bào)道，術(shù)中應(yīng)用聚乳酸可吸收醫(yī)用膜有助于減少神經(jīng)與神經(jīng)床的粘連，有效防止神經(jīng)前置后局部瘢痕組織的增生，提高神經(jīng)功能恢復(fù)的效果[8,9]。

肌間前置術(shù)：由Adson于1918年報(bào)道。Catherine認(rèn)為，其可以使尺神經(jīng)置于新鮮的軟組織床中，但使神經(jīng)變得更為表淺，容易受到損傷，創(chuàng)傷較大，可能產(chǎn)生新的卡壓點(diǎn)。適應(yīng)證為：肘部存在骨贅或異位骨化，原位松解失敗，從事拋擲運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)員。而有些學(xué)者認(rèn)為：肌間前置術(shù)后效果差，并發(fā)癥也很常見(jiàn)，特別是術(shù)后粘連壓迫，該術(shù)式應(yīng)該淘汰。

肌下前置術(shù)：由Learnmonth在1942年首創(chuàng)。Catherine認(rèn)為：其優(yōu)點(diǎn)是肘部運(yùn)動(dòng)時(shí)神經(jīng)的張力最小，較好的神經(jīng)床。缺點(diǎn)：剝離范圍較大，需要較長(zhǎng)的時(shí)間制動(dòng)。陳德松認(rèn)為：三種前置治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，不同的外科醫(yī)師習(xí)慣采用不同的手術(shù)方法。

尺神經(jīng)前置術(shù)現(xiàn)已成為首選術(shù)式，然而許多術(shù)者將尺神經(jīng)前置于皮下脂肪層，將脂肪層行縫合固定，尺神經(jīng)固定欠可靠。本組12例均有不同程度的粘連于肱骨內(nèi)上髁前方0.5 cm處，反而增加尺神經(jīng)張力，加重尺神經(jīng)損傷癥狀，所以我們認(rèn)為尺神經(jīng)皮下前置術(shù)確切的纖維筋膜固定尺神經(jīng)是獲得良好愈合的基礎(chǔ)。