盧建國，楊慶達(dá)，蘇瑞鑒，梁波，梁大喜

（貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院 創(chuàng)傷科，廣西 貴港 537100）

對于指端組織缺損選擇修復(fù)的術(shù)式很多，比如“V-Y”推進(jìn)皮瓣、指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣、鄰指帶蒂皮瓣、近節(jié)指固有動(dòng)脈背側(cè)支營養(yǎng)皮瓣等，但各種皮瓣均存在優(yōu)缺點(diǎn)。2012年1月-2014年3月，我科選擇指動(dòng)脈中節(jié)指背穿支血管鏈逆行島狀皮瓣修復(fù)指端組織缺損33例，獲得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組33例，男21例，女12例，年齡19～66歲，平均44歲。致傷原因：重物壓砸傷13例，打谷機(jī)齒輪絞傷10例，皮帶絞傷6例，攪面機(jī)絞傷3例，門夾傷1例。受傷指別：食指10例，中指13例，環(huán)指8例，小指2例。所有病例均為指端組織缺損，伴有不同程度指骨、肌腱等深部組織外露，部分病例指甲（甲床）或指骨缺失。缺損面積：0.8 cm×1.1 cm～1.6 cm×2.4 cm。33例均行急診手術(shù)。

1.2　手法方法

皮瓣設(shè)計(jì)：在同指中節(jié)指背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，較創(chuàng)面大10%～12%，以遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)指橫紋頂點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)向?qū)?cè)近側(cè)指間關(guān)節(jié)指橫紋頂點(diǎn)的連線為軸線，蒂部長度為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)面近端的距離，可適當(dāng)增加0.3 cm。

皮瓣切取：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂充氣止血帶止血，創(chuàng)面常規(guī)清創(chuàng)。根據(jù)皮瓣設(shè)計(jì)，先于皮瓣近端和兩側(cè)緣切開，解剖游離指神經(jīng)背側(cè)分支切斷備用，在淺筋膜層下與腱周膜淺面間分離，注意勿損傷腱周膜，以免影響供區(qū)植皮成活。皮瓣遠(yuǎn)端與旋轉(zhuǎn)點(diǎn)間切開皮膚，真皮層下適當(dāng)向兩側(cè)緣銳性游離，蒂寬0.3～0.5 cm，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與創(chuàng)面間切開成為明道。皮瓣完全游離切取后松開止血帶，觀察血運(yùn)，必要時(shí)無菌溫鹽水外敷復(fù)溫。將皮瓣通過明道逆行旋轉(zhuǎn)覆蓋于創(chuàng)面上，顯微鏡下將皮瓣內(nèi)的神經(jīng)分支與創(chuàng)面神經(jīng)端端縫合；在皮瓣下放置煙卷式引流膠片。切取皮瓣面積：1.0 cm×1.3 cm～1.9 cm×2.6 cm。指背皮瓣供區(qū)取全厚皮片移植。

術(shù)后處理：常規(guī)使用3 d抗生素預(yù)防感染，同時(shí)注意保暖；密切觀察皮瓣血運(yùn)情況，出現(xiàn)皮溫、膚色改變情況及時(shí)處理；1周內(nèi)不能將手下垂，以免回流障礙引起皮瓣壞死；并給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療。

2　結(jié)果

本組33例，27例皮瓣順利成活；1例術(shù)后感染，皮瓣壞死，患者選擇行殘端修整治療；2例術(shù)后第2天因蒂部腫脹卡壓，皮瓣呈暗紅色，拆除蒂部縫線后好轉(zhuǎn)；3例皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)少許壞死，經(jīng)12 d換藥愈合。28例獲得隨訪，時(shí)間6～20個(gè)月，獲得隨訪皮瓣外形美觀，色澤正常，指端飽滿，無臃腫、攣縮畸形，無觸壓痛，感覺、功能恢復(fù)良好，參照手功能TAM法測定[1]：優(yōu)23例，良3例，可2例，優(yōu)良率達(dá)92.8%。

3　討論

3.1　指端組織缺損的修復(fù)方法

1997年楊明勇等[2]通過解剖研究發(fā)現(xiàn)，指背側(cè)皮膚主要由指固有動(dòng)脈分支供血，指固有動(dòng)脈在遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)指橫紋頂點(diǎn)向背側(cè)發(fā)出一恒定穿支[3]，穿支周圍細(xì)小血管鏈與對側(cè)形成血管網(wǎng)，穿支血管鏈的存在，為皮瓣成活提供了保障[4]。目前，對于指端組織缺損的修復(fù)方法很多，臨床上主要有“V-Y”推進(jìn)皮瓣、指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣[5]、鄰指帶蒂皮瓣、近節(jié)指固有動(dòng)脈背側(cè)支營養(yǎng)皮瓣[6，7]、游離皮瓣等，但每種方法均有其適應(yīng)證和局限性[8]?！癡-Y”推進(jìn)皮瓣只能修復(fù)創(chuàng)面較小的缺損；指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣血運(yùn)豐富，抗感染能力強(qiáng)，但犧牲了一條主要血管，損傷較大；鄰指帶蒂皮瓣成活率高，但患指需要長期制動(dòng)，易引起關(guān)節(jié)僵硬，二期斷蒂雖操作簡單，但增加了手術(shù)次數(shù)，患者不易接受；近節(jié)指固有動(dòng)脈背側(cè)支營養(yǎng)皮瓣操作簡便，成活率也高，可皮瓣血管蒂較長，易出現(xiàn)蒂部卡壓，供區(qū)植皮后易出現(xiàn)肌腱粘連，影響手指活動(dòng)；游離皮瓣修復(fù)需要精細(xì)的顯微外科技術(shù)，有一定的風(fēng)險(xiǎn)[9]。為此，我們選擇指動(dòng)脈中節(jié)指背穿支血管鏈逆行島狀皮瓣修復(fù)指端組織缺損，旋轉(zhuǎn)蒂較短，避免蒂部卡壓影響血供，提高了皮瓣的成活率，同時(shí)接合神經(jīng)有效促進(jìn)感覺恢復(fù)。

3.2　該皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：⑴麻醉方式及手術(shù)操作簡便，符合“寧近勿遠(yuǎn)”的修復(fù)原則[10]。⑵供、受區(qū)鄰近，膚色、質(zhì)地相似，供區(qū)植皮后塌陷小，術(shù)后外觀恢復(fù)良好。⑶供區(qū)選擇在中節(jié)指背，血管蒂進(jìn)一步縮短，有效避免蒂部卡壓現(xiàn)象。⑷不損傷主要神經(jīng)、血管，供區(qū)損傷小。⑸接合神經(jīng)分支，感覺恢復(fù)良好。⑹中節(jié)指背供區(qū)植皮后手指背伸功能影響小。缺點(diǎn)：⑴手部遺留有較明顯瘢痕，在一定程度上影響美觀。⑵切取皮瓣面積有限，不適用較大創(chuàng)面的修復(fù)。⑶穿支血管及血管鏈較細(xì)小，切取時(shí)容易損傷或痙攣。

3.3　手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴手術(shù)操作需耐心、細(xì)致，不能因追求效率而過于粗心，特別是解剖游離蒂部時(shí)。⑵旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不能超過遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)。⑶蒂寬為0.3～0.5 cm較宜，過小影響血供，過大易出現(xiàn)卡壓。⑷皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)盡可能選擇在非功能優(yōu)勢側(cè)，如食指尺側(cè)、小指橈側(cè)等，以減少對供區(qū)的影響。⑸在顯微鏡下精準(zhǔn)縫合神經(jīng)。⑹皮瓣設(shè)計(jì)較創(chuàng)面大，無張力下縫合覆蓋創(chuàng)面。⑺受區(qū)要徹底止血，放置引流膠片，以防形成血腫，影響皮瓣血供。⑻盡可能選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，雖指根部局部浸潤麻醉也能完成手術(shù)，但麻醉后及指根部膠片捆綁止血易引起血管痙攣，增大了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)：