林 衛(wèi)，俞紅麗，魯夢云，于志遠(yuǎn)

（上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院，上海 201505）

老年糖尿病的自我管理及社區(qū)干預(yù)的研究進(jìn)展

林 衛(wèi)，俞紅麗，魯夢云，于志遠(yuǎn)

（上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院，上海 201505）

老年糖尿??；自我管理；社區(qū)干預(yù)

糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）是一組以高血糖為特征的代謝性疾病群，主要是由于胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷而引起的，是繼心腦血管疾病、惡性腫瘤之后第三位嚴(yán)重危害人們健康的重要慢性非傳染性疾?。?］。而老年糖尿病是指≥60周歲的糖尿病患者，包括60周歲以前和60周歲以后診斷為糖尿病的患者［2］。本文針對我國老年糖尿病流行現(xiàn)狀，系統(tǒng)綜述了國內(nèi)自我管理研究與理論、國內(nèi)外社區(qū)干預(yù)計(jì)劃與模式，為提高患者自我管理能力，加強(qiáng)社區(qū)糖尿病患者科學(xué)的、有針對性的管理提供理論依據(jù)。

1 糖尿病的流行病學(xué)

相關(guān)調(diào)查顯示［3］，2013年全球18周歲以上人群糖尿病患病率為8.6%，患病總?cè)藬?shù)達(dá)3.82億。且我國糖尿病患病率呈現(xiàn)不斷上升趨勢。其中，老年糖尿病患者患病率也在不斷上升，2000年我國老年糖尿病患病率為10%；2006年為13%；2007～2008年老年糖尿病患病率為20.4%；2010年調(diào)查發(fā)現(xiàn)60～69歲老年人的糖尿病患病率為22.5%，70歲及以上的為23.5%［4］。同時老年人群是糖尿病前期患病的主要人群［5］。

若長期血糖控制不佳，糖尿病可引起全身各個器官和系統(tǒng)的病變，包括冠心病、腦卒中、糖尿病腎病、糖尿病足以及眼、神經(jīng)等其他病變［6］。糖尿病給老年人造成的傷害尤其明顯，帶來的危害包括肢體殘疾、認(rèn)識功能下降、抑郁、跌倒、骨折以及聽力和視力下降等，并且患癡呆的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者1.5倍［4］。

2 自我管理研究概述

2.1 自我管理的定義及意義

關(guān)于“自我管理”的定義，國外學(xué)者Nakagama-Kogan認(rèn)為，自我管理是旨在使身體各功能達(dá)到最優(yōu)，綜合社會-心理-生理三方面的干預(yù)技術(shù)。Corbin等認(rèn)為，慢性病的自我管理包括3個方面：（1）醫(yī)藥或行為管理。如遵從醫(yī)囑、健康飲食等；（2）角色管理。指維持、改變或創(chuàng)造新的有意義的行為或生活角色；（3）情緒管理。指以樂觀向上的心態(tài)面對疾病，積極處理和應(yīng)對疾病所帶來的負(fù)面情緒。

本文中糖尿病的自我管理是指糖尿病患者的自主管理，即通過改善行為生活方式來控制血糖所進(jìn)行各項(xiàng)活動［7］。老年糖尿病患者患病后，由于對疾病認(rèn)識不足，容易延誤病情，影響治療效果。因此對患者和家屬進(jìn)行健康宣教，提高其自我管理能力，促使他自動完成定期監(jiān)測血糖、尿糖，配合醫(yī)護(hù)人員，最終獲得較好的療效，而且降低醫(yī)護(hù)人員的負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)成本。

2.2 自我管理的現(xiàn)狀及國內(nèi)的研究進(jìn)展

研究發(fā)現(xiàn)，良好的行為生活方式可有效改善糖尿病患者的生化指標(biāo)，減輕糖尿病發(fā)病危害和降低醫(yī)療費(fèi)用，提高患者的生活水平［8］。由于患病人群個體的差異以及自我管理的持續(xù)性與反復(fù)性等特點(diǎn)，我國糖尿病患者的自我管理水平整體不高。楊嘉慧［9］指出在研究的糖尿病患者中自我照顧執(zhí)行情況處于良好或者高水平患者不到17%?？傊?，國內(nèi)糖尿病患者自我管理水平整體不高，多處于知識灌輸?shù)碾A段，忽視了理論的創(chuàng)新與應(yīng)用。

關(guān)于糖尿病自我管理模式，蔣春紅［10］探討了病人自我管理與臨床相結(jié)合的基于網(wǎng)絡(luò)的慢性病自我管理干預(yù)模式，有效地管理慢性病患者，降低慢性病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。國外相關(guān)研究開展較早，在澳大利亞、美國等國家作為社區(qū)衛(wèi)生和家庭病床的輔助體系，通過電腦和網(wǎng)絡(luò)等新興技術(shù)來輔助促進(jìn)慢性病病人改善自我管理行為。

3 社區(qū)干預(yù)在老年糖尿病中的研究進(jìn)展

3.1 社區(qū)干預(yù)的內(nèi)涵

社區(qū)干預(yù)是指在特定社區(qū)范圍內(nèi)，針對目標(biāo)人群采取的一系列健康干預(yù)活動。社區(qū)老年人糖尿病患病率高［11］，對居民健康造成嚴(yán)重危害，作為一種慢性終身性疾病，患者在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)督促下，需要加強(qiáng)終身的自我管理。老年糖尿病患者的治療一般在家庭或社區(qū)進(jìn)行［12］，社區(qū)干預(yù)通過社區(qū)組織及多種干預(yù)手段，可以有效改善患者的行為生活方式，提高患者的遵醫(yī)行為，因此有計(jì)劃、有組織的開展社區(qū)糖尿病防治顯得尤為重要。

3.2 國內(nèi)外社區(qū)干預(yù)在老年糖尿病中的研究進(jìn)展

3.2.1 國外

早在二十世紀(jì)七十年代，西方國家就開展了旨在防控心血管疾病的社區(qū)干預(yù)計(jì)劃［13］，糖尿病作為心血管疾病的一種，對人群健康的危害嚴(yán)重，加上老年人群的特殊性，針對老年糖尿病人群的社區(qū)干預(yù)計(jì)劃也逐漸為各國重視。二十世紀(jì)九十年代英國和加拿大開展了以社區(qū)為導(dǎo)向的糖尿病預(yù)防控制計(jì)劃，研究從1994年4月持續(xù)到1996年5月，通過初級預(yù)防降低目標(biāo)人群危險(xiǎn)因素的流行率，通過早發(fā)現(xiàn)早治療（二級預(yù)防），幫助未發(fā)現(xiàn)但已患病人群更好地管理身體失調(diào)。通過將已被證實(shí)了的成功的干預(yù)計(jì)劃理論應(yīng)用以社區(qū)為基礎(chǔ)的人群干預(yù)，印度實(shí)施了D-CLIP（The Diabetes Community Lifestyle Improvement Program），即社區(qū)居民糖尿病生活方式促進(jìn)計(jì)劃。通過對目標(biāo)人群飲食和行為方式進(jìn)行干預(yù)的基礎(chǔ)上，有針對性的對高危人群進(jìn)行逐步的藥物治療來嘗試構(gòu)建一個較大范圍內(nèi)的預(yù)防糖尿病模型。并在干預(yù)過程中單獨(dú)設(shè)立了由受訓(xùn)志愿者組成的中立小組和同伴支持小組，使整個研究更具人文關(guān)懷，有效降低了參與人群的失訪率。然而，這些干預(yù)計(jì)劃均沒有提出一個科學(xué)、統(tǒng)一的評估系統(tǒng)，且一種干預(yù)模式的推廣也受到不同地區(qū)人口特點(diǎn)、文化背景等區(qū)域差異的限制。

3.2.2 國內(nèi)

隨著以社區(qū)為基礎(chǔ)的干預(yù)計(jì)劃的不斷發(fā)展以及新的社區(qū)干預(yù)理念與知識的涌現(xiàn)與創(chuàng)新，糖尿病社區(qū)防控日益得到了專家學(xué)者的重視，社區(qū)干預(yù)計(jì)劃也在各地逐漸開展。通過綜合查閱與分析，這些研究與干預(yù)計(jì)劃主要分為兩個方面：①以社區(qū)醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)，采用多種方式對本社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行干預(yù)。張西菊［14］等人通過研究醫(yī)生、護(hù)士、患者三方綜合管理模式，指出在醫(yī)護(hù)人員實(shí)施綜合干預(yù)同時，要建立防治疾病促進(jìn)恢復(fù)網(wǎng)絡(luò)點(diǎn)，并倡導(dǎo)增強(qiáng)患者的社會支持。魏學(xué)娟等在研究中發(fā)現(xiàn)建立社區(qū)家庭支持系統(tǒng)的患者其堅(jiān)持健康行為方式的依從性明顯高于對照組，有利于加強(qiáng)患者的自我管理。仇平平在社區(qū)干預(yù)護(hù)理中定期舉行糖尿病患者聯(lián)誼活動，讓患者交談病情、探討血糖控制經(jīng)驗(yàn)，以期通過同伴支持穩(wěn)定社區(qū)患者血糖水平。②醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一協(xié)作，通過雙向轉(zhuǎn)診方式進(jìn)行干預(yù)。李玫等人通過研究倡導(dǎo)建立社區(qū)、醫(yī)院協(xié)調(diào)一體的社區(qū)管理模式，使患者享受更全面的健康服務(wù)。貢浩凌等指出醫(yī)院—社區(qū)—家庭護(hù)理干預(yù)模式在一定程度上可幫助患者建立正確的行為生活方式，改善患者生化指標(biāo)。值得關(guān)注的是，通過總結(jié)上述學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)相關(guān)干預(yù)計(jì)劃普遍缺乏對研究對象得長期觀察，具體做法也需要更大樣本的研究結(jié)果來支持，計(jì)劃的具體實(shí)施方法有待進(jìn)一步探討和改進(jìn)，如何組建高效的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，推進(jìn)干預(yù)計(jì)劃的持續(xù)開展，科學(xué)地評估干預(yù)結(jié)果仍是目前專家學(xué)者應(yīng)該思考的方向。

4 小 結(jié)

綜合、全面的以社區(qū)為基礎(chǔ)的干預(yù)計(jì)劃是不斷變化的新知識。雖然社區(qū)干預(yù)理論尚不完善，計(jì)劃項(xiàng)目仍存在不足，但是國內(nèi)外多種形式的研究設(shè)計(jì)，也為糖尿病等慢性病的預(yù)防與干預(yù)提供了足夠的論點(diǎn)和新的思路。通過上面的綜述可以看出，科學(xué)、合理的社區(qū)干預(yù)計(jì)劃是防控糖尿病的最有效手段，實(shí)施全面科學(xué)的社區(qū)干預(yù)計(jì)劃需要科學(xué)的策略、社區(qū)參與、人員培訓(xùn)和社會傳媒的倡導(dǎo)四個方面的不斷協(xié)調(diào)。然而，需要注意的是無論是國內(nèi)還是國外，社區(qū)干預(yù)從評估到實(shí)施整個過程中缺乏科學(xué)、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，加上干預(yù)計(jì)劃在各個地區(qū)實(shí)施手段和策略不同，一種干預(yù)模式或方法難以在不同地區(qū)不同國家之間進(jìn)行有效的比較。另外糖尿病的影響因素要較多，不利于社區(qū)干預(yù)模型的復(fù)制和范圍的擴(kuò)大，因此針對糖尿病的進(jìn)一步防治需要有更科學(xué)、全面的策略和設(shè)計(jì)，需要世界范圍內(nèi)的廣泛合作與科學(xué)論證。

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本文編輯：孫春宇

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ISSN.2096-2479.2016.02.196.02