王華柱，田文，趙建勇

（1.滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院 手外科，河北 滄州 061001；2.北京積水潭醫(yī)院 手外科，北京 100035）

近側指間關節(jié)骨折脫位臨床較為常見，其受傷機制多為近側指間關節(jié)過伸與縱向負荷共同作用的結果，指尖受到直接撞擊，中節(jié)指骨基底部受到近節(jié)指骨頭的對抗造成中節(jié)指骨基底部掌側骨折而向背側脫位。當過伸力量占主要時，則會出現(xiàn)掌側撕脫性骨折，當軸向負荷增加時，中節(jié)指骨基底掌側受到近節(jié)指骨頭的擠壓，則有粉碎的趨勢。但由于其骨折塊移位的多樣性及復位固定困難，一直被認為是較難治療的骨科創(chuàng)傷性疾病[1]。

1　近側指間關節(jié)骨折脫位的分類

近側指間關節(jié)骨折脫位臨床主要分為兩大類：背側脫位和掌側脫位。背側脫位最為常見。近側指間關節(jié)背側骨折脫位又有多種分類方法：Eaton[2]將近側指間關節(jié)背側骨折脫位分為：穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型。穩(wěn)定型：掌側骨折塊占中節(jié)指骨基底關節(jié)面的40%以下，因為此時固有側副韌帶的背側部分仍然止于中節(jié)指骨上，從而保留了關節(jié)的穩(wěn)定性。不穩(wěn)定型：掌側骨折塊占中節(jié)指骨基底關節(jié)面的百分數(shù)＞40%。Kiefhaber[3]分為三型：Ⅰ型（穩(wěn)定型）：掌側骨折塊占中節(jié)指骨基底關節(jié)面的百分數(shù)＜30%；Ⅱ型（次穩(wěn)定型）：掌側骨折塊占中節(jié)指骨基底關節(jié)面的30%～50%；Ⅲ型（不穩(wěn)定型）：掌側骨折塊占中節(jié)指骨基底關節(jié)面的百分數(shù)＞50%。Schenck（1994）[4]提出更具體的分類系統(tǒng)，認為此系統(tǒng)可以為所有學者提供普遍的參考標準，他根據(jù)關節(jié)面骨折受累及關節(jié)脫位程度的百分數(shù)，將此種損傷共分為16類。GradeⅠ-Ⅳ：關節(jié)面骨折受累從10%～40%。Grade I是指關節(jié)面骨折受累＜10%；GradeⅡ為 10%～20%；Grade Ⅲ為 20%～40%；Grade Ⅳ＞40%；Grade A-D是指關節(jié)脫位程度的百分數(shù)＜25%～100%；Grade A關節(jié)脫位程度百分數(shù)＜25%；Grade B為 25%～50%；Grade C 為＞50%；Grade D 為 100%。例如Grade IA指關節(jié)面骨折受累＜10%而關節(jié)脫位＜25%。

2　近側指間關節(jié)骨折脫位的治療

穩(wěn)定型近側指間關節(jié)背側骨折脫位一般通過縱向牽引同時屈曲近側指間關節(jié)很容易獲得復位。盡管尚未確定骨折塊大小與關節(jié)所需的屈曲角度是否有直接聯(lián)系，但一般認為，骨塊越大屈曲角度越大，最初至少屈曲70°～80°[5]。應用背伸限制型夾板保護，患者每周復查一次 X線片，觀察關節(jié)的吻合度及穩(wěn)定性。若關節(jié)穩(wěn)定，則夾板伸展約15°，從關節(jié)屈曲到完全伸直一般3～8周。然而，不穩(wěn)定型近側指間關節(jié)骨折脫位的治療卻極具挑戰(zhàn)性，因為要做到骨折端的解剖復位，同時獲得足夠的穩(wěn)定性，而便于早期功能鍛煉是相當困難的[6]。通過復習文獻總結主要有如下治療方法。

2.1　骨牽引裝置治療

Robertson(1946)[7]最先應用靜力性三個方向的骨牽引裝置治療7例急性近側指間關節(jié)骨折脫位患者，盡管隨訪時間僅為5周，但獲得了平均75°的無痛的關節(jié)活動度，然而他所報道的病例均為單純的撕脫性骨折。Morgan等[8]應用動力性手指牽引裝置治療不穩(wěn)定的粉碎性近側指間關節(jié)骨折脫位，并獲得了極好的治療結果。他們認為此法基于兩個基本理論：⑴通過牽引使關節(jié)和骨折復位的韌帶整復術（ligamentotaxis）。⑵早期活動可以促進關節(jié)的重塑及手功能恢復。Hynes[9]裝置由兩根克氏針組成動力不超指的外固定架，依靠克氏針的彈性產(chǎn)生牽引作用獲得良好的效果。此裝置的兩個針之間的距離是固定的，它僅允許一個平面的活動，故不符合近側指間關節(jié)的運動學特點。因為近側指間關節(jié)不是一個簡單的絞鏈式關節(jié)，它除了主要的屈伸活動外，還有輕度的冠狀面和軸向的活動及瞬間的旋轉中心。Suzuki[10]裝置由兩根克氏針和兩根橡皮筋組成，它通過調(diào)整兩側橡皮筋的張力來矯正骨折的內(nèi)外翻成角。但Soras[11]總結針道感染的病例達到45%，并且有一例嚴重感染累及整個近節(jié)指骨頭。他認為早期關節(jié)活動所造成的骨-針界面間的摩擦是造成針道感染的主要原因。為了減少骨-針界面的摩擦，Deshmukh[12]將Suzuki裝置進行了改進，牽引裝置的兩個臂與對抗牽引針兩者之間是分離的，從而避免了早期關節(jié)活動造成骨-針界面的反復摩擦，減少了針道感染的發(fā)生率。

2.2　掌板推進關節(jié)成形術

掌板推進術（PPA）由Eaton[13]發(fā)明，并于1979年北美手外科年會上報道應用掌板推進關節(jié)成形術治療17例近側指間關節(jié)骨折脫位的病例，其病史均為6周以上。術后隨訪近側指間關節(jié)平均活動度為78°，其中僅3例患者感覺術后輕度不適。Eaton術式：近側指間關節(jié)掌側切口，呈延長的“V”字形，皮瓣基底部位于橈側，切除部分屈肌腱鞘，牽開指屈肌腱，徹底松解關節(jié)，切除游離骨塊，在中節(jié)指骨近側緣骨缺損處鑿出一個橫向的凹槽，在凹槽的邊緣鉆兩個骨孔。用抽出鋼絲穿過掌板的兩個角，然后穿過骨孔，從背側拉出，使掌板服帖地進入關節(jié)的缺損處，背側鋼絲抽緊后，以紐扣固定。用克氏針斜形固定關節(jié)于屈曲35°位，石膏托保護2周。術后2周去除石膏托及克氏針，在背側伸展限制性夾板的保護下主動屈曲運動，術后3周抽出鋼絲。Dionysian[14]報道17例PPA術后的長期隨訪結果并且提出PPA的技術要點：⑴最大程度地過伸，中節(jié)指骨關節(jié)面的充分顯露及精確重塑。⑵切除側副韌帶時保留中節(jié)指骨上的止點。⑶X線證實關節(jié)完全復位，并且獲得充分的屈伸活動。⑷術后克氏針固定關節(jié)屈曲10°～15°位3周。這17例患者獲得平均11.5年（4～26年）隨訪，所有病例均無疼痛，僅有2例在急劇氣壓變化時出現(xiàn)輕度的疼痛。急性組近側指間關節(jié)主動活動度85°，慢性組為61°。

2.3　克氏針伸展限制法

此法由倫敦的Brooks醫(yī)生發(fā)明。Twyman[15]應用此法治療2例，術后很快獲得伸展及維持了良好的屈曲功能，活動范圍分別為伸20°-屈100°和伸15°-屈110°。手術方法：牽引并屈曲近側指間關節(jié)使骨折及關節(jié)復位，在關節(jié)充分屈曲狀態(tài)下，由背側將克氏針刺入近節(jié)指骨頭，繼續(xù)插入近節(jié)指骨髓腔內(nèi)，針尾露在皮外，使克氏針限制關節(jié)的背伸。注意穿針時近側指間關節(jié)必須充分屈曲使伸肌腱固定在此位置，這樣術后可充分屈指，術后3周拔針。他們認為此法吸取了以往的治療經(jīng)驗，即通過關節(jié)屈曲而獲得復位，利用克氏針限制伸展并允許早期主動屈指練習。而Newington[16]認為此法對伸肌腱中央束損害大，早期活動可能會增加針道感染的機會，且感染有波及關節(jié)的風險。

2.4　環(huán)形鋼絲捆扎法

Weiss[17]臨床應用環(huán)形鋼絲捆扎法治療近側指間關節(jié)骨折脫位12例，平均隨訪2.1年，僅1例出現(xiàn)掌側關節(jié)面“鳥嘴”樣改變，其余病例均未出現(xiàn)關節(jié)退變，關節(jié)活動度平均為89°（72°～109°），欠伸8°（0°～16°）。手術方法：掌側“Z”形切口，充分暴露關節(jié)掌側結構，距掌板遠側止點2 mm處切斷掌板，使關節(jié)過伸，然后復位近節(jié)指骨基底骨折，以24號鋼絲環(huán)形捆扎固定。作者認為此法最大的優(yōu)點是微創(chuàng)，對掌側骨折塊破壞小，可靠地恢復了關節(jié)面的平整，提供了極好的術后穩(wěn)定性。傳統(tǒng)的技術比如微型螺釘內(nèi)固定雖然能夠提供足夠的內(nèi)在穩(wěn)定性，可以早期功能鍛煉，但是僅有少數(shù)的患者，掌側骨塊足夠大而適合螺釘固定。而克氏針盡管可以維持良好的復位，但是由于缺乏足夠的穩(wěn)定性，早期功能鍛煉可能會出現(xiàn)問題。而且克氏針可能對肌腱造成磨損或阻擋，影響手的功能恢復。

2.5　切開復位微型螺釘固定

近側指間關節(jié)骨折脫位應用螺釘內(nèi)固定最早的報道見于1966年[18]，盡管當時結果令人非常滿意，但是由于螺釘太大，其應用受到很大的限制。隨著螺釘?shù)脑O計逐漸合理，使骨折更容易做到精確復位，同時減小了骨折塊固定過程中的風險。Deitch[6]提出近側指間關節(jié)骨折脫位的患者中有47%存在明顯的粉碎，不適合應用螺釘內(nèi)固定，需要更改手術方法。作為一個準則，Jupiter[19]提出，當骨折塊至少應為螺釘直徑的兩倍時，才適合螺釘固定。

2.6　截骨+骨移植手術

Wilson等[18]報道他們14年用切開復位內(nèi)固定方法治療的15例患者的隨訪結果。其中12例療程超過3周，4例患者的中央關節(jié)面被抬高，2例患者畸形愈合，掌側唇通過截骨獲得復位并通過植骨支撐，所有病例均獲得較好的功能恢復。他們強調(diào)治療效果取決于關節(jié)軟骨損傷及移位的程度。Zemel[20]報道過去10年間治療的14例骨折畸形愈合的患者，通過截骨后抬高壓縮的掌側關節(jié)面，然后骨移植使抬高的掌側唇獲得支撐，并以2枚克氏針分別固定骨塊及近側指間關節(jié)，經(jīng)過8個月以上的隨訪近側指間關節(jié)活動度平均為68°，較術前改善38°。

3　討論

近側指間關節(jié)骨折脫位臨床較常見，診斷容易。穩(wěn)定型近側指間關節(jié)骨折脫位治療容易，療效可靠。然而，不穩(wěn)定型近側指間關節(jié)骨折脫位的治療卻極具挑戰(zhàn)性，其治療方法很多，各有利弊。Stern等[21]曾比較夾板與骨牽引與開放復位內(nèi)固定（ORIF）這三種方法治療近側指間關節(jié)骨折脫位的結果。最后得出結論，ORIF在一些病例可以獲得解剖復位，但是應該謹慎選擇適應證。關節(jié)內(nèi)或軟骨下過度的粉碎，往往不可能獲得骨折的解剖復位，過分的軟組織分離，會破壞粉碎骨折塊的血液供應，最終導致骨不愈合或關節(jié)僵硬。骨牽引由多種動力支具和牽引裝置提供[7-12]，通過牽引獲得間接復位。此法可以獲得與ORIF相似的影像學及臨床效果。宋颯等[1]認為對于關節(jié)內(nèi)骨折的治療，主要有兩個要點：⑴解剖形態(tài)的恢復及保持；⑵預防肌腱粘連和關節(jié)攣縮，早期功能鍛煉。對于不穩(wěn)定型近側指間關節(jié)骨折脫位的治療要個體化(Individualized)[22]，應該根據(jù)患者的病程長短、關節(jié)活動度及影像學特點，選擇合適的治療方法，以期獲得最佳的療效。

參考文獻：