張曉紅

（江蘇省泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

急性胰腺炎患者行腸內(nèi)營養(yǎng)治療的護(hù)理

張曉紅

（江蘇省泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

目的 探討急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)的治療和護(hù)理方法，為其治療提供一定的參考。方法 選取2014年6月～2016年6月我科診治的急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療和護(hù)理資料，對腸內(nèi)營養(yǎng)的治療和護(hù)理方法進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果 所有患者經(jīng)螺旋形鼻胃腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療后，其中發(fā)生6例、腹瀉10例和誤吸3例。結(jié)論 對急性胰腺炎患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療時要找準(zhǔn)最佳切入時機(jī)，并對患者采取優(yōu)質(zhì)護(hù)理，并積極預(yù)防和治療相關(guān)并發(fā)癥，可以改善患者的營養(yǎng)狀況，減輕患者痛苦，有利于患者的盡早康復(fù)。

腸內(nèi)營養(yǎng)；胰腺炎；治療

急性胰腺炎（Acute pancreatitis，簡稱AP）是一種臨床常見的急腹癥[1-3]?？赡苡啥喾N因素誘發(fā)，包括膽道疾病、飲酒、十二指腸液反流、創(chuàng)傷、胰腺循環(huán)障礙和藥物等因素[4-6]。營養(yǎng)吸收障礙是AP常見的并發(fā)癥，也是其病情發(fā)展的促進(jìn)因素[7]。因此，有效的營養(yǎng)治療（如腸內(nèi)營養(yǎng)）是AP綜合治療的重要組成部分，盡早實(shí)施營養(yǎng)治療對AP的治療具有重要意義。腸內(nèi)營養(yǎng)具有能夠維持腸道的完整性、有效避免腸道細(xì)菌易位和減少感染等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于AP的支持治療[8-9]。筆者回顧性分析我科診治的急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療和護(hù)理資料，對腸內(nèi)營養(yǎng)的治療和護(hù)理方法進(jìn)行總結(jié)，以期為AP的營養(yǎng)治療提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月～2016年6月我科收治的胰腺炎患者112例作為研究對象，所有患者均符合《中國急性胰腺炎診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括中上腹疼痛、壓痛、血液淀粉酶和脂肪酶升高（3倍以上限值），增強(qiáng)型CT/MRI呈AP影像學(xué)改變等，并進(jìn)行病因排查及等級評估。評估后均采用保守治療，同時給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療。其中，男62例，女50例，年齡32～72歲，平均年齡（52±3.1）歲，膽源性急性胰腺炎患者46例，酒精性胰腺炎患者32例，非膽源性急性胰腺炎患者34例。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療

按指南要求對所有患者禁食水、緊急胃腸減壓，同時給予質(zhì)子泵抑制劑或H受體拮抗劑、生長抑素抑制胰腺分泌，并采用抗生素抗感染，維持水電解質(zhì)酸堿平衡及對癥支持治療。

1.2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)方法

所有患者均使用螺旋型胃腸營養(yǎng)管進(jìn)行胃腸插管，插管前使患者處于空腸狀態(tài)。插管時取仰臥頭偏向右側(cè)位，將胃腸道管置入，置于十二指腸懸韌帶以遠(yuǎn) 26～30 cm處，將胃腸營養(yǎng)管外端固定耳垂附近。在完成治療后的0.5天～1天之內(nèi)，患者恢復(fù)腸鳴音之后，在患者胃腸管當(dāng)中置入250 mL的生理鹽水，觀察患者的反應(yīng)，若是發(fā)現(xiàn)不存在不適癥狀，在開展上述治療后的第二天，將450 mL的腸內(nèi)營養(yǎng)液與1000 mL濃度為5%的葡萄糖溶液當(dāng)中開展靜脈注射，結(jié)合患者的實(shí)際情況，對每天的輸注量予以有效的控制，營養(yǎng)液要能夠在24 h內(nèi)持續(xù)均勻滴完，第三天將腸內(nèi)營養(yǎng)液的量增加至1800～2000 mL，維持一個周的時間，需要注意的是，在開展治療的過程中，還要做好營養(yǎng)液溫度控制工作，將其溫度值控制在38～40℃，防止由于受到冷刺激導(dǎo)致腸蠕動速度加快，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、腹脹和誤吸等不良反應(yīng)，及時判斷患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受能力。置管期間定時監(jiān)測血糖和血清蛋白質(zhì)，同時觀察和治療各種相關(guān)并發(fā)癥。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 常規(guī)護(hù)理方法

應(yīng)用持續(xù)重力滴注的方法為患者輸注場內(nèi)營養(yǎng)液，將每天營養(yǎng)液的用量控制在500～200 mL，為了防止在治療過程中出現(xiàn)營養(yǎng)液的胃儲留與反流，經(jīng)過X線檢查證實(shí)鼻腸管處于空腸上段之后，才能開展腸內(nèi)營養(yǎng)治療，并要對營養(yǎng)液的溫度予以有效的控制，在整個輸注過程中，要控制好輸注速度，根據(jù)實(shí)際情況，初始速度可以控制在40 mL/h左右，并逐漸增加速度，但是每小時最高輸注速度≤120 mL，并要在整個過程中做好患者導(dǎo)管的關(guān)聯(lián)工作。將導(dǎo)管在患者同側(cè)面頰及鼻翼處進(jìn)行固定，每天對體外導(dǎo)管的長度進(jìn)行檢查記錄，防止出現(xiàn)導(dǎo)管扭曲滑脫、管腔堵塞等現(xiàn)象，應(yīng)該保證營養(yǎng)液充分搖勻之后再使用，在為患者輸注營養(yǎng)液前后要做好管道的沖洗工作，并要在持續(xù)輸注的過程中，定期進(jìn)行管道的沖洗，以便于保證管道的通暢性。為了防止老年患者及意識不清的患者在此過程中發(fā)生誤吸或者是反流，應(yīng)該將其床頭太高45°左右。在持續(xù)營養(yǎng)液輸注過程中，還需要每隔4 h開展一次胃內(nèi)殘余量抽吸，若是抽吸結(jié)構(gòu)＞150 mL，那么就暫停輸注，并要對患者24 h內(nèi)的出入量予以詳細(xì)記錄，做好患者糞標(biāo)本含氮量、24 h尿標(biāo)本含氮量、血糖變化、大便次數(shù)等的檢測，并要做好患者尿淀粉酶及血淀粉酶變化的監(jiān)測工作，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即停止腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

1.3.2 營養(yǎng)液的準(zhǔn)備

所有的營養(yǎng)液應(yīng)該盡可能的是在無菌條件下配制，已經(jīng)配制好的營養(yǎng)液在常溫下放置的時間≤24 h，放置于冰箱當(dāng)中冷藏保存的營養(yǎng)液也應(yīng)該在一周內(nèi)使用完，為了減少對患者的刺激，營養(yǎng)液使用時可以進(jìn)行水浴處理，使其溫度與患者體溫近似。每次使用之前應(yīng)更換輸入裝置，前期給予患者低濃度的營養(yǎng)液，并要控制好營養(yǎng)液中脂肪的含量。

1.3.3 胃腸管護(hù)理

將胃腸管用3M彈性膠布進(jìn)行固定，定期檢查胃腸管外露部分的長度，防止出現(xiàn)胃腸管脫落、移位、扭曲等所導(dǎo)致的導(dǎo)管性并發(fā)癥。使用便攜式輸液泵，控制液量及輸液速度；配置營養(yǎng)液合理規(guī)范，在每次泵入營養(yǎng)液前后，要應(yīng)用脈沖式方法來對胃腸管進(jìn)行徹底沖洗，沖洗液為30 mL左右的溫開水，這能夠有效的避免出現(xiàn)管腔堵塞、營養(yǎng)液殘留等問題。一旦患者出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞現(xiàn)象，要在明確堵塞原因之后，再采用注射器實(shí)施回抽處理，也可以應(yīng)用正壓沖管的方式進(jìn)行處理，禁止加壓沖洗胃腸管。依據(jù)患者的實(shí)際情況，設(shè)計腸內(nèi)營養(yǎng)輸注計劃表，其中應(yīng)包含溫度、速度、能量、總量、內(nèi)容、日期等相關(guān)內(nèi)容，并要指導(dǎo)患者家屬學(xué)習(xí)一些簡單流食的制作方法，使其更利于輸注告知患者適當(dāng)床上活動，必要時告知醫(yī)生。

1.3.4 并發(fā)癥護(hù)理

臨床常見的并發(fā)癥有腹瀉、惡心、嘔吐和口腔感染等[10]，所以必須采取相關(guān)的護(hù)理措施?？谇蛔o(hù)理2～3次/d，避免口腔感染。一旦患者出現(xiàn)惡心嘔吐等臨床癥狀，應(yīng)立即減慢滴速病對胃殘留量進(jìn)行測量，對胃內(nèi)液體進(jìn)行抽吸，并要為患者開展X線檢查，要能夠排除導(dǎo)管位置異常；若患者存在腹瀉癥狀，應(yīng)暫緩輸注，病對患者的大便進(jìn)行化驗，病依據(jù)化驗結(jié)果實(shí)施相應(yīng)的處理；若患者出現(xiàn)腹脹癥狀，應(yīng)調(diào)整滴速，并及時更改膳食品種；若是患者出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉癥狀，會對其肛周及肛門皮膚產(chǎn)生刺激作用，導(dǎo)致出現(xiàn)糜爛、紅腫甚至是潰瘍，因此，做好肛周及肛門的皮膚護(hù)理工作非常的必要。此外還有一項嚴(yán)重的并發(fā)癥就是營養(yǎng)液誤入呼吸道，未來防止患者誤吸，在開展護(hù)理工作的過程中，應(yīng)該協(xié)助患者保持半臥位。整個護(hù)理工作中一旦發(fā)現(xiàn)患者存在異常癥狀，應(yīng)立即通知主治醫(yī)師，同時應(yīng)配合醫(yī)生做好原因的診斷，并積極配合治療，加強(qiáng)護(hù)理。

1.3.5 安全性護(hù)理

臨床護(hù)理時，對推注流量及速度予以有效的控制，能夠很好的避免營養(yǎng)液反流的情況，本次研究中所選的112例患者中出現(xiàn)誤吸的患者有3例，出現(xiàn)反流的患者有6例，但是所有患者的臨床癥狀都比較輕微，通過采取相應(yīng)的措施，很好的處理了為，其中有2例患者出現(xiàn)易位，有5例患者出現(xiàn)非計劃性拔管，應(yīng)加強(qiáng)管理，減輕患者再次插管的痛苦。此外，在出現(xiàn)胃腸管堵塞之后，在新管更換時患者會承受一定程度的痛苦，所以在開展護(hù)理工作的過程中，一定要認(rèn)識到預(yù)防導(dǎo)管堵塞的重要性，盡可能的減少導(dǎo)管堵塞現(xiàn)象的發(fā)生率。

1.3.6 心理護(hù)理

AP患者病情危重，患者及家屬存在不同程度的恐懼和焦慮情緒，在置管前要做好解釋和溝通工作，告知腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性和必要性，告知治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相關(guān)治療措施，緩解患者的緊張、恐懼和焦慮情緒，引起患者及家屬的高度重視，在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時隨時聽取患者感受，了解其心理需求，獲得患者及家屬的支持，積極配合治療。

1.3.7 健康教育與回訪

根據(jù)患者的病情，為患者給予個體化的健康教育，囑咐患者積極治療原發(fā)病。宜進(jìn)食清淡食物，避免暴飲暴食，戒煙戒酒?；颊叱鲈汉笠M(jìn)行充分的休息，并適當(dāng)進(jìn)行活動，以逐漸增加機(jī)體抵抗力。此外，護(hù)士需要在患者出院后，應(yīng)主動與患者溝通和回訪，了解患者的病情恢復(fù)情況。

2 結(jié) 果

通過合理的治療和護(hù)理方法，112例患者發(fā)生嘔吐6例、腹瀉10例和誤吸3例。對出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行相關(guān)治療，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

在為急性胰腺炎患者開展治療的過程中，由于疾病的特殊性，整個治療過程比較復(fù)雜，采用單一的治療方法往往難以取得理想的治療效果，為患者制定出有效的治療方案非常的必要，一個良好的臨床治療方案中往往涵蓋了抗感染、激素、營養(yǎng)支持、禁食、抑制酶液的分泌、液體復(fù)蘇、血液過濾、腹腔灌洗等方面的內(nèi)容[12]。

由于患者的消化功能及吸收功能還沒有完全恢復(fù)，過早進(jìn)食會對傷口的愈合產(chǎn)生不利影響，所以此時會為患者實(shí)施場外營養(yǎng)支持，這具有利用率高、吸收快、安全性能高等特點(diǎn)，但是為患者開展長時間的營養(yǎng)支持，對于患者腸道功能恢復(fù)速度具有一定的制約作用，容易導(dǎo)致腸道中細(xì)菌移位，從而引發(fā)各種并發(fā)癥，尤其是容易導(dǎo)致再次感染及胃腸道功能紊亂等并發(fā)癥。而腸內(nèi)營養(yǎng)支持不僅能夠滿足患者對蛋白質(zhì)的需求，還能夠起到預(yù)防粘膜表面淋巴組織萎縮的作用，總的來說，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，不僅能夠很好的滿足人體的營養(yǎng)需求，還能夠很好的保證腸道的完整性，對于胰腺炎患者的康復(fù)具有積極的促進(jìn)作用。

總之，急性胰腺炎對生理擾亂大，對各重要臟器損害嚴(yán)重，并發(fā)癥和死亡率高。有效的腸內(nèi)營養(yǎng)可以加快急性胰腺炎患者的恢復(fù)。對急性胰腺炎患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療時要找準(zhǔn)最佳切入時機(jī)，并對患者采取優(yōu)質(zhì)護(hù)理，并積極預(yù)防和治療相關(guān)并發(fā)癥，可以改善患者的營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體防御能力，減輕患者痛苦，降低感染和并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者住院周期，有利于患者的盡早康復(fù)和降低患者住院費(fèi)用。

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本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2016.10.118.02