李曉雁，楊三會，楊洪玲

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院眼科門診，山東 濟(jì)南 250012）

外傷性青光眼病因、治療及護(hù)理的研究進(jìn)展

李曉雁，楊三會，楊洪玲

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院眼科門診，山東 濟(jì)南 250012）

外傷性青光眼是眼外傷最常見的并發(fā)癥之一，常嚴(yán)重影響患者視力。其常見的發(fā)病原因有外傷后炎癥反應(yīng)、前房積血、晶狀體損傷、房角后退和鐵銹癥等。本文根據(jù)不同類型青光眼的發(fā)病時間將其分為外傷后早期階段青光眼、中期階段青光眼和晚期階段青光眼，并對不同時期常見青光眼的發(fā)病機(jī)制和治療方式進(jìn)行總結(jié)。外傷性青光眼具有外傷和青光眼兩者的疾病特點，臨床護(hù)理也有其特殊性。對于外傷性青光眼的臨床護(hù)理我們也在文中進(jìn)行了總結(jié)和分析。本文通過對外傷性青光眼的系統(tǒng)總結(jié)為臨床上外傷性青光眼的診斷、治療及護(hù)理提供理論指導(dǎo)。

外傷性青光眼；臨床護(hù)理；特殊性；理論指導(dǎo)

外傷性青光眼是由眼外傷引起的繼發(fā)性青光眼，是眼外傷最常見的并發(fā)癥之一［1］。研究報道［2］外傷性青光眼和高眼壓發(fā)生率可達(dá)開放性眼外傷的32.4%。外傷性青光眼患者由于眼外傷及高眼壓的雙重作用，常導(dǎo)致視功能嚴(yán)重受損，因此，如何有效防治外傷性青光眼成為挽救患者視功能的主要環(huán)節(jié)之一。根據(jù)高眼壓的發(fā)生機(jī)制，外傷性青光眼可分為炎癥性青光眼、房角后退性青光眼、前房積血性青光眼、晶體損傷性青光眼和鐵質(zhì)沉著性青光眼。在眼外傷早期進(jìn)行及時治療，可有效預(yù)防大部分類型外傷性青光眼的發(fā)生。本文就青光眼的病因、治療及臨床護(hù)理進(jìn)行綜述，以指導(dǎo)外傷性青光眼的臨床診療。

1 病 因

眼外傷導(dǎo)致房水流出通道阻滯，從而引起眼壓升高，導(dǎo)致外傷性青光眼的發(fā)生。其常見的病因主要有前房積血、房角后退、晶狀體脫位、小梁網(wǎng)損傷、色素播散、鐵質(zhì)沉著及前房炎癥等。依據(jù)眼壓升高的時間可將外傷性青光眼分為外傷早期階段青光眼、外傷中期階段青光眼和外傷遠(yuǎn)期階段青光眼，而不同時期發(fā)生的青光眼其常見發(fā)病原因不同，現(xiàn)歸結(jié)如下：

1.1 外傷早期階段青光眼

外傷早期青光眼是指發(fā)生于外傷后2周到1月以內(nèi)的青光眼。這個時期發(fā)生的青光眼其發(fā)病原因主要有炎癥、前房積血和晶狀體脫位。

眼外傷可引起前房炎癥滲出和小梁網(wǎng)水腫等。前房滲出的炎癥細(xì)胞、蛋白及細(xì)胞碎片可阻塞小梁網(wǎng)，加之小梁網(wǎng)水腫，回流不暢，引起眼壓升高。該原因引起的高眼壓經(jīng)局部和全身使用糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥及降眼壓藥物治療后大部分眼壓可恢復(fù)正常，但仍有部分患者眼壓不能控制，發(fā)展為外傷性青光眼。

前房積血是引起外傷性青光眼最常見的原因之一，常見于眼球鈍挫傷。前房積血繼發(fā)青光眼是由于吞噬了血液成分的巨噬細(xì)胞、血凝塊、血液的分解產(chǎn)物含鐵血黃素及血影細(xì)胞等阻塞房角或小梁網(wǎng)間隙而引起。其發(fā)生率與出血量及前房再出血有密切的關(guān)系。Ⅲ級以上前房出血和再次出血的患者青光眼發(fā)生率較高。有文獻(xiàn)報道Ⅲ級以上前房出血繼發(fā)性青光眼發(fā)生率超過70%。

晶體脫位或半脫位是引起青光眼的又一重要原因。眼外傷可導(dǎo)致晶狀體懸韌帶斷裂，從而發(fā)生晶狀體移位。移位的晶狀體或前涌的玻璃體阻塞瞳孔及晶體脫入前房引起房水回流阻滯，是早期引起眼壓升高的主要原因。另外，脫位的晶狀體擠壓房角或引起房角黏連也可引起房水回流受阻［9］。晶狀體脫入玻璃體腔，如未及時清除，可引起晶體溶解性青光眼或晶體過敏性色素膜炎等，均可導(dǎo)致眼壓升高。

1.2 外傷中期階段青光眼

外傷中期階段青光眼指外傷后1～6個月發(fā)生的青光眼。其主要病因為外傷引起的虹膜后粘連、房角粘連、晶狀體過敏性的眼內(nèi)炎癥等。

虹膜后粘連和房角粘連多因眼球穿通傷后眼內(nèi)炎癥反應(yīng)未能及時控制引起。其引起眼壓升高的原因為房角粘連或晶狀體-虹膜隔前移導(dǎo)致的房角關(guān)閉，房水回流受阻。

晶狀體過敏性的青光眼又稱為晶狀體過敏性眼內(nèi)炎繼發(fā)性青光眼，其主要原因是眼外傷導(dǎo)致晶狀體囊膜破裂，皮質(zhì)溢出，引起機(jī)體對晶狀體蛋白的過敏反應(yīng)。晶狀體蛋白過敏性眼內(nèi)炎可導(dǎo)致房角粘連，房水排出受阻，引起眼壓升高。

1.3 外傷遠(yuǎn)期階段青光眼

外傷遠(yuǎn)期階段青光眼是指發(fā)生于外傷后6個月以后的青光眼。其主要的原因是房角后退和鐵銹癥。

房角后退常發(fā)生于眼球鈍挫傷，而房角后退引起青光眼的機(jī)制目前尚不明確，目前多認(rèn)為是房角損傷后的瘢痕修復(fù)影響房水流出而導(dǎo)致眼壓升高。Danny等對47例房角后退患者的隨診中發(fā)現(xiàn)只有4位患者最后發(fā)生了青光眼，并證實房角后退性青光眼的發(fā)生與房角后退的范圍有關(guān)。當(dāng)房角后退范圍大于180度時，青光眼的發(fā)生率較高。

鐵質(zhì)沉著性青光眼在臨床較為少見，是因含鐵異物進(jìn)入眼內(nèi)未及時取出引起，嚴(yán)重影響患者視力［15-16］。鐵銹的主要成分是氧化鐵，其能溶于組織內(nèi)與組織蛋白結(jié)合，形成一種鐵蛋白化合物沉積于組織內(nèi)并對產(chǎn)生銹染侵害。鐵質(zhì)異物在眼內(nèi)存留15周即可引起小梁網(wǎng)損害。主要由于氧化鐵被小梁網(wǎng)的內(nèi)皮細(xì)胞吞噬后沉積于小梁網(wǎng)內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致小梁變性及內(nèi)皮細(xì)胞增殖，使房水流出易度降低而繼發(fā)青光眼。

2 外傷性青光眼的治療

外傷性青光眼因引起眼壓升高的原因較多，通常是幾個因素共同作用的結(jié)果，因此其治療方法也較為復(fù)雜。對于閉合性眼外傷來說，其引起繼發(fā)性青光眼的危險因素包括年齡、視力下降程度、前房積血、是否存在晶狀體損傷和房角后退；對于開放性眼外傷來說，外傷后眼內(nèi)的炎癥反應(yīng)容易繼發(fā)青光眼。手術(shù)修復(fù)外傷時應(yīng)注意保護(hù)房角和前房，避免房水回流受阻。術(shù)后早期控制前房炎癥和散瞳，有利于減少外傷性青光眼的發(fā)生。因外傷后不同階段外傷性青光眼的發(fā)生原因不同，其治療也存在差異。以下就外傷不同時期常見繼發(fā)青光眼的治療進(jìn)行闡述。

2.1 外傷早期階段青光眼的治療

外傷后早期引起眼壓升高的原因主要有外傷后眼內(nèi)的炎癥反應(yīng)、前房出血和晶狀體脫位。前房炎癥反應(yīng)常與另外兩種原因同時存在。

對于前房炎癥反應(yīng)引起的高眼壓，給予降眼壓藥物治療的同時應(yīng)局部或全身給予糖皮質(zhì)激素和非甾體類抗炎藥，以減輕前房的炎癥反映，防治虹膜后粘連和房角粘連的發(fā)生。當(dāng)合并前房積血時，如前房積血較少，以往常用的治療方法為囑病人半臥位，包雙眼制動，同時降眼壓藥物、糖皮質(zhì)激素及散瞳藥治療，但也有研究認(rèn)為該方法并不能證實其有效性。Türko?lu等研究也發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素并不能減少患者最終視力和再出血的發(fā)生率，且最終眼壓高于未使用糖皮質(zhì)激素的患者。另外，臨床上使用的氨基乙酸和抗凝血藥物并不能降低再出血的發(fā)生率，且氨基乙酸可減緩前房積血的吸收，不推薦使用?？估w維蛋白溶解藥物可減低再次出血的發(fā)生率，可能減少繼發(fā)性青光眼的發(fā)生。如眼壓不能控制，或前房積血增多，應(yīng)行前房沖洗治療。眼壓高于50 mmHg，3～5天或眼壓持續(xù)高于35 mmHg，但低于50 mmHg者應(yīng)在1周是進(jìn)行前房沖洗的指征。前房沖洗可去除前房血凝塊及血細(xì)胞碎片［1］。大部分患者經(jīng)前房沖洗、降眼壓及對癥支持治療均可將眼壓降至正常范圍以內(nèi)，但部分患者前房沖洗后眼壓仍不能控制，需行抗青光眼手術(shù)。

外傷性晶狀體脫位或半脫位常見于眼球鈍挫傷，是外傷性青光眼常見原因之一。晶狀體脫位引起的高眼壓應(yīng)根據(jù)晶狀體脫位情況不同選擇不同的治療方法。對于晶狀體半脫位，患者視力下降不明顯，且對眼前后節(jié)影響均不大，應(yīng)首先考慮使用藥物降眼壓，隨診觀察患者病情變化。如患者出現(xiàn)明顯的晶狀體脫位，伴有眼壓升高的患者，應(yīng)及時手術(shù)摘除脫位的晶狀體，以降眼壓，避免損傷角膜內(nèi)皮，或脫入玻璃體腔，引起更嚴(yán)重的眼內(nèi)并發(fā)癥。有研究報道［22］晶狀體脫位引起的高眼壓，手術(shù)摘除晶狀體后，通常均可以降至正常。對于仍出現(xiàn)高眼壓的患者，也應(yīng)首選藥物控制。只有在藥物不能控制的情況下才應(yīng)考慮濾過手術(shù)［23］。

2.2 外傷中期階段青光眼

外傷中期階段青光眼主要由虹膜后粘連、房角粘連和晶狀體過敏性眼內(nèi)炎引起。該階段的青光眼主要是由眼內(nèi)炎癥引起，因此，應(yīng)首先使用糖皮質(zhì)激素和非甾體類抗炎藥控制眼內(nèi)炎癥，同時使用降眼壓藥物降低眼壓。對于晶狀體源性的眼內(nèi)炎應(yīng)首先手術(shù)去除眼內(nèi)殘余的晶狀體成分；瞳孔阻滯引起的高眼壓可使用激光虹膜周切。對于房角粘連引起的青光眼，大部分患者因房角粘連時間較長，且范圍較大手術(shù)分離不能控制眼壓，需行濾過手術(shù)治療。

外傷引起的大范圍虹膜后粘連可出現(xiàn)瞳孔阻滯，繼發(fā)眼內(nèi)壓升高，應(yīng)首先給予散瞳、糖皮質(zhì)激素及降眼壓藥物治療。如虹膜粘連較重，散瞳藥不能將粘連的虹膜與晶狀體分開，可行YAG激光周邊虹膜切開。如合并白內(nèi)障，可行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合虹膜粘連分離術(shù)。對于房角粘連的患者，如患眼視力尚可，可行青光眼濾過手術(shù)治療。當(dāng)前有研究報道直視下房角分離可用于原發(fā)性房角關(guān)閉和葡萄膜炎繼發(fā)性青光眼的治療，解除房角阻滯。外傷引起的房角粘連，待炎癥消退后，對于小梁網(wǎng)功能尚存在的患者房角分離手術(shù)治療可能是有效的，但目前尚未見文獻(xiàn)報道。

晶狀體蛋白過敏性青光眼是機(jī)體對溢出的晶狀體蛋白的炎癥反應(yīng)，應(yīng)手術(shù)摘除損傷的晶狀體，并行前房沖洗，完全去除晶狀體成分。術(shù)后給予糖皮質(zhì)激素和非甾體抗炎藥控制眼內(nèi)炎癥反應(yīng)。對于術(shù)后仍出現(xiàn)眼壓升高者可給予藥物降眼壓，隨診觀察。對于治療及時，未出現(xiàn)眼內(nèi)其他明顯并發(fā)癥者，眼壓多可恢復(fù)至正常范圍。

2.3 外傷遠(yuǎn)期階段青光眼的治療

外傷遠(yuǎn)期階段青光眼主要由外傷性房角后退和鐵銹癥引起。房角后退性青光眼在臨床相對較為少見，其治療應(yīng)首選藥物降眼壓。前列腺素類降眼壓藥物可有效降低患者眼壓，應(yīng)作為該類青光眼首選藥物。當(dāng)一種藥物不能控制眼壓時，可考慮多種降眼壓藥物同時使用。對于藥物治療無效的患者才考慮濾過手術(shù)治療。

鐵銹癥引起的眼壓升高主要與氧化鐵對眼內(nèi)組織的毒性有關(guān)。預(yù)防是該類青光眼最有效的治療方法。外傷后一經(jīng)發(fā)現(xiàn)鐵質(zhì)異物在眼內(nèi)存留應(yīng)盡早手術(shù)取出，避免鐵銹癥的發(fā)生。

如已經(jīng)繼發(fā)青光眼和眼內(nèi)其他并發(fā)癥時，應(yīng)盡早手術(shù)取出眼內(nèi)鐵質(zhì)異物，并行前房沖洗或玻璃體切割。如發(fā)現(xiàn)較早，眼內(nèi)組織損傷較輕，術(shù)后患者可能能恢復(fù)較好的視力，部分患者眼壓可恢復(fù)至正常范圍。如果鐵質(zhì)異物在眼內(nèi)存留時間較長，經(jīng)上述治療后眼壓仍不能控制，可考慮行濾過手術(shù)治療，如患者已喪失視力，為控制眼壓也可行睫狀體光凝術(shù)。

3 外傷性青光眼的護(hù)理

外傷性青光眼致病原因較多，病理機(jī)制復(fù)雜，大部分患者同時遭受眼外傷和青光眼雙重病痛，因此外傷性青光眼的護(hù)理既要注重青光眼的護(hù)理也不能忽視眼外傷的護(hù)理。對于需要手術(shù)的患者，應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備。常規(guī)進(jìn)行心電圖、胸片、肝腎功、電解質(zhì)、血壓及血糖等檢查。血壓應(yīng)控制在140/90 mmHg以下，血糖應(yīng)控制在8.3 mmol/L以下。術(shù)前沖淚道、沖洗結(jié)膜囊，預(yù)防感染。術(shù)后應(yīng)點抗生素眼藥水、降眼壓眼藥水及糖皮質(zhì)激素眼藥水，預(yù)防稅后感染，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，降眼壓等。必要時給予口服碳酸酐酶抑制劑降眼壓，或阿托品散瞳等。青光眼患者常有情緒波動、心理負(fù)擔(dān)大及睡眠障礙等情況，此外，外傷性青光眼還存在眼外傷患者常有的恐懼焦慮、消極疑慮等心理特點.護(hù)理人員應(yīng)做好心理護(hù)理，及時與患者及家屬溝通，巧妙交代疾病的預(yù)后，使患者能充分理解手術(shù)的并發(fā)癥和疾病的預(yù)后，消除患者過度的恐懼、焦慮和消極心理。

總之，外傷性青光眼是眼外傷最常見的并發(fā)癥之一。根據(jù)其發(fā)病原因，可分為多種不同類型。對于大部分類型的外傷性青光眼，如外傷后得到有效的預(yù)防和治療，其發(fā)生率可明顯降低。這有利于保護(hù)患者視力，減輕青光眼帶來的痛苦。本文根據(jù)不同類型青光眼常見發(fā)病時間，將其分為外傷后早期階段青光眼、外傷后中期階段青光眼和外傷后遠(yuǎn)期階段青光眼，并分析了不同時期青光眼的發(fā)病機(jī)理和治療方式，以及外傷性青光眼的護(hù)理，以期為臨床外傷性青光眼的診療及護(hù)理提供理論指導(dǎo)。

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本文編輯：白 璐

R779.1

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ISSN.2096-2479.2016.02.181.03

科研課題：青光眼患者相關(guān)的生物·心理社會學(xué)特征及其發(fā)病風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建號（2013ws0222）