田艷春

（沈陽市婦嬰醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004）

腹部刀刺傷伴手外傷大多由外傷暴力事件引起，近年來自傷行為亦較多見，因此逐漸受到社會(huì)的廣泛關(guān)注。嚴(yán)重的多發(fā)外傷可導(dǎo)致患者不同程度的殘疾，生活質(zhì)量也受到嚴(yán)重的影響[1]。多發(fā)外傷的患者通常危重，甚至危及生命，因此伴有多科外傷聯(lián)合治療的患者通常在入院初期收入我科治療。因此護(hù)理管理中加強(qiáng)普外科護(hù)士綜合護(hù)理素質(zhì)培養(yǎng)、恰當(dāng)?shù)牟∈夜芾硪约皩?duì)患者良好的術(shù)前術(shù)后健康教育，對(duì)促進(jìn)患者的康復(fù)及保證護(hù)理安全起到重要作用。

1　一般資料

本組48例均為2011年10月-2014年10月收入我科的患者。男40例，女8例，年齡20～65歲，平均32.7歲。其中胃腸損傷伴斷指15例，伴神經(jīng)肌腱損傷11例，伴手指挫傷缺損1例，肝脾損傷伴斷指5例，伴神經(jīng)肌腱損傷6例；胰腺損傷伴神經(jīng)肌腱損傷2例，伴手指挫傷缺損3例；大網(wǎng)膜脫出伴神經(jīng)肌腱損傷5例，均手術(shù)治療。斷指再植20例23指，成活21指，早期壞死1指，1指中期壞死、截指。神經(jīng)肌腱損傷修復(fù)24例。4例手指挫傷缺損者采用鄰指皮瓣修復(fù)，均成活。

2　護(hù)理人員管理

持續(xù)培養(yǎng)提高科室護(hù)理人員的綜合素質(zhì)。普外科的工作特點(diǎn)是急腹癥多、重患多、多發(fā)外傷的患者多，通常危重甚至危及生命。這就要求普外科的護(hù)士不但要掌握普外專科的護(hù)理理論知識(shí)和操作技能，還要掌握其他外科的護(hù)理專業(yè)知識(shí)與技能，并將所學(xué)的知識(shí)融會(huì)貫通，培養(yǎng)自己細(xì)致的觀察力和敏銳的判斷力，應(yīng)用護(hù)理程序?yàn)榛颊咛峁┱w護(hù)理[2，3]，保證護(hù)理安全，提高患者滿意度。

有計(jì)劃的邀請(qǐng)專科醫(yī)生及科室護(hù)士長或有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行?？浦R(shí)小講座 ，重點(diǎn)培訓(xùn)?？萍膊〉睦碚撝R(shí)及手術(shù)前后患者的觀察要點(diǎn)，全面提高普外科護(hù)士的整體護(hù)理水平。對(duì)顯微手外科尤其加強(qiáng)離體肢體保存的培訓(xùn)，并模擬演練增強(qiáng)護(hù)士的學(xué)習(xí)直觀性。如腹部刀刺傷伴手外傷的患者損傷程度較重，不止手部一處損傷時(shí)應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行處理，若需要先處理腹部刀刺傷，則需保存斷肢 (指)于4℃冰箱冷藏[4]。若為多指離斷，分別包好，標(biāo)記后放入冰箱，按再植順序逐一取出[2]。注意培訓(xùn)對(duì)術(shù)前患者的心理狀態(tài)、環(huán)境準(zhǔn)備和病情觀察，術(shù)后全身情況的觀察與處理，重點(diǎn)培訓(xùn)術(shù)后血管危象的觀察、預(yù)防和處理及功能鍛煉。FTS理念認(rèn)為，適當(dāng)?shù)膰中g(shù)期心理護(hù)理(包括入院宣教和術(shù)后指導(dǎo))對(duì)臨床治療可起到輔助和促進(jìn)作用，有利于患者恢復(fù)[5]。

對(duì)腹部刀刺傷伴手外傷的患者術(shù)后，責(zé)任護(hù)士及護(hù)士長必須與手術(shù)醫(yī)生溝通，詳細(xì)了解手術(shù)方式及麻醉方式，患者術(shù)中的失血情況及術(shù)后應(yīng)注意的問題。了解腹部導(dǎo)管的留置情況，了解術(shù)肢(指)血運(yùn)情況，對(duì)有病情不穩(wěn)定及血管危象發(fā)生的高?；颊邞?yīng)24 h床旁監(jiān)護(hù)。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，對(duì)生命體征不穩(wěn)定、血管挫傷嚴(yán)重者及極度精神緊張者尤其重點(diǎn)交接，護(hù)士長利用晨會(huì)及床頭交接班時(shí)間具體培訓(xùn)術(shù)肢(指)血運(yùn)觀察與監(jiān)測(cè)[6，7]，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，以免延誤病情。

3　病室管理

病室溫度以20℃～25℃、濕度在40%～60%為宜，保持安靜。每日至少通風(fēng)兩次，保證空氣新鮮。嚴(yán)禁患者及其他人員在病室內(nèi)吸煙，以防刺激患肢(指)血管發(fā)生痙攣或術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥。

4　患者管理及健康教育

腹部刀刺傷伴手外傷的患者接診后以無菌敷料保護(hù)傷口，斷肢(指)按常規(guī)處理保存，嚴(yán)密觀察生命體征，嚴(yán)重失血者立即建立兩條以上靜脈通路并避開患側(cè)上肢，有條件最好進(jìn)行中心靜脈穿刺輸液，保證輸液速度。同時(shí)完成必要的術(shù)前準(zhǔn)備，盡快手術(shù)。同時(shí)做好患者的心理護(hù)理，減輕恐懼焦慮心理，給患者心理上支持與鼓勵(lì)，增加患者的心理應(yīng)對(duì)能力。

術(shù)后根據(jù)麻醉方式及患者病情安置正確的體位。全麻患者清醒前采取去枕平臥位頭偏向一側(cè)，避免誤咽和窒息。待完全清醒后根據(jù)具體病情采取半臥位或平臥位10～14 d。抬高患指略高于心臟水平，利于靜脈回流減輕腫脹。再植肢(指)局部60～100 W烤燈持續(xù)照射，距離30～40 cm，防止血管痙攣。告之患者勿側(cè)臥，以免患側(cè)肢體血管受壓影響血流。勿坐起，防止患肢血管壓力改變而影響血液供應(yīng)。指導(dǎo)患者床上活動(dòng)方法，講解各種引流管留置的作用及活動(dòng)時(shí)注意事項(xiàng)，防止脫落。同時(shí)做好皮膚護(hù)理，防止壓瘡發(fā)生。

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。患者因腹部臟器損傷伴有手外傷，術(shù)前術(shù)中失血失液，術(shù)后放置多根引流管，因此維持生命體征穩(wěn)定是重中之重。術(shù)后心電監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察并記錄患者的意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓、尿量、腹部及手部體征、傷口敷料情況及各種引流液的顏色、性狀、量和氣味，做好出入液體量的總結(jié)，及時(shí)準(zhǔn)確記錄為醫(yī)生治療提供客觀依據(jù)[8]。

患肢（指）血液循環(huán)的監(jiān)測(cè)。主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)為皮膚溫度、顏色、毛細(xì)血管回流試驗(yàn)、指腹張力及指端側(cè)方切開出血等。術(shù)后每1～2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。正常情況下皮膚顏色紅潤、指腹飽滿、皮溫正常；如皮膚顏色轉(zhuǎn)為青紫、溫度降低、張力增高、毛細(xì)血管回流加快，表明靜脈回流障礙；如皮色灰白、指腹干癟、皮溫下降、毛細(xì)血管回流消失，說明動(dòng)脈血供中斷[3]。

5　手部康復(fù)鍛煉

手部康復(fù)的鍛煉在傷情允許情況下應(yīng)盡早[10]，以促進(jìn)其功能恢復(fù)。術(shù)后3周左右未制動(dòng)的關(guān)節(jié)可輕微伸屈活動(dòng)，以免長期制動(dòng)影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后4～6周開始進(jìn)行功能鍛煉，以主動(dòng)活動(dòng)為主，練習(xí)患指伸屈、握拳等動(dòng)作；術(shù)后6～8周加強(qiáng)受累關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，配合理療促進(jìn)肢體感覺及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。

綜上所述，全面培養(yǎng)普外科護(hù)士綜合護(hù)理素質(zhì)、恰當(dāng)?shù)牟∈夜芾硪约皩?duì)患者良好的術(shù)前、術(shù)后健康教育，對(duì)促進(jìn)患者的康復(fù)及保證護(hù)理安全起到輕重要作用，值得臨床推廣。