劉 芳，陳麗麗，王宣麗，汪 敏

（西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院：1消化內(nèi)科；2臨床營養(yǎng)科，四川瀘州 646000）

集束化護理在重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)管理中的應用及評價

劉 芳1，陳麗麗1，王宣麗1，汪 敏2

（西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院：1消化內(nèi)科；2臨床營養(yǎng)科，四川瀘州 646000）

目的：探討集束化護理（the bundle care）管理在重癥急性胰腺炎（SAP）患者腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）治療中的應用效果。方法：采用臨床試驗設計比較對照組（35例）與集束化組（35例）患者住院期間EN并發(fā)癥，健康教育知曉率，EN知識掌握率及滿意度等指標。結(jié)果：集束化組導管堵塞或脫落、腹脹發(fā)生率均低于對照組（P<0.05），集束化組EN知識掌握率、患者健康教育知曉率均高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：集束化護理管理能有效減少EN不耐受率，提高患者健康教育知曉率和護士EN知識掌握程度。

集束化護理；重癥急性胰腺炎；腸內(nèi)營養(yǎng)治療

重癥急性胰腺炎 （severe acute pancreatitis, SAP）約占AP的5%～10%，是外科常見急腹癥，病情兇險、并發(fā)癥多、死亡率高、治療周期長，營養(yǎng)消耗極大，處于高分解狀態(tài)；常伴發(fā)多器官功能障礙綜合征 （multiple organ dysfunction syndrome,MODS）和局部并發(fā)癥，需要多學科協(xié)作診治，營養(yǎng)支持是多學科聯(lián)合治療的重要組成部分，隨著營養(yǎng)制劑和支持途徑及方式的發(fā)展，臨床指南更強調(diào)早期腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition,EN）支持的使用[1-3]，但喂養(yǎng)不耐受仍是制約EN實施的重要因素。

集束化護理 （the bundle care）是指一組護理干預措施，每項措施都基于較高的循證依據(jù)，各項措施聯(lián)合實施共同執(zhí)行比單獨實施更能提高患者結(jié)局[4]。在國外“束化護理”已經(jīng)廣泛存在于急危重癥護理[5]，國內(nèi)尚處在探索階段[6-7]，因此，本研究旨在探討集束化護理管理在SAP患者EN中的作用，為患者提供優(yōu)化、針對性強、有效性高的醫(yī)療護理服務。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2013年1月至2013年12月期間，被診斷為ASP，并實施常規(guī)EN治療護理的35例患者作為常規(guī)護理對照組，其中男性26例，女性11例，平均年齡（47.02±9.62）歲；選取2014年1月至2014年12月行EN治療的35例ASP患者作為集束化護理方案實施的干預組，男性24，女性11例，平均年齡（46.88±10.05）歲。兩組性別、年齡、疾病嚴重程度均衡可比。

納入標準：符合2013年中華醫(yī)學會消化病分會制定的“中國急性胰腺炎診治指南”中SAP診斷標準[2]。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，入組患者均已知情同意。

排除標準：對腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)液成分有過敏者，妊娠或哺乳期患者，有認知溝通障礙者。

1.2 方 法

兩組的治療均按照“中國急性胰腺炎診治指南”進行[2]，對照組按胰腺炎常規(guī)護理，干預組采用集束化護理方案進行干預。通過對SAP患者EN支持治療中的護理相關影響因素的循證研究，全面檢索文獻并進行系統(tǒng)評價，結(jié)合專家訪談、患者需求，并實地考察確定了集束化護理每一項影響因素的干預措施，制訂了SAP患者EN管理的集束化護理方案，由EN規(guī)范化培訓、EN支持管理護理路徑、心理干預和持續(xù)質(zhì)量改進等4個方面組成。

1.2.1 對照組常規(guī)護理方案

①培訓模式：完成EN輸注流程及簡單故障處理培訓并考核。②常規(guī)EN護理標準：每6 h檢查胃殘留量，殘留量 ＜150 mL繼續(xù)喂養(yǎng)，殘留量150~ 200 mL可適當減慢喂養(yǎng)速度，殘留量 ＞200 mL暫停喂養(yǎng)；抬高床頭30°~45°（限無禁忌者）；口服藥物研碎，加入溫水充分溶解后鼻飼，前后均用溫開水或生理鹽水20~30 mL沖洗管道，并每6 h沖洗1次喂養(yǎng)管，以防堵管；每6 h觀察喂養(yǎng)管刻度并記錄，使用膠布妥善固定喂養(yǎng)管；發(fā)現(xiàn)脫出及時通知醫(yī)生處理；適時EN監(jiān)測，觀察內(nèi)容包括生命體征、食欲、排便情況、胃潴留、水腫、腹部體征、體質(zhì)量、攝入量及出入水量。③心理護理：根據(jù)病人需要進行心理護理。④質(zhì)量考評：有常規(guī)質(zhì)量考評制度，定期培訓并考核。

1.2.2 集束化組護理方案

（1）培訓模式 實施EN護理的規(guī)范化培訓，定期組織EN相關知識培訓及考核，包括EN基本知識、營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)評估、管飼技術、EN護理要點、指南及進展、護理安全知識教育，提高護理人員的EN護理管理理論和實踐水平。

（2）制訂EN護理路徑并實施 成立多學科營養(yǎng)治療管理小組，由科室主任、主管醫(yī)師、營養(yǎng)醫(yī)師、護士長、主管護士等有關人員組成，制訂SAP的EN支持管理護理路徑。按照指南[2]盡早開展EN，加強EN置管護理要點培訓：核對病人床號、姓名、執(zhí)行單上各項內(nèi)容，核對無誤后向病人及家屬進行EN治療的健康宣教；向患者說明空腸置管的必要性和優(yōu)勢，講解注意事項，取得患者的配合，緩解患者的焦慮、緊張等不良情緒。并于置管后向患者解釋咽喉部出現(xiàn)異物感的原因。囑咐患者在置管后6~8 h內(nèi)做吞咽動作，避免干嘔和咳嗽，以利于導管進入空腸，防止導管脫出。在FLOCARE的EN泵管頭端粘貼上紫色“胃EN”標志；再次確認空腸營養(yǎng)管標識、長度及固定是否牢固。協(xié)助病人取半臥位，經(jīng)FLOCARE EN泵輸注系統(tǒng) （NUTRICIA公司生產(chǎn)）給予20 mL溫開水脈沖式注入空腸營養(yǎng)管，以確認管道通暢。根據(jù)病人的病情，營養(yǎng)風險篩查，腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性情況和EN治療方案調(diào)節(jié)EN液的速度，注意濃度從低到高，容量由少到多，依照患者耐受程度逐漸調(diào)整EN方案，恒溫加熱器置于空腸營養(yǎng)導管末端，溫度保持在38℃~40℃。EN過程中需保證空腸營養(yǎng)管通暢，每4 h應用溫開水20~50 mL脈沖式?jīng)_管1次。監(jiān)測有無返流，預防誤吸發(fā)生，觀察有無腹痛、腹瀉、腹脹、腸穿孔等不良反應。每日進行口腔護理，定期對管壁進行消毒，預防感染的發(fā)生。留置管應妥善固定，每天觀察并記錄體外導管留置長度，詳細記錄實施EN過程中病人的病情變化。

對于出院后仍需保留置管的患者，對患者家屬進行家庭喂養(yǎng)指導。進行吸痰等護理操作時，應適當減緩EN液滴速或者暫停輸入，待護理操作完成后再繼續(xù)，以防刺激患者發(fā)生反流或誤吸。

（3）精神心理因素 應建立護患雙方的一種信任，及時發(fā)現(xiàn)問題并有針對性地采取護理措施。注重EN期間患者心理活動，加強巡視，及時處理不良反應，積極疏導消除患者及家屬的疑慮，保證喂養(yǎng)順利有效進行。視病情鼓勵和協(xié)助患者進行全身肌肉運動，以提高EN支持的耐受性。對實施EN治療的患者，通過多種宣教方式使患者以良好的心態(tài)參與到整個治療方案中，以利于患者順利完成治療計劃。

（4）持續(xù)質(zhì)量改進 建立完善相關制度，加強安全醫(yī)療意識，提高護士的工作責任心，及時排除護理安全隱患。確定持續(xù)質(zhì)量改進計劃實施評價指標，包括護士EN知識掌握率、病人EN知識知曉率，優(yōu)化營養(yǎng)支持方案，改進營養(yǎng)支持多科協(xié)作方案。

1.2.3 觀察指標

觀察EN并發(fā)癥指標，如營養(yǎng)管堵塞或脫落、誤吸、反流、腹脹、腹瀉、拒絕喂養(yǎng)，調(diào)查患者EN健康教育知曉率、患者對EN護理的滿意率，護士EN知識知曉率等。

1.3 統(tǒng)計學方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 EN并發(fā)癥發(fā)生情況（表1）

集束化組導管堵塞或脫落、誤吸、反流、腹脹腹瀉、拒絕喂養(yǎng)發(fā)生率均低于對照組，其中兩組在導管堵塞或脫落、腹脹發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計學意義；而其它并發(fā)癥發(fā)生率差別沒有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組EN患者并發(fā)癥比較

2.2 兩組觀察指標比較

集束化組的護士EN掌握率、患者健康教育知曉率均高于對照組（表2），且差異具有統(tǒng)計學意義。集束化組患者滿意度雖高于對照組，但差別沒有統(tǒng)計學意義。

表2 護士EN掌握率、病人健康教育知曉率及滿意度比較

3 討論

3.1 SAP患者實施集束化護理的意義

研究顯示對SAP患者早期實施EN能降低感染性發(fā)生率、減少住院時間和住院費用，降低病死率[2]。EN也因其安全、經(jīng)濟、有效等優(yōu)點逐漸用于SAP患者的治療。做好SAP患者EN支持的護理，防止因胃腸道感染等因素引起患者的二次打擊，加重患者的病情顯得尤為重要。集束化護理由IHI于2001年提出的臨床管理理念，旨在通過集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，幫助醫(yī)護人員為患者提供盡量優(yōu)化的醫(yī)療服務，來處理某種難治的臨床疾患[8]。集束化護理干預理念早期被引入ICU預防呼吸機相關性肺炎，并逐漸應用于危急重癥護理且取得了很好效果[9-10]。既往研究顯示，集束化護理基于循證醫(yī)學證據(jù)，體現(xiàn)整體化和系統(tǒng)化，比單獨執(zhí)行各個護理方法更能提高患者結(jié)局[11]。

3.2 SAP患者實施集束化護理實施效果

本研究基于循證醫(yī)學研究探討了SAP患者EN支持與護理相關因素分析結(jié)果，建立了集束化護理干預方案。通過集束化護理管理，從培訓模式、EN護理路徑、精神心理因素、持續(xù)質(zhì)量改進等4個方面整體改進，降低了EN并發(fā)癥的發(fā)生率，這與黃海燕[12]對ICU住院患者行EN集束化管理減少EN并發(fā)癥結(jié)果一致。本研究采用多學科協(xié)作方式，臨床治療、營養(yǎng)治療、護理管理和精神干預等方面實施綜合管理，規(guī)范化培訓。依照臨床營養(yǎng)診療指南和營養(yǎng)支持三級診斷標準，通過營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)評估，制訂個體化營養(yǎng)支持方案和護理路徑并實施。重視患者心理護理和持續(xù)質(zhì)量改進，提高了護士EN掌握率、患者健康教育知曉率、患者滿意度，保障了EN的規(guī)范執(zhí)行，降低EN并發(fā)癥，提高患者對EN支持及健康教育的認知，整體提高患者滿意度，獲得SAP患者EN支持期間的充分配合，這與集束化方案用于其它疾病，如胃腸腫瘤根治術后患者EN護理管理的研究結(jié)果一致[13-14]，實現(xiàn)了為患者提供更加優(yōu)化的、有效性的醫(yī)療護理服務。

理論上 “集束化”方案是利用了互補機制，將SAP患者EN護理相互關聯(lián)的干預措施有效的集合在一起，操作性強，并能取長補短，但“集束化”不是所有護理措施的羅列，而是基于因果研究結(jié)果的集合，因現(xiàn)有研究缺乏隨機對照試驗性支持，可能存在選擇性偏倚。集束化護理基于證據(jù)研究制訂方案，能雖然將EN的相關影響因素降至最低，但由于患者病情的嚴重程度、疾病狀態(tài)下的心理狀態(tài)不能夠完全預測、以及患者文化程度的高低等其他因素的影響，因此影響ASP患者EN支持實施的因素不能完全避免。因此，SAP患者EN集束化護理的應用有待于更強大的循證醫(yī)學證據(jù)以及更多臨床驗證結(jié)果支持，才能更優(yōu)化方案，更利于臨床推廣實施應用。

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（2016-04-05收稿）

Application and evaluation of the bundle care management in the enteral nutrition of patients with SAP

Liu Fang1,Chen Lili1,Wang Xuanli1,Wang Min21Department of Gastroenterology；2Department of Clinical Nutrition,the Affiliated Hospital of Southwest Medical University,Luzhou,Sichuan Province，646000,China

The bundle care;Severe acute pancreatitis;Enteral nutrition therapy

R733.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.03.023

劉 芳（1971-），女，主管護師。E-mail:liufang1971@126.com

AbstructObjective:To explore the effect of the bundle care management in patients with severe acute pancreatitis（SAP）on enteral nutrition （EN）.Methods:A clinical trial was designed,which recruited 35 SAP patients under the bundle care and 35 controls.The complications of EN,the awareness rate of health education, the rate of mastering EN knowledge,and patients’satisfaction of the two groups were compared.Results:The incidence of catheter blockage or falling off and abdominal distension in the bundle care group was significantly lower than those in the control group（P＜0.05）,the rate of mastering EN knowledge and the awareness rate of health education in the bundle care group were significantly higher than those in the control group（P＜0.05） .Conclusion:The bundle care management can effectively reduce the SAP patients’intolerant of EN，improve the awareness rate of health education and the rate of mastering EN knowledge.