邵 淵， 張少強， 白艷霞， 趙繼元， 閆金鳳， 姚小寶， 趙 謙， 劉利鋒

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，西安 710061; △共同第一作者；*通訊作者，E-mail: LLF969@163.com)

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頜下腺導(dǎo)管結(jié)石診斷和治療方法的選擇

邵 淵， 張少強， 白艷霞， 趙繼元， 閆金鳳， 姚小寶， 趙 謙， 劉利鋒

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，西安 710061;△共同第一作者；*通訊作者，E-mail: LLF969@163.com)

目的 探討頜下腺導(dǎo)管結(jié)石診斷及治療方法的選擇。 方法 收集2008-01～2013-12診斷為頜下腺導(dǎo)管結(jié)石的96例患者的臨床資料，分析該病診斷及治療方法的選擇。 結(jié)果 96例下頜下腺導(dǎo)管結(jié)石患者中62例依據(jù)下頜咬合片確診，62例中56例通過雙合診可捫及結(jié)石；11例依據(jù)CT確診；23例依據(jù)B超確診。8例患者選擇器械輔助經(jīng)導(dǎo)管口排出，48例選擇下頜下腺導(dǎo)管切開取石術(shù)，40例行頜下腺切除術(shù)，3例在經(jīng)下頜下腺導(dǎo)管切開取石術(shù)后再次行下頜下腺切除術(shù)。 結(jié)論 雙合診是基本的診斷方法，按照有效、經(jīng)濟的原則合理應(yīng)用下頜咬合片、B超、CT等檢查方法以確診并確定結(jié)石部位。在不具備涎腺內(nèi)窺鏡及碎石設(shè)備的情況下，合理選擇經(jīng)導(dǎo)管口結(jié)石取出術(shù)、導(dǎo)管切開取石術(shù)和頜下腺切除術(shù)。

頜下腺導(dǎo)管結(jié)石; 涎石病; 器械輔助導(dǎo)管口排出術(shù); 導(dǎo)管切開取石術(shù); 頜下腺切除術(shù)

頜下腺導(dǎo)管結(jié)石屬于涎石病，涎石病是口腔科常見的一種疾病，男性發(fā)病率約為女性的2倍，30-40歲多見，80%-90%發(fā)生于頜下腺，10%-20%發(fā)生于腮腺，發(fā)生于舌下腺較少見[1]。多因結(jié)石阻塞導(dǎo)管，影響腺液的排出而表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛、相關(guān)區(qū)域炎癥、涎腺導(dǎo)管膨脹[2]。在進食尤其是酸性飲食刺激下，頜下區(qū)腫脹并有脹痛感，進食后癥狀漸消失。目前多通過雙合診、X線、CT、B超等方法確診，治療方法多常用經(jīng)口涎石摘除術(shù)、下頜下腺切除術(shù)，有條件者可行激光碎石術(shù)、內(nèi)窺鏡涎石取出術(shù)?，F(xiàn)回顧性分析我科治療的 96例頜下腺導(dǎo)管結(jié)石病例，以期為臨床診斷及治療方法的選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2008-01～2013-12我科96 例下頜下腺導(dǎo)管結(jié)石患者，其中男性為58例，女性為38例，男女比例1.53∶1。年齡<20 歲為4例(4.2%)，20-30歲為 13例(13.5%)，31-40歲為32 例(33.3%)，41-50歲為22例(22.9%)，51-60歲為15例(15.6%)，60歲以上為10例(10.4%)。

1.2 檢查方法

依據(jù)經(jīng)濟的原則，分別采用下頜咬合片、B超、CT檢查方法明確結(jié)石及其部位。

1.3 治療方法

結(jié)石位于頜下腺導(dǎo)管口或附近(距導(dǎo)管口距離<3 mm)，將探子按從小到大順序自導(dǎo)管口探入以擴張導(dǎo)管，將結(jié)石自導(dǎo)管口取出；對位于下頜第二磨牙以前的結(jié)石且腺體功能存在者行導(dǎo)管切開取石術(shù)，術(shù)后輔以催唾劑，促進唾液分泌以及腺體功能的恢復(fù)；對結(jié)石位于頜下腺內(nèi)、導(dǎo)管后部或腺體功能差者，行下頜下腺切除術(shù)[3]。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)石部位

發(fā)生于左側(cè)者為52例，發(fā)生于右側(cè)者為44例。參考文獻[4]的方法結(jié)石所在部位分為：前牙區(qū)12例(12.5%)，前磨牙區(qū)18例(18.8%)，磨牙區(qū)29例(30.2%)，磨牙區(qū)后37例(38.5%)。

2.2 檢查效率

96例下頜下腺導(dǎo)管結(jié)石患者中，62例(64.58%)依據(jù)下頜咬合片確診，62例中56例(58.33%)通過雙合診可捫及結(jié)石；11例(11.46%)依據(jù)CT確診；23例(23.26%)依據(jù)B超確診。

2.3 治療效果

96例患者中有8例結(jié)石位于頜下腺導(dǎo)管口或附近，器械輔助下自導(dǎo)管口取出；48例行導(dǎo)管切開取石術(shù)，術(shù)后輔以催唾劑，有3例因反復(fù)頜下區(qū)腫脹不適行下頜下腺切除術(shù)；40例行下頜下腺切除術(shù)，術(shù)后無面神經(jīng)下頜緣支、舌神經(jīng)及舌下神經(jīng)損傷發(fā)生。

3 討論

3.1 頜下腺導(dǎo)管結(jié)石形成的原因

涎石病多發(fā)于頜下腺，這與頜下腺導(dǎo)管解剖、涎液流速減慢、pH值改變、脫水、口腔中食物、細菌或異物落入導(dǎo)管等有關(guān)[5]。頜下腺大部分位于頜下三角內(nèi)，位置較低，其導(dǎo)管較長，彎曲行向前上，開口于口底舌系帶兩側(cè)的舌下肉阜處。分泌的涎液逆重力方向由后下行向前上經(jīng)導(dǎo)管口排出，容易在導(dǎo)管內(nèi)淤滯；頜下腺導(dǎo)管開口較大，異物較容易進入，涎液中的礦物質(zhì)可以異物為核心沉積；頜下腺涎液較黏稠，黏蛋白含量高，在涎液淤滯的情況下容易沉積形成結(jié)石[6,7]。Zheng等[8]研究認(rèn)為頜下腺腺門區(qū)盆樣結(jié)構(gòu)與頜下腺導(dǎo)管結(jié)石的形成關(guān)系密切，解剖結(jié)構(gòu)的異?？梢源龠M涎石的形成。頜下腺腺門區(qū)盆樣結(jié)構(gòu)減緩了唾液的流速，導(dǎo)致無機物質(zhì)的沉積。當(dāng)有黏液栓或異物存在時，便會以其為核心形成結(jié)石[9]。涎石主要由磷酸鈣組成，還包括少量的碳酸鹽、鎂、鉀、氨等[10]。涎石可以每年1-1.5 mm的速度增大[1]，對長度大于15 mm或重量超過1 g的結(jié)石稱為巨大涎石[11]。涎石在導(dǎo)管后部發(fā)生的機率比在導(dǎo)管前部要大[4]，本研究中的結(jié)石發(fā)生部位也體現(xiàn)了這一點。

3.2 頜下腺導(dǎo)管結(jié)石的診斷

頜下腺導(dǎo)管結(jié)石的診斷方法有口底雙合診、影像學(xué)及涎腺內(nèi)窺鏡等診斷方法?？诘纂p合診是簡單且常用的基本方法，一手自頜下區(qū)將頜下腺推向口底，另一手的食指自后向前沿導(dǎo)管進行觸診。對于位于導(dǎo)管前部的結(jié)石，雙合診的診斷準(zhǔn)確率較高，而對于導(dǎo)管后部及腺體內(nèi)的結(jié)石，雙合診不易確診。X線是常用的影像學(xué)檢查方法，通常行口底咬合片檢查，對于礦化程度高的結(jié)石，X線顯影明確，對于礦化程度低的結(jié)石，X線可不顯影，有一定的假陰性[6]。CT和MRI可以發(fā)現(xiàn)結(jié)石，但相對費用高，臨床不易推廣。劉繼延等[7]研究顯示，頜下腺導(dǎo)管結(jié)石位于前部的占40%，結(jié)石相對較??；頜下腺導(dǎo)管結(jié)石位于后部的比例為52.5%，結(jié)石相對較大，近腺門處的結(jié)石最大。認(rèn)為頜下腺導(dǎo)管結(jié)石多發(fā)于導(dǎo)管后部，超聲診斷的準(zhǔn)確率高，可為涎石病的診斷及手術(shù)治療提供重要的依據(jù)。但是，小于 2 mm的結(jié)石可能因不能產(chǎn)生聲學(xué)影像而導(dǎo)致誤診。涎腺內(nèi)窺鏡可以直接顯示涎腺導(dǎo)管管腔、結(jié)石、異物及息肉，并可以和治療手段相結(jié)合達到更好的效果[11]。在本研究中，雙合診的結(jié)石可及率為58.33%，應(yīng)用下頜咬合片占到64.58%，CT占到11.46%，B超占到23.26%。這表明雙合診是基礎(chǔ)的診斷方法，X線檢查最常使用且效率高，B超是比CT較多使用的較為經(jīng)濟的有效的檢查方法。

3.3 頜下腺導(dǎo)管結(jié)石的治療

涎腺導(dǎo)管結(jié)石治療原則是：去除結(jié)石，恢復(fù)正常涎腺分泌功能。治療方法有：經(jīng)口涎石摘除術(shù)(transoral sialolithotomy)、內(nèi)窺鏡涎石取出術(shù)(interventional sialoendoscopy)、體外震波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、激光碎石術(shù)、下頜下腺切除術(shù)。內(nèi)窺鏡涎石取出術(shù)創(chuàng)傷小，將小口徑內(nèi)鏡導(dǎo)入導(dǎo)管及腺體，可以直接顯像導(dǎo)管系統(tǒng)，其不僅僅用于診斷，還用于阻塞性涎腺疾病的治療。研究顯示單純內(nèi)窺鏡涎石取出術(shù)的成功率可達到76%，聯(lián)合外科方法成功率可達到91%。結(jié)石的大小、部位、操作者的技術(shù)水平及相關(guān)技術(shù)的配合均影響著內(nèi)鏡的成功使用，通常小結(jié)石(頜下腺<4 mm、腮腺<3 mm)可通過內(nèi)鏡直接取出；中等大小結(jié)石(5-7 mm)需鈥激光或碎石術(shù)輔助后再行內(nèi)鏡取出；大結(jié)石(>8 mm)通常需外科手術(shù)取出。內(nèi)窺鏡涎石取出術(shù)并發(fā)癥少見，包括：腺體腫脹、術(shù)后管腔狹窄、結(jié)石不能取出等，并且降低了腺體的切除率，在阻塞性涎腺疾病的診斷和治療方面有較好的前景[12,13]。

內(nèi)窺鏡涎石取出術(shù)會受到結(jié)石大小的限制，輔助體外震波碎石術(shù)和激光碎石術(shù)有助于取出結(jié)石以保存腺體的功能[14,15]。鈥激光已經(jīng)在泌尿外科領(lǐng)域廣泛、安全地用于治療尿路阻塞性疾病，目前已用于震碎較大的涎石并將其去除。當(dāng)激光激活、光纖頭端垂直接觸到結(jié)石表面時，鈥激光產(chǎn)生震動波?？栈夹g(shù)(cavitation technique)產(chǎn)生碎石效應(yīng)直至將結(jié)石完全碎成小于1.5 mm易于取出的碎片，而當(dāng)光纖頭端接觸到導(dǎo)管壁時要避免激活激光。鈥激光可以震碎直徑達14 mm的結(jié)石，并避免產(chǎn)生帶有銳利邊緣的碎石而損傷導(dǎo)管壁[16]，避免損傷涎管黏膜的理想的激光脈沖能量應(yīng)調(diào)控在500-1 000 mJ[17]。可能因需要特殊設(shè)備，目前在國內(nèi)有關(guān)涎石激光治療的報道較少。

在本研究中，對8例位于距導(dǎo)管口距離<3 mm的結(jié)石，我們在器械輔助下擴張導(dǎo)管后，將結(jié)石自導(dǎo)管口成功取出，減少了導(dǎo)管切開的損傷，取得了較好的效果。對位于第二磨牙前的結(jié)石按常規(guī)行導(dǎo)管切開取石術(shù)，通過雙合診確定導(dǎo)管結(jié)石的位置，于其表面口底黏膜做切口，切開結(jié)石表面導(dǎo)管，將結(jié)石取出并行局部沖洗，術(shù)后輔以催唾劑促進涎液排出以沖刷管腔。根據(jù)具體情況對待切口，因為導(dǎo)管切開取石術(shù)療效確切且導(dǎo)管解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)良好，縫合切口或?qū)Ч艹尚涡g(shù)對于復(fù)發(fā)及導(dǎo)管解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)沒有明顯影響[18]。48例行導(dǎo)管切開取石術(shù)患者僅有3例因頜下區(qū)反復(fù)腫脹再次行頜下腺切除術(shù)，表明導(dǎo)管切開取石術(shù)簡單有效、療效確切。對位于磨牙區(qū)難操作及磨牙后區(qū)的結(jié)石，常規(guī)采用下頜下腺切除術(shù)，術(shù)中仔細操作，注意保護面神經(jīng)下頜緣支、舌神經(jīng)及舌下神經(jīng)，可以達到避免并發(fā)癥發(fā)生的目的[19]。

總之，對于頜下腺導(dǎo)管結(jié)石，雙合診是基本的診斷方法，依據(jù)具體情況，按照有效、經(jīng)濟的原則合理應(yīng)用X線、B超、CT等檢查方法以明確診斷及確定結(jié)石部位。在不具備涎腺內(nèi)窺鏡及碎石設(shè)備的情況下，對距離下頜下腺導(dǎo)管口近的結(jié)石，可以行經(jīng)導(dǎo)管口結(jié)石取出術(shù)；對位于第二磨牙前的結(jié)石經(jīng)雙合診明確部位后行導(dǎo)管切開取石術(shù)；對位于磨牙區(qū)難操作的和磨牙后區(qū)的結(jié)石，以及行導(dǎo)管切開取石術(shù)后腺體功能差者，仍需行下頜下腺切除術(shù)。

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Choices of diagnostic methods and treatments of submandibular gland duct stones

SHAO Yuan，ZHANG Shaoqiang△，BAI Yanxia，ZHAO Jiyuan，YAN Jinfeng，YAO Xiaobao，ZHAO Qian，LIU Lifeng*

(DepartmentofOtorhinolaryngologyandHead-NeckSurgery,FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710061,China；△Co-firstauthor;*Correspondingauthor，E-mail：LLF969@163.com)

ObjectiveTo explore the choices of diagnostic methods and treatments for submandibular gland duct stones.MethodsThe clinical data of 96 patients diagnosed as submandibular gland duct stones from January 2008 to December 2013 were retrospectively analyzed to explore the diagnostic methods and choices of treatments.ResultsOf 96 cases, 62 cases were diagnosed according to dental occlusal radiograph, among which the stones of 56 cases were touched, 11 cases and 23 cases were confirmed by CT and ultrasonography examination respectively. The stones of 8 cases were taken out via catheter assisted with the instrument, 48 cases underwent transoral sialolithotomy, and 40 cases underwent submandibular gland resection including 3 cases combined with transoral sialolithotomy.ConclusionDouble hand palpation is the basic method in the diagnosis of submandibular gland duct stones. Dental occlusal radiograph, CT and ultrasonography should be selectively applied to confirm the diagnosis and the accurate location of the stones based on the principle of an efficient and economic way for the patients.The instrumental transcatheter discharge method, transoral sialolithotomy and submandibular gland resection should be rationally adopted for different cases when the sialoendoscopy and lithotripsy instruments are not equipped.

submandibular gland duct stones; sialolithiasis; instrumental transcatheter discharge method; transoral sialolithotomy; submandibular gland resection

邵淵，男，1976-10生，博士，副主任醫(yī)師，E-mail:shaxiaoying1976@163.com

張少強,男,1966-05生,博士,主任醫(yī)師,E-mail:entsqzhang@163.com

2016-06-21

R781.75

A

1007-6611(2016)09-0863-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2016.09.020