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        指動(dòng)脈中節(jié)指背穿支血管鏈逆行島狀皮瓣修復(fù)指端缺損

        2016-04-04 01:32:53盧建國楊慶達(dá)蘇瑞鑒梁波梁大喜
        實(shí)用手外科雜志 2016年1期
        關(guān)鍵詞:島狀指端卡壓

        盧建國,楊慶達(dá),蘇瑞鑒,梁波,梁大喜

        (貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院 創(chuàng)傷科,廣西 貴港 537100)

        對于指端組織缺損選擇修復(fù)的術(shù)式很多,比如“V-Y”推進(jìn)皮瓣、指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣、鄰指帶蒂皮瓣、近節(jié)指固有動(dòng)脈背側(cè)支營養(yǎng)皮瓣等,但各種皮瓣均存在優(yōu)缺點(diǎn)。2012年1月-2014年3月,我科選擇指動(dòng)脈中節(jié)指背穿支血管鏈逆行島狀皮瓣修復(fù)指端組織缺損33例,獲得了良好的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        本組33例,男21例,女12例,年齡19~66歲,平均44歲。致傷原因:重物壓砸傷13例,打谷機(jī)齒輪絞傷10例,皮帶絞傷6例,攪面機(jī)絞傷3例,門夾傷1例。受傷指別:食指10例,中指13例,環(huán)指8例,小指2例。所有病例均為指端組織缺損,伴有不同程度指骨、肌腱等深部組織外露,部分病例指甲(甲床)或指骨缺失。缺損面積:0.8 cm×1.1 cm~1.6 cm×2.4 cm。33例均行急診手術(shù)。

        1.2 手法方法

        皮瓣設(shè)計(jì):在同指中節(jié)指背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣,較創(chuàng)面大10%~12%,以遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)指橫紋頂點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn),旋轉(zhuǎn)點(diǎn)向?qū)?cè)近側(cè)指間關(guān)節(jié)指橫紋頂點(diǎn)的連線為軸線,蒂部長度為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)面近端的距離,可適當(dāng)增加0.3 cm。

        皮瓣切取:臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,上臂充氣止血帶止血,創(chuàng)面常規(guī)清創(chuàng)。根據(jù)皮瓣設(shè)計(jì),先于皮瓣近端和兩側(cè)緣切開,解剖游離指神經(jīng)背側(cè)分支切斷備用,在淺筋膜層下與腱周膜淺面間分離,注意勿損傷腱周膜,以免影響供區(qū)植皮成活。皮瓣遠(yuǎn)端與旋轉(zhuǎn)點(diǎn)間切開皮膚,真皮層下適當(dāng)向兩側(cè)緣銳性游離,蒂寬0.3~0.5 cm,旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與創(chuàng)面間切開成為明道。皮瓣完全游離切取后松開止血帶,觀察血運(yùn),必要時(shí)無菌溫鹽水外敷復(fù)溫。將皮瓣通過明道逆行旋轉(zhuǎn)覆蓋于創(chuàng)面上,顯微鏡下將皮瓣內(nèi)的神經(jīng)分支與創(chuàng)面神經(jīng)端端縫合;在皮瓣下放置煙卷式引流膠片。切取皮瓣面積:1.0 cm×1.3 cm~1.9 cm×2.6 cm。指背皮瓣供區(qū)取全厚皮片移植。

        術(shù)后處理:常規(guī)使用3 d抗生素預(yù)防感染,同時(shí)注意保暖;密切觀察皮瓣血運(yùn)情況,出現(xiàn)皮溫、膚色改變情況及時(shí)處理;1周內(nèi)不能將手下垂,以免回流障礙引起皮瓣壞死;并給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療。

        2 結(jié)果

        本組33例,27例皮瓣順利成活;1例術(shù)后感染,皮瓣壞死,患者選擇行殘端修整治療;2例術(shù)后第2天因蒂部腫脹卡壓,皮瓣呈暗紅色,拆除蒂部縫線后好轉(zhuǎn);3例皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)少許壞死,經(jīng)12 d換藥愈合。28例獲得隨訪,時(shí)間6~20個(gè)月,獲得隨訪皮瓣外形美觀,色澤正常,指端飽滿,無臃腫、攣縮畸形,無觸壓痛,感覺、功能恢復(fù)良好,參照手功能TAM法測定[1]:優(yōu)23例,良3例,可2例,優(yōu)良率達(dá)92.8%。

        3 討論

        3.1 指端組織缺損的修復(fù)方法

        1997年楊明勇等[2]通過解剖研究發(fā)現(xiàn),指背側(cè)皮膚主要由指固有動(dòng)脈分支供血,指固有動(dòng)脈在遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)指橫紋頂點(diǎn)向背側(cè)發(fā)出一恒定穿支[3],穿支周圍細(xì)小血管鏈與對側(cè)形成血管網(wǎng),穿支血管鏈的存在,為皮瓣成活提供了保障[4]。目前,對于指端組織缺損的修復(fù)方法很多,臨床上主要有“V-Y”推進(jìn)皮瓣、指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣[5]、鄰指帶蒂皮瓣、近節(jié)指固有動(dòng)脈背側(cè)支營養(yǎng)皮瓣[6,7]、游離皮瓣等,但每種方法均有其適應(yīng)證和局限性[8]?!癡-Y”推進(jìn)皮瓣只能修復(fù)創(chuàng)面較小的缺損;指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣血運(yùn)豐富,抗感染能力強(qiáng),但犧牲了一條主要血管,損傷較大;鄰指帶蒂皮瓣成活率高,但患指需要長期制動(dòng),易引起關(guān)節(jié)僵硬,二期斷蒂雖操作簡單,但增加了手術(shù)次數(shù),患者不易接受;近節(jié)指固有動(dòng)脈背側(cè)支營養(yǎng)皮瓣操作簡便,成活率也高,可皮瓣血管蒂較長,易出現(xiàn)蒂部卡壓,供區(qū)植皮后易出現(xiàn)肌腱粘連,影響手指活動(dòng);游離皮瓣修復(fù)需要精細(xì)的顯微外科技術(shù),有一定的風(fēng)險(xiǎn)[9]。為此,我們選擇指動(dòng)脈中節(jié)指背穿支血管鏈逆行島狀皮瓣修復(fù)指端組織缺損,旋轉(zhuǎn)蒂較短,避免蒂部卡壓影響血供,提高了皮瓣的成活率,同時(shí)接合神經(jīng)有效促進(jìn)感覺恢復(fù)。

        3.2 該皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

        優(yōu)點(diǎn):⑴麻醉方式及手術(shù)操作簡便,符合“寧近勿遠(yuǎn)”的修復(fù)原則[10]。⑵供、受區(qū)鄰近,膚色、質(zhì)地相似,供區(qū)植皮后塌陷小,術(shù)后外觀恢復(fù)良好。⑶供區(qū)選擇在中節(jié)指背,血管蒂進(jìn)一步縮短,有效避免蒂部卡壓現(xiàn)象。⑷不損傷主要神經(jīng)、血管,供區(qū)損傷小。⑸接合神經(jīng)分支,感覺恢復(fù)良好。⑹中節(jié)指背供區(qū)植皮后手指背伸功能影響小。缺點(diǎn):⑴手部遺留有較明顯瘢痕,在一定程度上影響美觀。⑵切取皮瓣面積有限,不適用較大創(chuàng)面的修復(fù)。⑶穿支血管及血管鏈較細(xì)小,切取時(shí)容易損傷或痙攣。

        3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

        ⑴手術(shù)操作需耐心、細(xì)致,不能因追求效率而過于粗心,特別是解剖游離蒂部時(shí)。⑵旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不能超過遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)。⑶蒂寬為0.3~0.5 cm較宜,過小影響血供,過大易出現(xiàn)卡壓。⑷皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)盡可能選擇在非功能優(yōu)勢側(cè),如食指尺側(cè)、小指橈側(cè)等,以減少對供區(qū)的影響。⑸在顯微鏡下精準(zhǔn)縫合神經(jīng)。⑹皮瓣設(shè)計(jì)較創(chuàng)面大,無張力下縫合覆蓋創(chuàng)面。⑺受區(qū)要徹底止血,放置引流膠片,以防形成血腫,影響皮瓣血供。⑻盡可能選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,雖指根部局部浸潤麻醉也能完成手術(shù),但麻醉后及指根部膠片捆綁止血易引起血管痙攣,增大了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

        參考文獻(xiàn):

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