李 媛，周 旋，張 琳

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胸外科，湖北 武漢430022）

頸、胸、腹三切口結(jié)腸代食管手術(shù)患者護(hù)理體會(huì)

李 媛，周 旋，張 琳

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胸外科，湖北 武漢430022）

對(duì)頸、胸、腹三切口結(jié)腸代食管手術(shù)患者42例術(shù)前進(jìn)行有效溝通及充分的營(yíng)養(yǎng)支持、腸道準(zhǔn)備、呼吸功能鍛煉；術(shù)后跟醫(yī)查房，密切觀察有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)患者呼吸系統(tǒng)和消化功能進(jìn)行積極的護(hù)理干預(yù)，有效地鞏固了手術(shù)效果，術(shù)后總體效果滿意。

頸、胸、腹三切口結(jié)腸代食管；圍手術(shù)期；護(hù)理

食管和賁門(mén)部腫瘤，以及各種原因所致的食管狹窄患者，在行病檢部位切除之后，需要進(jìn)行消化道的重建。胃是目前臨床上首選的食管病變切除術(shù)后的替代器官，若胃已行全部或者部分切除，或者因患消化性潰瘍等疾病無(wú)法作為替代器官時(shí)，可以選用結(jié)腸作為替代物[1]。但是結(jié)腸代食管手術(shù)操作過(guò)程復(fù)雜，吻合口多，手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，對(duì)圍手術(shù)期的護(hù)理提出了更高的要求。本院接收了頸、胸、腹三切口結(jié)腸代食管手術(shù)患者42例，術(shù)后總體患者的效果滿意，現(xiàn)將我院該術(shù)式圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2001～2015年我院接收的頸、胸、腹三切口結(jié)腸代食管手術(shù)患者42例為研究對(duì)象，男22例，女20例，年齡37～65歲，平均年齡58歲，其中上段癌26例，中下段癌16例，食管瘢痕性狹窄2例。3例發(fā)生喉返神經(jīng)損傷，5例發(fā)生頸部吻合口瘺，1例發(fā)生圍手術(shù)期呼吸衰竭，1例圍手術(shù)期死亡，死亡原因?yàn)樾g(shù)后呼吸衰竭。

1.2 方法

患者均采用靜脈吸入復(fù)合全身麻醉?；颊咦髠?cè)臥位，采用右外后側(cè)第5或第6助間切口入胸，游離胸段食管，保證3 cm正常組織切緣后，切除食管腫物并行縱膈淋巴結(jié)清掃。檢查胸腔無(wú)出血后，沖洗胸腔，留置胸腔引流管，常規(guī)逐層縫合關(guān)閉胸腔。更換為平臥位，消毒鋪巾，行上腹正中繞臍切口，探查腹腔情況，游離橫結(jié)腸、升結(jié)腸及降結(jié)腸，阻斷結(jié)腸中動(dòng)脈以及邊緣動(dòng)脈與右結(jié)腸動(dòng)脈交通支，觀察15 min，判斷結(jié)腸動(dòng)脈血運(yùn)情況。若結(jié)腸小動(dòng)脈搏動(dòng)良好，可以認(rèn)為所選擇腸段適合作為替代物，可作左頸部胸鎖乳突肌前緣切口，顯露及游離頸部食管。經(jīng)胸骨后隧道，離斷結(jié)腸中動(dòng)脈以及升、降結(jié)腸。在降結(jié)腸預(yù)定吻合處，先行升結(jié)腸離斷處近端與降結(jié)腸離斷處遠(yuǎn)端吻合，再行降結(jié)腸離斷處近端與胃或空腸端側(cè)吻合。最后完成升結(jié)腸離斷處遠(yuǎn)端與頸部食管離斷處順蠕動(dòng)方向吻合。頸部置引流片，腹腔置引流管，根據(jù)情況行胃或空腸造瘺，留置營(yíng)養(yǎng)管，分別縫合頸部及腹部切口[2]。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

食管手術(shù)創(chuàng)傷大、費(fèi)用高，加上患者擔(dān)心手術(shù)預(yù)后，因此術(shù)前需對(duì)患者心理進(jìn)行有效的疏通。責(zé)任護(hù)士了解患者主要存在的心理問(wèn)題，并給與個(gè)體化心理疏導(dǎo)，講解疾病相關(guān)知識(shí)以及有利于術(shù)后恢復(fù)的功能鍛煉，介紹典型成功案例，取得患者的積極配合。

2.2 營(yíng)養(yǎng)支持

食管癌及食管狹窄大部分以進(jìn)食梗阻為主訴入院，由于長(zhǎng)期不能正常進(jìn)食，存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，因此患者入院時(shí)根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表評(píng)定患者營(yíng)養(yǎng)狀況。對(duì)于能夠進(jìn)食軟食的患者，給與高蛋白、高熱量、高維生素食物，如肉類、蛋類、奶類等；對(duì)于進(jìn)流食尚存困難的患者，需要進(jìn)行必要的腸外營(yíng)養(yǎng)。

2.3 腸道準(zhǔn)備

由于作為替代器官的結(jié)腸為非清潔器官，內(nèi)有較多定植細(xì)菌，應(yīng)采取措施達(dá)到腸道清潔，減少術(shù)后吻合口周圍感染的發(fā)生[3]。術(shù)前3天開(kāi)始進(jìn)無(wú)渣飲食，口服甲硝唑100 mL/d，術(shù)前晚及術(shù)晨行清潔灌腸，以達(dá)到流出液清潔無(wú)色為標(biāo)準(zhǔn)。

2.4 呼吸功能鍛煉

根據(jù)患者吸煙史、呼吸系統(tǒng)疾病史及肺功能檢查結(jié)果制定患者呼吸功能鍛煉計(jì)劃。吸煙會(huì)使支氣管分泌物增加、減慢支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格戒煙兩周以上。既往有慢阻肺等呼吸系統(tǒng)疾病者肺功能也多有不同程度受損，責(zé)任護(hù)士教會(huì)患者行深呼吸及腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，霧化吸入后進(jìn)行有效咳嗽咳痰，改善患者的肺通氣及換氣功能，有助于減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 呼吸功能護(hù)理

由于喉返神經(jīng)在進(jìn)入胸廓入口處緊貼食管，部分外侵性腫瘤與喉返神經(jīng)粘連致密，手術(shù)操作中容易損傷，影響患者術(shù)后呼吸功能。患者頸、胸、腹部均有切口，疼痛抑制了患者的呼吸運(yùn)動(dòng)及咳痰能力。術(shù)后應(yīng)重視患者呼吸頻率、深度，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，給與氧氣吸入。我院實(shí)施超前鎮(zhèn)痛理念，根據(jù)患者疼痛評(píng)分合理使用止疼藥物，緩解患者疼痛，同時(shí)輔以霧化吸入及電動(dòng)排痰，取得患者行呼吸功能鍛煉及有效咳嗽咳痰的配合，必要時(shí)給與吸痰。此外，結(jié)腸通過(guò)胸骨后上升到頸部，結(jié)腸的蠕動(dòng)可導(dǎo)致胸骨后不適、胸悶，如果并存結(jié)腸蠕動(dòng)功能障礙，有可能引起消化液潴留，影響呼吸功能，這種癥狀一般為暫時(shí)性的，術(shù)后3個(gè)月基本消失或適應(yīng)，必要時(shí)結(jié)合促動(dòng)力藥物以及胃腸減壓，能夠得到較好的緩解。

3.2 消化道護(hù)理

結(jié)腸代食管手術(shù)的一個(gè)特點(diǎn)是吻合口多，包括頸部食管與結(jié)腸替代物吻合，腹部結(jié)腸替代物與胃或者空腸吻合，以及上結(jié)腸與降結(jié)腸吻合，吻合技術(shù)困難，吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)高。應(yīng)當(dāng)注意觀察腸鳴音變化，如果吻合口周圍組織疼痛，患者持續(xù)發(fā)熱，血象升高，或者引流管持續(xù)引流較多膿性液體等，可以早期提示吻合口瘺的發(fā)生。術(shù)后常規(guī)胃腸減壓，減少胃腸道脹氣，降低吻合口張力，有利于傷口愈合。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)。由于重建后的消化道缺乏賁門(mén)和環(huán)咽肌的保護(hù)功能，以及迷走神經(jīng)較大范圍的破壞，患者均有不同程度的食物反流、腹痛、腹瀉等消化道功能紊亂表現(xiàn)。行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及進(jìn)食后囑患者取半臥位或坐位，注意腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)宜由稀到濃、由少到多、由慢到快?；颊呓?jīng)口進(jìn)食宜少食多餐，循序漸進(jìn)。部分患者術(shù)后可能長(zhǎng)期存在腹脹、腹瀉、便秘等癥狀，必要時(shí)可服用促動(dòng)力、止瀉、潤(rùn)腸等藥物治療

3.3 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

（1）頸部吻合口瘺。由于吻合口位置較高，吻合口張力較大、血供較差，容易發(fā)生頸部吻合口瘺。術(shù)后密切觀察有無(wú)反復(fù)高熱、頸部傷口紅腫等表現(xiàn)，警惕吻合口瘺發(fā)生。（2）結(jié)腸壞死。術(shù)后持續(xù)高熱，胸腔引流液增加并有異味，胃腸減壓內(nèi)見(jiàn)持續(xù)褐色液體引流，患者出現(xiàn)腹脹、乏力、煩躁不安等中毒現(xiàn)象應(yīng)考慮移植腸管壞死的可能。一旦出現(xiàn)上述情況，應(yīng)當(dāng)通知醫(yī)生，并進(jìn)行二次手術(shù)的準(zhǔn)備。（3）喉返神經(jīng)損傷。觀察患者術(shù)后有無(wú)聲音嘶啞、嗆咳、誤吸，呼吸困難。進(jìn)食初應(yīng)先行飲水實(shí)驗(yàn)，如無(wú)嗆咳，可逐漸過(guò)度至普食。（4）結(jié)腸消化性潰瘍。由于術(shù)后可能存在胃酸返流，結(jié)腸對(duì)胃酸的抵抗力較弱，需要使用抗酸藥物，以減少結(jié)腸消化性潰瘍的發(fā)生。

4 討 論

當(dāng)胃不能作為替代器官時(shí)，結(jié)腸代食管重建是最佳選擇。本組42例經(jīng)胸骨后間隙上提結(jié)腸，經(jīng)過(guò)圍手術(shù)期積極的治療和護(hù)理，患者總體效果滿意，故重視圍手術(shù)期的護(hù)理具有重要意義[4]。

[1] 李稚輝,連英林,車水仙.結(jié)腸代食管術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2004,10(1):30-31.

[2] 朱麗娜.橫結(jié)腸順蠕動(dòng)移植代食管重建術(shù)的護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,08(29):110-112.

[3] 趙翠英,顧 艷,張 偉.結(jié)腸代食管治療食管癌的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,24(12):1426.

[4] 蔡海娜.高齡殘胃食管癌患者結(jié)腸代食管的圍手術(shù)期護(hù)理[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2010,22(11):1301-1302.

本文編輯：魯守琴

Neck, chest, abdomen three incisions colon generation nursing experience in patients with esophageal surgery

LI Yuan,ZHOU Xuan,ZHANG Lin
(Thoracic surgery xiehe hospital affiliated to tongji medical college huazhong university of science and technology,Hubei Wuhan 430022,China)

R473.73

A

ISSN.2096-2479.2016.08.085.02