王華柱,田文,趙建勇
(1.滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院 手外科,河北 滄州 061001;2.北京積水潭醫(yī)院 手外科,北京 100035)
近側指間關節(jié)骨折脫位臨床較為常見,其受傷機制多為近側指間關節(jié)過伸與縱向負荷共同作用的結果,指尖受到直接撞擊,中節(jié)指骨基底部受到近節(jié)指骨頭的對抗造成中節(jié)指骨基底部掌側骨折而向背側脫位。當過伸力量占主要時,則會出現(xiàn)掌側撕脫性骨折,當軸向負荷增加時,中節(jié)指骨基底掌側受到近節(jié)指骨頭的擠壓,則有粉碎的趨勢。但由于其骨折塊移位的多樣性及復位固定困難,一直被認為是較難治療的骨科創(chuàng)傷性疾病[1]。
近側指間關節(jié)骨折脫位臨床主要分為兩大類:背側脫位和掌側脫位。背側脫位最為常見。近側指間關節(jié)背側骨折脫位又有多種分類方法:Eaton[2]將近側指間關節(jié)背側骨折脫位分為:穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型。穩(wěn)定型:掌側骨折塊占中節(jié)指骨基底關節(jié)面的40%以下,因為此時固有側副韌帶的背側部分仍然止于中節(jié)指骨上,從而保留了關節(jié)的穩(wěn)定性。不穩(wěn)定型:掌側骨折塊占中節(jié)指骨基底關節(jié)面的百分數(shù)>40%。Kiefhaber[3]分為三型:Ⅰ型(穩(wěn)定型):掌側骨折塊占中節(jié)指骨基底關節(jié)面的百分數(shù)<30%;Ⅱ型(次穩(wěn)定型):掌側骨折塊占中節(jié)指骨基底關節(jié)面的30%~50%;Ⅲ型(不穩(wěn)定型):掌側骨折塊占中節(jié)指骨基底關節(jié)面的百分數(shù)>50%。Schenck(1994)[4]提出更具體的分類系統(tǒng),認為此系統(tǒng)可以為所有學者提供普遍的參考標準,他根據(jù)關節(jié)面骨折受累及關節(jié)脫位程度的百分數(shù),將此種損傷共分為16類。GradeⅠ-Ⅳ:關節(jié)面骨折受累從10%~40%。Grade I是指關節(jié)面骨折受累<10%;GradeⅡ為 10%~20%;Grade Ⅲ為 20%~40%;Grade Ⅳ>40%;Grade A-D是指關節(jié)脫位程度的百分數(shù)<25%~100%;Grade A關節(jié)脫位程度百分數(shù)<25%;Grade B為 25%~50%;Grade C 為>50%;Grade D 為 100%。例如Grade IA指關節(jié)面骨折受累<10%而關節(jié)脫位<25%。
穩(wěn)定型近側指間關節(jié)背側骨折脫位一般通過縱向牽引同時屈曲近側指間關節(jié)很容易獲得復位。盡管尚未確定骨折塊大小與關節(jié)所需的屈曲角度是否有直接聯(lián)系,但一般認為,骨塊越大屈曲角度越大,最初至少屈曲70°~80°[5]。應用背伸限制型夾板保護,患者每周復查一次 X線片,觀察關節(jié)的吻合度及穩(wěn)定性。若關節(jié)穩(wěn)定,則夾板伸展約15°,從關節(jié)屈曲到完全伸直一般3~8周。然而,不穩(wěn)定型近側指間關節(jié)骨折脫位的治療卻極具挑戰(zhàn)性,因為要做到骨折端的解剖復位,同時獲得足夠的穩(wěn)定性,而便于早期功能鍛煉是相當困難的[6]。通過復習文獻總結主要有如下治療方法。
Robertson(1946)[7]最先應用靜力性三個方向的骨牽引裝置治療7例急性近側指間關節(jié)骨折脫位患者,盡管隨訪時間僅為5周,但獲得了平均75°的無痛的關節(jié)活動度,然而他所報道的病例均為單純的撕脫性骨折。Morgan等[8]應用動力性手指牽引裝置治療不穩(wěn)定的粉碎性近側指間關節(jié)骨折脫位,并獲得了極好的治療結果。他們認為此法基于兩個基本理論:⑴通過牽引使關節(jié)和骨折復位的韌帶整復術(ligamentotaxis)。⑵早期活動可以促進關節(jié)的重塑及手功能恢復。Hynes[9]裝置由兩根克氏針組成動力不超指的外固定架,依靠克氏針的彈性產(chǎn)生牽引作用獲得良好的效果。此裝置的兩個針之間的距離是固定的,它僅允許一個平面的活動,故不符合近側指間關節(jié)的運動學特點。因為近側指間關節(jié)不是一個簡單的絞鏈式關節(jié),它除了主要的屈伸活動外,還有輕度的冠狀面和軸向的活動及瞬間的旋轉中心。Suzuki[10]裝置由兩根克氏針和兩根橡皮筋組成,它通過調整兩側橡皮筋的張力來矯正骨折的內(nèi)外翻成角。但Soras[11]總結針道感染的病例達到45%,并且有一例嚴重感染累及整個近節(jié)指骨頭。他認為早期關節(jié)活動所造成的骨-針界面間的摩擦是造成針道感染的主要原因。為了減少骨-針界面的摩擦,Deshmukh[12]將Suzuki裝置進行了改進,牽引裝置的兩個臂與對抗牽引針兩者之間是分離的,從而避免了早期關節(jié)活動造成骨-針界面的反復摩擦,減少了針道感染的發(fā)生率。
掌板推進術(PPA)由Eaton[13]發(fā)明,并于1979年北美手外科年會上報道應用掌板推進關節(jié)成形術治療17例近側指間關節(jié)骨折脫位的病例,其病史均為6周以上。術后隨訪近側指間關節(jié)平均活動度為78°,其中僅3例患者感覺術后輕度不適。Eaton術式:近側指間關節(jié)掌側切口,呈延長的“V”字形,皮瓣基底部位于橈側,切除部分屈肌腱鞘,牽開指屈肌腱,徹底松解關節(jié),切除游離骨塊,在中節(jié)指骨近側緣骨缺損處鑿出一個橫向的凹槽,在凹槽的邊緣鉆兩個骨孔。用抽出鋼絲穿過掌板的兩個角,然后穿過骨孔,從背側拉出,使掌板服帖地進入關節(jié)的缺損處,背側鋼絲抽緊后,以紐扣固定。用克氏針斜形固定關節(jié)于屈曲35°位,石膏托保護2周。術后2周去除石膏托及克氏針,在背側伸展限制性夾板的保護下主動屈曲運動,術后3周抽出鋼絲。Dionysian[14]報道17例PPA術后的長期隨訪結果并且提出PPA的技術要點:⑴最大程度地過伸,中節(jié)指骨關節(jié)面的充分顯露及精確重塑。⑵切除側副韌帶時保留中節(jié)指骨上的止點。⑶X線證實關節(jié)完全復位,并且獲得充分的屈伸活動。⑷術后克氏針固定關節(jié)屈曲10°~15°位3周。這17例患者獲得平均11.5年(4~26年)隨訪,所有病例均無疼痛,僅有2例在急劇氣壓變化時出現(xiàn)輕度的疼痛。急性組近側指間關節(jié)主動活動度85°,慢性組為61°。
此法由倫敦的Brooks醫(yī)生發(fā)明。Twyman[15]應用此法治療2例,術后很快獲得伸展及維持了良好的屈曲功能,活動范圍分別為伸20°-屈100°和伸15°-屈110°。手術方法:牽引并屈曲近側指間關節(jié)使骨折及關節(jié)復位,在關節(jié)充分屈曲狀態(tài)下,由背側將克氏針刺入近節(jié)指骨頭,繼續(xù)插入近節(jié)指骨髓腔內(nèi),針尾露在皮外,使克氏針限制關節(jié)的背伸。注意穿針時近側指間關節(jié)必須充分屈曲使伸肌腱固定在此位置,這樣術后可充分屈指,術后3周拔針。他們認為此法吸取了以往的治療經(jīng)驗,即通過關節(jié)屈曲而獲得復位,利用克氏針限制伸展并允許早期主動屈指練習。而Newington[16]認為此法對伸肌腱中央束損害大,早期活動可能會增加針道感染的機會,且感染有波及關節(jié)的風險。
Weiss[17]臨床應用環(huán)形鋼絲捆扎法治療近側指間關節(jié)骨折脫位12例,平均隨訪2.1年,僅1例出現(xiàn)掌側關節(jié)面“鳥嘴”樣改變,其余病例均未出現(xiàn)關節(jié)退變,關節(jié)活動度平均為89°(72°~109°),欠伸8°(0°~16°)。手術方法:掌側“Z”形切口,充分暴露關節(jié)掌側結構,距掌板遠側止點2 mm處切斷掌板,使關節(jié)過伸,然后復位近節(jié)指骨基底骨折,以24號鋼絲環(huán)形捆扎固定。作者認為此法最大的優(yōu)點是微創(chuàng),對掌側骨折塊破壞小,可靠地恢復了關節(jié)面的平整,提供了極好的術后穩(wěn)定性。傳統(tǒng)的技術比如微型螺釘內(nèi)固定雖然能夠提供足夠的內(nèi)在穩(wěn)定性,可以早期功能鍛煉,但是僅有少數(shù)的患者,掌側骨塊足夠大而適合螺釘固定。而克氏針盡管可以維持良好的復位,但是由于缺乏足夠的穩(wěn)定性,早期功能鍛煉可能會出現(xiàn)問題。而且克氏針可能對肌腱造成磨損或阻擋,影響手的功能恢復。
近側指間關節(jié)骨折脫位應用螺釘內(nèi)固定最早的報道見于1966年[18],盡管當時結果令人非常滿意,但是由于螺釘太大,其應用受到很大的限制。隨著螺釘?shù)脑O計逐漸合理,使骨折更容易做到精確復位,同時減小了骨折塊固定過程中的風險。Deitch[6]提出近側指間關節(jié)骨折脫位的患者中有47%存在明顯的粉碎,不適合應用螺釘內(nèi)固定,需要更改手術方法。作為一個準則,Jupiter[19]提出,當骨折塊至少應為螺釘直徑的兩倍時,才適合螺釘固定。
Wilson等[18]報道他們14年用切開復位內(nèi)固定方法治療的15例患者的隨訪結果。其中12例療程超過3周,4例患者的中央關節(jié)面被抬高,2例患者畸形愈合,掌側唇通過截骨獲得復位并通過植骨支撐,所有病例均獲得較好的功能恢復。他們強調治療效果取決于關節(jié)軟骨損傷及移位的程度。Zemel[20]報道過去10年間治療的14例骨折畸形愈合的患者,通過截骨后抬高壓縮的掌側關節(jié)面,然后骨移植使抬高的掌側唇獲得支撐,并以2枚克氏針分別固定骨塊及近側指間關節(jié),經(jīng)過8個月以上的隨訪近側指間關節(jié)活動度平均為68°,較術前改善38°。
近側指間關節(jié)骨折脫位臨床較常見,診斷容易。穩(wěn)定型近側指間關節(jié)骨折脫位治療容易,療效可靠。然而,不穩(wěn)定型近側指間關節(jié)骨折脫位的治療卻極具挑戰(zhàn)性,其治療方法很多,各有利弊。Stern等[21]曾比較夾板與骨牽引與開放復位內(nèi)固定(ORIF)這三種方法治療近側指間關節(jié)骨折脫位的結果。最后得出結論,ORIF在一些病例可以獲得解剖復位,但是應該謹慎選擇適應證。關節(jié)內(nèi)或軟骨下過度的粉碎,往往不可能獲得骨折的解剖復位,過分的軟組織分離,會破壞粉碎骨折塊的血液供應,最終導致骨不愈合或關節(jié)僵硬。骨牽引由多種動力支具和牽引裝置提供[7-12],通過牽引獲得間接復位。此法可以獲得與ORIF相似的影像學及臨床效果。宋颯等[1]認為對于關節(jié)內(nèi)骨折的治療,主要有兩個要點:⑴解剖形態(tài)的恢復及保持;⑵預防肌腱粘連和關節(jié)攣縮,早期功能鍛煉。對于不穩(wěn)定型近側指間關節(jié)骨折脫位的治療要個體化(Individualized)[22],應該根據(jù)患者的病程長短、關節(jié)活動度及影像學特點,選擇合適的治療方法,以期獲得最佳的療效。
參考文獻: