姚雪春，吳盧妮

（柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州 545006）

1例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并雙下肢皮膚潰瘍并感染護理體會

姚雪春，吳盧妮

（柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州 545006）

目的 探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并雙下肢皮膚潰瘍并感染護理要點和方法。方法 對患者采用雙下肢清創(chuàng)換藥加暴露干燥療法，加強病房環(huán)境以及對患者皮膚、黏膜、口腔、心理等進行臨床護理干預(yù)。結(jié)果 患者雙下肢皮膚潰瘍愈合，住院83天病情好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論 做好環(huán)境管理，防止再次感染，同時做好患者的健康教育和心理疏導(dǎo)，是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并雙下肢皮膚潰瘍并感染治療與護理取得成功的關(guān)鍵。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；清創(chuàng)換藥；暴露干燥療法；護理

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種慢性炎性全身免疫性疾病[1]，合并雙下肢皮膚潰瘍并感染臨床少見，2016年3月我科收治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并雙下肢皮膚潰瘍并感染患者1例，經(jīng)過藥物治療與精心護理，患者好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病歷資料

1.2 體格檢查

T：37.1℃，P：96次/分，R：19次/分，BP：116/75 mmHg。神志清醒，重度貧血貌，口唇及面色蒼白，滿月臉，水牛背，顏面、四肢皮膚菲薄。專科檢查：雙手各掌指、近指關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)、雙肩、雙肘、雙膝、雙踝、雙足各跖趾關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，壓痛1～2級，雙手指部分呈“天鵝頸“、”“紐扣花“樣畸形，雙足多處、大面積皮膚潰瘍，右足后跟最大潰瘍8 cm×5 cm，左足后跟最大潰瘍15 cm×7 cm，潰瘍較深，邊緣不齊，部分皮膚變黑壞死，創(chuàng)面滲血、滲膿，雙下肢中度凹陷性水腫。

1.3 實驗室檢查

WBC（白細胞）：5.31×109/L，RBC（紅細胞）：3.16×1012/L，PLT（血小板）：500×109/L，Hb（血紅蛋白）57 g/L；白蛋白31.9 g/L，抗ANA（抗核抗體）：1：20弱陽性，ANA顆粒、均質(zhì)型1：100；CRP（C-反應(yīng)蛋白）56.35 mg/L，補體C40.12 g/L，纖維蛋白原5.64 g/L，D二聚體9.47 ug/ml，EPO714 IU/ml，血清結(jié)合珠蛋白2.74 g/L，IgG15.3g/L，ESR（紅細胞沉降率）：95.0 mm/h，類風(fēng)濕因子586.60 IU/ml，降鈣素原＜0.1 g/ml，潰瘍分泌物培養(yǎng)：有銅綠假單胞菌生長。雙手X線片符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，伴軟組織腫脹。右肺多行性病灶，考慮繼發(fā)性肺結(jié)核。

臨床診斷：（1）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；（2）雙下肢皮膚潰瘍并感染；（3）慢性病貧血。

1.4 治療經(jīng)過

予糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、艾拉莫德調(diào)節(jié)免疫，亞胺培南西司他丁、阿米卡星、左氧氟沙星等抗感染，紅細胞糾正貧血，人血白蛋白糾正低蛋白，人免疫球蛋白封閉抗體，曲馬多止痛，呋塞米利尿，異煙肼、利福平預(yù)防性抗結(jié)核治療，雙足創(chuàng)面換藥清創(chuàng)，加強皮膚護理，右足后跟潰瘍愈合結(jié)痂，左足后跟潰瘍面范圍縮小至1.5 cm×2.9 cm，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護 理

2.1 基礎(chǔ)護理

（1）每日予患者更換高壓消毒過的床單、被套、病號服及無菌棉墊，被滲液污染的被服、棉墊隨時更換，保持局部干燥、清潔，減少繼發(fā)感染和交叉感染。（2）口腔護理：向患者解釋預(yù)防口腔感染重要性，指導(dǎo)患者晨起、飯前、飯后和睡前用薄荷漱口水、2.5%碳酸氫鈉漱口水交替漱口。護士用無菌棉球清洗口腔2次/d，每天觀察口腔黏膜有無改變。（3）會陰部及肛周護理：用1:5000高錳酸鉀溶液沖洗會陰部2次/d，大便后用1:5000高錳酸鉀棉簽清洗肛周。

內(nèi)部審計在現(xiàn)代企業(yè)治理中起到了越來越重要的作用。它已成為：①法律法規(guī)的監(jiān)督者，及時披露組織及其管理者存在的違法行為，推動組織依法治理；②健全完善內(nèi)部控制的推動者。對企業(yè)內(nèi)部管理中存在的薄弱之處和缺陷進行及時揭露，幫助健全、完善企業(yè)的內(nèi)控體系；③績效提升的促進者。確保價值增值的真實有效并反映出阻礙價值增值的因素以提出有利于價值增值的建議。將企業(yè)戰(zhàn)略發(fā)展的提升作為核心，積極探求增強組織活力的發(fā)展途徑，以助于企業(yè)實現(xiàn)戰(zhàn)略目標。

2.2 皮膚護理

（1）加強保護性隔離：患者住隔離病室，限制探視。保持室溫24℃～28℃，濕度50%～60%左右。空氣消毒2次/d，地面、床及柜等每日用1%消佳凈擦拭2次?；颊唠p足多處、大面積皮膚潰瘍，我們采用雙下肢暴露干燥療法[2]，用雙側(cè)床欄架空被子，以防止被褥與雙下肢潰瘍面的摩擦引起損傷。（2）嚴格執(zhí)行無菌操作：進入病房要洗手，戴口罩。每次護理操作前后使用手消毒液[3]。（3）皮膚潰瘍處沖洗換藥[4]：先用無菌生理鹽水沖洗雙足，然后用雙氧水沖洗雙足后跟潰瘍面，再用無菌生理鹽水沖洗潰瘍面（每2天取潰瘍分泌物培養(yǎng)一次），最后予10%氯化鈉紗布覆蓋創(chuàng)面，可使創(chuàng)面收斂，1次/d。右足后跟潰瘍逐漸結(jié)痂愈合，左足后跟潰瘍面范圍縮小。每次換藥注意保護新鮮肉芽組織。

2.3 飲食護理

（1）患者重度貧血，雙下肢皮膚潰瘍面大，蛋白質(zhì)大量丟失，予少量多餐，高維生素、高熱量、高蛋白、低脂、半流質(zhì)飲食，白蛋白粉110 g/d。（2）適量動物血、瘦肉、蛋、魚、豆類制品等富含組氨酸、精氨酸、核酸和膠原的食物。（3）奶類和花生、巧克力等含酪氨酸、苯丙氨酸和色氨酸食物因能產(chǎn)生前列腺素、白三烯等易引起關(guān)節(jié)炎加重，盡量少食。（4）肉食類：高動物脂肪和高膽固醇食物因能產(chǎn)生酮體、酸類、花生四烯酸代謝產(chǎn)物和炎癥介質(zhì)，易引起和加

課題：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費課題，課題號：Z2014424重關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、骨質(zhì)脫鈣疏松與關(guān)節(jié)破壞，盡量少食。（5）飲品類：飲酒、咖啡、茶等飲料都可加劇關(guān)節(jié)炎惡化，盡量不飲。

2.4 功能鍛煉

由于患者雙下肢潰瘍面積大，關(guān)節(jié)疼痛明顯，患者長期處于強迫體位，因此在給患者定時翻身的同時予四肢取功能體位，指導(dǎo)關(guān)節(jié)功能鍛煉，循序漸進。適當鍛煉可促進骨骼血液循環(huán)，防止四肢肌肉萎縮，保持關(guān)節(jié)功能和防止畸形，修復(fù)受損關(guān)節(jié)和恢復(fù)功能。

3 體 會

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）主要死亡原因是感染[5]和肺部疾病。因此控制感染和防止再次感染是護理工作的重點與難點。我們在做好環(huán)境管理及患者皮膚護理的同時，還特別注重心理護理和健康教育指導(dǎo)，大大提高了RA患者生存率以及生活質(zhì)量。

[1] 張學(xué)軍.皮膚性病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:111-113.

[2] 王紅宇.大皰表皮松解型的暴露療法與護理[J].哈爾濱醫(yī)藥,2003,23(3):86.

[3] (日)竹村節(jié)子,橫井和美;劉瑞霜,郭紅譯.臨床護理危險防范指導(dǎo)[M].北京:科學(xué)出版社,2007:415.

[4] 尤黎明.內(nèi)科護理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:464-465.

[5] 張審恭.內(nèi)科護理學(xué)[M].河北:河北教育出版社,2002:3411.

本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2096-2479.2016.10.051.02