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（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科，南昌　330006）

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熱敏灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的灸位熱敏規(guī)律：一項(xiàng)探索性RCT研究※

遲振海熊俊焦琳張琳張波謝丁一葉文國(guó)陳日新*

（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科，南昌330006）

摘要：目的比較熱敏腧穴與非熱敏腧穴（傳統(tǒng)經(jīng)穴）及藥物治療的療效差異，初步闡明熱敏灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的灸位熱敏規(guī)律。方法納入120例合格膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病例，采用隨機(jī)數(shù)字法，將患者分為3組，各40例。試驗(yàn)組（n=40）：選取患者膝關(guān)節(jié)周?chē)幜耆?陽(yáng)陵泉-梁丘-血海穴)的熱敏腧穴，艾條懸灸法，共治療35次。灸位對(duì)照組（n=40）：在內(nèi)外膝眼，鶴頂實(shí)施溫和懸灸，共治療35次。藥物對(duì)照組（n=40）：每6天給患膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉2 ml，共注射5次。治療前、治療結(jié)束后及6個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。觀察指標(biāo)為《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002）膝關(guān)節(jié)癥狀積分。結(jié)果治療結(jié)束后試驗(yàn)組積分（2.7±1.6），灸位對(duì)照組積分（4.8±2.7），藥物對(duì)照組積分（5.6±2.0），三組比較有顯著性差異(P＜0.05)。隨訪6個(gè)月后，試驗(yàn)組積分（3.5±1.7），灸位對(duì)照組積分（6.3±1.4），藥物對(duì)照組積分（8.2±1.8），三組比較有非常顯著性差異(P＜0.01)。三組愈顯率比較，熱敏試驗(yàn)組為50.00%，灸位對(duì)照組為27.50%，藥物對(duì)照組為30.00%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)具有顯著性差異(P＜0.05)。結(jié)論選取熱敏態(tài)腧穴施灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床整體療效優(yōu)于傳統(tǒng)選穴施灸。

關(guān)鍵詞：熱敏灸；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；灸位；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；痹證

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）屬于膝關(guān)節(jié)的退行性疾病。隨著社區(qū)人口老齡化和醫(yī)療保健意識(shí)的不斷發(fā)展，KOA已成為威脅社區(qū)中老年人的重要病種。大量臨床研究表明針灸的止痛效果好，療效顯著，可有效的延緩疾病的發(fā)展[1-2]。尤其是灸法廣受KOA患者的青睞。灸法不僅副作用少，患者依從性高，而且臨床療效也有證據(jù)支持。選取最佳的施灸部位是灸法取效的重要因素。與傳統(tǒng)灸法不同，熱敏灸最為顯著的特點(diǎn)是選擇具有熱敏灸感的腧穴作為懸灸部位[3]。以往臨床實(shí)踐表明：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疾病患者體表存在腧穴熱敏現(xiàn)象，選擇熱敏腧穴懸灸來(lái)治療，其臨床灸療療效遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)的辨證取穴方法[4-5]。

國(guó)內(nèi)有關(guān)研究進(jìn)展揭示：疾病能使體表腧穴敏化（包括痛覺(jué)過(guò)敏、痛覺(jué)異常、熱覺(jué)異常及其他神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)等），敏化的腧穴更具腧穴效應(yīng)特異性。根據(jù)“疾病的體表反應(yīng)點(diǎn)就是最佳治療點(diǎn)”的針灸普遍規(guī)律及以往的臨床觀察結(jié)果[6]，本研究認(rèn)為選擇熱敏腧穴懸灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎具有顯著的臨床療效，熱敏態(tài)腧穴是灸療的最佳穴位。

因此，本課題以膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者為觀察對(duì)象，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002）中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用單盲、隨機(jī)、對(duì)照的試驗(yàn)設(shè)計(jì)，運(yùn)用懸灸熱敏態(tài)腧穴治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，并與非熱敏態(tài)腧穴懸灸法、膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉法作療效對(duì)比，采用臨床癥狀積分法作為觀察指標(biāo)，以期肯定熱敏灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的高效、速效性，從而初步探討熱敏灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的灸位熱敏規(guī)律。

1　資料與方法

1.1一般資料納入2011年1月—2014年6月就診于江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科住院或門(mén)診的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者120例。所有受試者均符合參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002），膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。熱敏腧穴試驗(yàn)組40例，男性28例，女性12例；平均年齡（55±5.3）歲；體重指數(shù)BMI（22.02± 2.2）；膝關(guān)節(jié)癥狀積分（11.3±3.3）。灸位對(duì)照組40例，男性26例，女性14例；平均年齡（54±5.2）歲；體重指數(shù)BMI（23.12±2.1）；膝關(guān)節(jié)癥狀積分（11.1± 3.1）。藥物對(duì)照組40例，男性25例，女性15例；平均年齡（56±5.1）歲；體重指數(shù)BMI（23.12±2.4）；膝關(guān)節(jié)癥狀積分（12.1±2.8）。3組間年齡、性別、體重指數(shù)、關(guān)節(jié)癥狀積分比較均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)符合前述膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)合并膝關(guān)節(jié)腫大；浮髕試驗(yàn)陰性；臨床癥狀評(píng)分積分值≥5；年齡38~70歲，男女不限；患者愿意接受本課題規(guī)定的方法治療；膝關(guān)節(jié)區(qū)域(陰陵泉-陽(yáng)陵泉-梁丘-血海穴組成的區(qū)域內(nèi))出現(xiàn)穴位熱敏。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)妊娠或哺乳期婦女；合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病患者；病情危重，難以對(duì)本治療的有效性和安全性作出確切評(píng)價(jià)者；某種原因未按規(guī)定接受或完成治療而無(wú)法判斷療效或資料不全者；排除膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷及局部皮膚破潰者；合并嚴(yán)重的膝內(nèi)外翻畸形和屈曲攣縮。

1.4熱敏腧穴探查檢測(cè)室保持安靜，室內(nèi)溫度保持在24～30℃；選擇舒適、充分暴露病位的體位；江西省中醫(yī)院生產(chǎn)，規(guī)格：直徑22 mm×長(zhǎng)度160 mm特制精艾絨艾條；選擇仰臥體位，充分暴露膝關(guān)節(jié)，用點(diǎn)燃的艾條在患者膝關(guān)節(jié)周?chē)?陰陵泉-陽(yáng)陵泉-梁丘-血海穴組成的區(qū)域內(nèi))，距離皮膚3 cm左右施行溫和灸，當(dāng)患者感受到艾熱發(fā)生透熱（艾熱從施灸部位皮膚表面直接向深部組織穿透）、擴(kuò)熱（以施灸點(diǎn)為中心向周?chē)鷶U(kuò)散）、傳熱（灸熱從施灸點(diǎn)開(kāi)始循某一方向傳導(dǎo)）和非熱覺(jué)中的一種或一種以上感覺(jué)時(shí)，即為發(fā)生腧穴熱敏化現(xiàn)象，該探察穴點(diǎn)為熱敏化腧穴。重復(fù)上述步驟，直至所有的熱敏化穴被探查出。

1.5干預(yù)措施熱敏灸試驗(yàn)組：采用熱敏態(tài)腧穴懸灸的治療方法。首先在上述熱敏化強(qiáng)度最強(qiáng)的穴位實(shí)施艾條溫和懸灸，每日2次，每次施灸時(shí)間以上述熱敏化高發(fā)區(qū)內(nèi)所有熱敏穴熱敏灸感消失為度(上限60分鐘，下限30分鐘)，共治療5天，第6天開(kāi)始每日一次，連續(xù)治療25次，共治療35次（共30天），治療前、治療結(jié)束后及6個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

灸位對(duì)照組：采用非熱敏態(tài)腧穴懸灸的治療方法。在內(nèi)外膝眼，鶴頂實(shí)施溫和懸灸，每日2次，每次每穴15分鐘，3穴共45分鐘，共治療5天，第6天開(kāi)始每日一次，連續(xù)治療25次，共治療35次（共30天），治療前、治療結(jié)束后及6個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

藥物對(duì)照組：每6天給患膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉2 ml，共注射5次，治療前、治療結(jié)束后及6個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.6觀察指標(biāo)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002）[7]，按疼痛、活動(dòng)與疼痛的關(guān)系、功能障礙相關(guān)的特殊檢查分項(xiàng)就其程度進(jìn)行評(píng)分。觀察周期為30天，隨訪觀察6個(gè)月。觀察時(shí)點(diǎn)分別為治療前、治療結(jié)束后即刻、治療結(jié)束后6個(gè)月。

療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002）[7]。①臨床控制：癥狀消失，功能活動(dòng)正常，臨床癥狀評(píng)分減少≥95%；②顯效：癥狀基本消失，關(guān)節(jié)功能基本正常，能參加正?；顒?dòng)和工作，臨床癥狀評(píng)分減少≥70%，＜95%；③有效：疼痛基本消失，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)基本正常，參加活動(dòng)或工作能力有改善，臨床癥狀評(píng)分減少≥30%，＜70%；④無(wú)效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，臨床癥狀評(píng)分減少不足30%。

1.7統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行，P值小于0.05將被認(rèn)為所檢驗(yàn)的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性意義。計(jì)資料采用構(gòu)成比描述，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)、百分位數(shù)描述。進(jìn)行正態(tài)分布和方差齊性檢驗(yàn)。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用多個(gè)樣本均數(shù)方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料結(jié)局采用行×列卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料結(jié)局采用三組間的方差分析，兩兩比較采用q-檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1三組間膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表總分比較如表1所示：治療前試驗(yàn)組積分（11.3±3.3），灸位對(duì)照組積分（11.1± 3.1），藥物對(duì)照組積分（12.1±2.8）；治療30天，即結(jié)束后試驗(yàn)組積分（2.7±1.6），灸位對(duì)照組積分（4.8±2.7），藥物對(duì)照組積分（5.6±2.0），三組比較有顯著性差異(P＜0.05)。隨訪6個(gè)月后，試驗(yàn)組積分（3.5±1.7），灸位對(duì)照組積分（6.3±1.4），藥物對(duì)照組積分（8.2±1.8），3組比較有非常顯著性差異(P＜0.01)。結(jié)果表明選取熱敏態(tài)腧穴施灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎優(yōu)于傳統(tǒng)選穴施灸。

表1　膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表總分比較　?。ā纒）

表1　膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表總分比較　?。ā纒）

注：★表示與治療前比較P<0.01，◆表示與對(duì)照組比較P<0.05，●表示與對(duì)照組比較P<0.01

觀測(cè)時(shí)點(diǎn)　熱敏試驗(yàn)組　　灸位對(duì)照組　　藥物對(duì)照組治療前　11.3±3.3　11.1±3.1　12.1±2.8治療30天　2.7±1.6★◆　4.8±2.7★　5.6±2.0★隨訪6個(gè)月　3.5±1.7★●　6.3±1.4★　8.2±1.8★

2.2治療結(jié)束后3組間臨床整體療效比較如表2所示：治療結(jié)束后，熱敏試驗(yàn)組治愈11例、顯效19例，有效7例，無(wú)效3例；灸位對(duì)照組治愈6例、顯效5例，有效24例，無(wú)效5例；藥物對(duì)照組治愈5例、顯效5例，有效19例，無(wú)效11例；3組比較有顯著性差異(P＜0.05)。三組愈顯率比較，熱敏試驗(yàn)組為50.00%，灸位對(duì)照組為27.50%，藥物對(duì)照組為30.00%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)具有顯著性差異(P＜0.05)。結(jié)果表明選取熱敏態(tài)腧穴施灸治療膝蓋骨性關(guān)節(jié)炎的臨床整體療效優(yōu)于傳統(tǒng)選穴施灸。

表2　3組間臨床整體療效比較　[例(%)]

3　討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，可歸于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“痹癥”“骨痹”范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病，是一種嚴(yán)重危害患者生活質(zhì)量的退行性關(guān)節(jié)疾病。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎易發(fā)病于中老年，故稱(chēng)為老年性關(guān)節(jié)炎。老年人臟腑衰減，肝腎精血不足，無(wú)以濡養(yǎng)筋脈和筋骨，致使關(guān)節(jié)疼痛?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)》說(shuō)：“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之?！薄鹅`樞·官能》：“陰陽(yáng)皆虛，火自當(dāng)之……經(jīng)陷下者，火則當(dāng)之；結(jié)絡(luò)堅(jiān)緊，火所治之?！庇纱丝梢?jiàn)，艾灸具有通經(jīng)溫陽(yáng)、益氣養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎之功，從而達(dá)到“榮則不痛”的目的[8-9]。

人體腧穴存在“靜息”與“敏化”兩種狀態(tài)，靜息態(tài)即生理狀態(tài)下的腧穴狀態(tài)。病理狀態(tài)下，人體相關(guān)腧穴可發(fā)生敏化，腧穴敏化的形式主要有功能改變和形態(tài)改變。功能改變?nèi)珉蜓ㄍ疵艋崦艋?、電敏化、光敏化等，形態(tài)改變主要表現(xiàn)為穴位局部出現(xiàn)皮膚色澤改變、皮膚局部凹陷或隆起、皮下硬結(jié)等。敏化腧穴伴隨著疾病的出現(xiàn)而出現(xiàn)，并隨著疾病的消失而消失，或在病變部位附近，或在距離病變部位較遠(yuǎn)的地方，且對(duì)外界刺激呈現(xiàn)“小刺激大反應(yīng)”。熱敏化腧穴的最佳刺激為艾熱刺激，當(dāng)艾熱刺激該腧穴時(shí)極易激發(fā)灸性感傳（95%以上），呈現(xiàn)出透熱、擴(kuò)熱、傳熱、局部微熱（或不熱）而遠(yuǎn)部熱、表面微熱（或不熱）而深部熱和非熱覺(jué)等感傳中的一種或多種，乃至氣至病所[10]。

本次研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組的膝關(guān)節(jié)癥狀評(píng)分、臨床整體療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。因此，選取熱敏態(tài)腧穴施灸對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎改善明顯優(yōu)于傳統(tǒng)選穴施灸。這說(shuō)明懸灸與針刺產(chǎn)生的“氣至”“得氣”等經(jīng)氣活動(dòng)一樣，熱敏灸感也是激發(fā)與運(yùn)行人體經(jīng)氣的表現(xiàn)，是人體內(nèi)源性調(diào)節(jié)功能被激活的標(biāo)志，所以產(chǎn)生熱敏灸感能顯著提高艾灸療效。因此，選取熱敏腧穴施灸是懸灸灸位的最佳選擇。

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Moxibustion Location Heat-sensitive Rule of Heat-sensitive Moxibustion in the Treatment of Knee Osteoarthritis:A Exploratory RCT Research

CHI Zhenhai,XIONG Jun,JIAO Lin,ZHANG Lin,ZHANG Bo,XIE Dingyi,YE Wenguo,CHEN Rixin
(Department of Acupuncture and Moxibustion,The Affiliated Hospital OF Jiangxi University of TCM,Nanchang 330006,China)

Abstract:Objective To compare the effectiveness of heat-sensitive moxibustion compared with conventional moxibustion or conventional drug treatment.Methods 120 patients with knee osteoarthritis were included.Patients were divided into three groups by random number table.The exptimental group(n=40)used heat-sensitization acupoint from the region consisting of Yinlingquan (SP9),Yanglingquan(GB34),Liangqiu(ST34),and Xuehai(SP10).Meanwhile,fixed acupoints were used in control moxibustion group(n=40),that was Xiyan(EX-LE5)and Heding(EX-LE2).The conventional drug group(n=40)was treated with intra-articular Sodium Hyaluronate injection.The outcome measures above will be assessed before the treatment,the 30 days of the last moxibustion session and 6 months after the last moxibustion session.The outcome was the guiding principle of clinical research on new drugs(GPCRND).Results After treatment,the score of the exprimental group was 2.7±1.6,the score of the control moxibustion group was 4.8±2.7,the score of the conventional drug group was 5.6±2.0,and there was significant difference between the groups(P<0.05).After six-month visit,the score of the exprimental group was3.5±1.7,the score of the control moxibustion group was 8.2±1.8,the score of the conventional drug group was 5.6±2.0,and there was significant difference between the groups(P< 0.01).To compare the cure rate and the effect rate,the value of the exprimental group was 50.00%,the score of the control moxibustion group was 27.50%,the score of the conventional drug group was 30.00%,and there was significant difference between the groups(P<0.05).Conclusion The general effectiveness in clinic knee osteoarthritis in the moxibustion of heat-sensitive acupoint was higher than that in the moxibustion of conventional acupoint.

Keywords:heat-sensitive moxibustion;knee osteoarthritis;location heat-sensitive rule;RCT;bi syndrome

收稿日期：（本文編輯：張文娟本文校對(duì)：張文娟2015-12-01）

*通訊作者：chenrixin321@163.com

基金項(xiàng)目：※國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究計(jì)劃（973項(xiàng)目）（No：2015CB554503）；江西省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研基金項(xiàng)目（No：2010Z04）

doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2016.04.050

文章編號(hào)：1672-2779（2016）-04-0104-03