張全意，丁潔，羅啟鵬，張浩，晏馥霞，李立環(huán)

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超快通道麻醉對小兒心臟手術(shù)后C反應(yīng)蛋白和降鈣素原的影響

張全意，丁潔，羅啟鵬，張浩，晏馥霞，李立環(huán)

摘要

關(guān)鍵詞麻醉； C反應(yīng)蛋白質(zhì)；降鈣素原

作者單位：100037 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 麻醉科（張全意、丁潔、羅啟鵬、晏馥霞、李立環(huán)），小兒心臟外科中心（張浩）

Effects of Ultra-fast Track Anesthesia on Blood Levels of C-reactive Protein and Procalcitonin in Patients After Pediatric Cardiac Surgery

ZHANG Quan-yi, DING Jie, LUO Qi-peng, ZHANG-hao, YAN Fu-xia, LI Li-huan.
Department of Anesthesiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China
Corresponding Author: YAN Fu-xia, Email: yanfuxiafw@163.com

Abstract

Objective: To compare the effects of ultra-fast track anesthesia and traditional anesthesia on blood levels of high sensitivity C-reactive protein (Hs-CRP), C-reactive protein (CRP) and procalcitonin (PCT) in patients after pediatric cardiac surgery.

Methods: A total of 101 patients received pediatric cardiovascular surgery by a same anesthesiologist in our hospital from 2013-09 to 2014-05 were retrospectively reviewed.The patients were studied in 2 anesthesia groups: Ultra-fast track group, in which the extubation was conducted in operating room, n=40 and Traditional group, n=44.Blood levels of Hs-CRP, CRP and PCT at pre-operation (T0), 1stday post-operation (T1) and 2ndday post-operation (T2) were compared.

Results: ①Hs-CRP levels were higher at T1 and T2 than T0 in both groups, all P<0.05; Hs-CRP level in Ultra-fast track group was lower than Traditional group at T1 time point, P<0.05.②CRP levels were similar among 3 time points in Ultrafast track group; while in Traditional group, CRP level at T2 was higher than T1, P<0.05; CRP level was higher in Traditional group than Ultra-fast track group at T2, P<0.05.③PCT levels at 3 time points were similar in the same group; while PCT level in Ultra-fast track group was lower than Traditional group at T1 time point, P<0.05.

Conclusion: Compared With traditional anesthesia, ultra-fast track anesthesia could decrease the post-operative elevations of Hs-CRP, CRP and PCT in patients after pediatric cardiac surgery.

Key words Anesthesia; C-reactive protein; Procalcitonin

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:161.)

超快通道麻醉是指心臟手術(shù)后即刻在手術(shù)室內(nèi)氣管拔管的麻醉技術(shù)。一項系統(tǒng)回顧性Meta分析研究表明心臟手術(shù)后早期拔管是安全的，可以減少重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）停留時間和住院時間[1]。

術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是小兒心臟手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，但呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎難以早期診斷。近年來研究發(fā)現(xiàn)C反應(yīng)蛋白（CRP）、高敏CRP（hs-CRP）、降鈣素原（PCT）可作為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)測指標(biāo)，尤其是PCT對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷具有較高的敏感性與特異性[2, 3]。超快通道麻醉可以減少患兒術(shù)后使用呼吸機(jī)的時間，但是否能減輕呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，目前尚少見相關(guān)文獻(xiàn)報道。本研究通過比較小兒心臟手術(shù)中超快通道麻醉方法和傳統(tǒng)麻醉方法術(shù)后CRP、hsCRP和PCT含量變化，探討超快通道麻醉方法對術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響。

1　資料與方法

一般資料：通過麻醉臨床信息系統(tǒng)，回顧分析了2013-09至2014-05由同一位麻醉醫(yī)師實行心血管手術(shù)的101例患兒麻醉資料。排除標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)前肝、腎功能不全，術(shù)前檢查hs-CRP增高（>3 mg/L），先天性心臟病手術(shù)風(fēng)險分級評分 （RACH-1）>4，主動脈阻斷時間>2 h，入室時已經(jīng)行氣管插管及麻醉記錄不完整。最終84例患兒入選，根據(jù)術(shù)后是否在手術(shù)室內(nèi)拔出氣管導(dǎo)管，分為超快通道麻醉組（n=40）和傳統(tǒng)麻醉組（n=44）。由于研究過程中不改變患者的麻醉記錄資料，所以無需患兒家屬的知情同意。

麻醉過程：所有患兒無術(shù)前用藥，入手術(shù)室后吸入8%七氟烷至患兒意識消失，然后吸入3%～4%七氟烷維持麻醉，常規(guī)監(jiān)測心電圖，脈搏氧飽和度，橈動脈或股動脈置管監(jiān)測動脈壓。外周靜脈開放后，依次給予地塞米松、咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、順苯磺酸阿曲庫銨，面罩通氣后行氣管插管，連接麻醉機(jī)（德國）設(shè)定潮氣量10 ml/kg，呼吸頻率20～30次/min，術(shù)中根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)。右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓、輸液和給予藥物。術(shù)中麻醉維持為吸入七氟烷、持續(xù)泵入右美托咪啶、異丙酚、順苯磺酸阿曲庫銨，間斷給予舒芬太尼（超快通道麻醉組舒芬太尼總量<2 μg/kg）。超快通道麻醉組在手術(shù)結(jié)束后10 min 內(nèi)拔出氣管導(dǎo)管，面罩吸氧送ICU。拔管標(biāo)準(zhǔn)：自主呼吸恢復(fù)；血氧飽和度（SPO2）≥97%；血流動力學(xué)平穩(wěn)；呼吸室內(nèi)空氣時，動脈氧分壓（PO2）≥80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。二氧化碳分壓（PCO2） 35～45 mmHg；電解質(zhì)在正常范圍內(nèi)。傳統(tǒng)麻醉組在手術(shù)結(jié)束后帶管直接送ICU。

手術(shù)過程: 手術(shù)在體外循環(huán)支持下進(jìn)行，體外循環(huán)前，給予肝素400 IU/kg，維持凝血酶原激活時間>480 s。轉(zhuǎn)中根據(jù)需要行傳統(tǒng)超濾，停機(jī)后均行改良超濾，血球壓積維持在30%～35%。停機(jī)后魚精蛋白（1:1.5）拮抗肝素。術(shù)畢超快通道麻醉組行0.375%羅哌卡因皮膚局部浸潤，連接鎮(zhèn)痛泵。傳統(tǒng)麻醉組給予間斷嗎啡或芬太尼止痛。

Hs-CRP、CRP和PCT含量:空腹外周靜脈血用自動生化分析儀測量術(shù)前（T0）、術(shù)后第1天（T1）、術(shù)后第2天（T2）的hs-CRP、CRP和PCT的含量。

統(tǒng)計分析:應(yīng)用SPSS16.0軟件處理，計量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，兩組間比較采用t檢驗，多組間兩兩比較采用F檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患兒一般資料（表1）：兩組術(shù)后均無死亡病例。兩組患兒性別、年齡、體重、手術(shù)時間、體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)時間、美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級、RACH-1分級及術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

兩組患兒主要疾病診斷構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。（表2）

兩組患兒hs-CRP、CRP、PCT含量比較（表3）：（1）hs-CRP含量：兩組hs-CRP含量 T1、 T2時間點較T0時間點升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組間比較，在T1時間點，超快通道麻醉組顯著低于傳統(tǒng)麻醉組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。（2）CRP含量：在超快通道麻醉組T1、T2時間點比較CRP含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；在傳統(tǒng)麻醉組T2 較T1時間點CRP含量增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組間比較，在T2時間點，超快通道麻醉組CRP含量顯著低于傳統(tǒng)麻醉組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。（3）PCT含量：組內(nèi)T1、T2時間點比較，PCT含量無明顯變化。兩組間比較，在T1時間點，超快通道麻醉組PCT含量顯著低于傳統(tǒng)麻醉組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表1　兩組患兒一般資料的比較（±s）

注：ASA：美國麻醉師協(xié)會；RACH-1：先天性心臟病手術(shù)風(fēng)險分級評分；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)。-：無

項目　超快通道麻醉組(n=40)傳統(tǒng)麻醉組(n=44)　P值性別(男/女，例)　21/19　26/18　0.83年齡(歲)　1.66±1.92　1.88±1.70　 0.41體重(kg)　9.76±4.97　11.16±4.73　 0.94手術(shù)時間(min)　186.10±83.21　 172.36±70.58　 0.52轉(zhuǎn)機(jī)時間(min)　87.33±47.86　84.07±44.14　 0.92主動脈阻斷(min)　44.12±28.58　50.02±31.31　 0.47 ASA分級(分)　2.85±0.58　2.75±0.48　 0.96 RACH-1分級(分)　2.23±0.53　2.11±0.49　 0.17術(shù)前LVEF(%)　66.55±7.58　66.55±5.38　 1.00帶管時間(h)　0　15.61±35.98　 -

表2　兩組患兒疾病構(gòu)成[例（%）]

表3　兩組圍術(shù)期hs-CRP、CRP、PCT濃度變化的比較（±s）

表3　兩組圍術(shù)期hs-CRP、CRP、PCT濃度變化的比較（±s）

注：T0：術(shù)前；T1：術(shù)后第1天；T2：術(shù)后第2天；hs-CRP：高敏C反應(yīng)蛋白；CRP：C反應(yīng)蛋白；PCT：降鈣素原。同組中與T0比*P<0.05；同時間點與傳統(tǒng)麻醉組比△P<0.05；同組中與T1比▲P<0.05

項目　超快通道麻醉組(n=40)　　傳統(tǒng)麻醉組(n=44) hs-CRP(mg/ml) T0　0.39±0.66　0.44±0.46 T1　13.15±1.07*△　13.56±0.97*T2　13.86±0.93*　14.30±0.78*CRP(mg/ml) T1　36.88±17.29　35.85±21.84 T2　42.81±32.63△　74.96±39.32▲PCT（ng/ml）T1　1.56±1.41△　5.56±6.77 T2　1.37±1.56　4.31±5.96

3　討論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是小兒先天性心臟病術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，可以造成患者住院時間延長，死亡率增高。CRP、hs-CRP和PCT這3個指標(biāo)常被用于疾病轉(zhuǎn)歸及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測[4-8]，也可以用于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的早期診斷[2, 3, 9]。另外有研究表明呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生與術(shù)后帶管時間密切相關(guān)，術(shù)后早期拔管有助于減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的產(chǎn)生[10]。超快通道麻醉方法的核心優(yōu)點之一是可以實現(xiàn)術(shù)后即刻拔管，減少帶管時間，從而減少氣道激惹、意外的氣管導(dǎo)管脫出、咽喉部損傷、肺動脈高壓危象、粘液栓堵塞氣管導(dǎo)管、氣管損傷、肺不張等并發(fā)癥，其在先天性心臟病患兒手術(shù)中應(yīng)用越來越廣泛[11]，但是目前尚少見相關(guān)文獻(xiàn)報道其是否能影響CRP、hs-CRP和PCT變化。

本研究對采用超快通道和傳統(tǒng)麻醉方法的小兒心臟手術(shù)患兒血清中CRP、hs-CRP和PCT含量進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)與術(shù)前相比，超快通道麻醉組和傳統(tǒng)麻醉組術(shù)后患兒血清中hs-CRP含量都顯著升高，但T1超快通道麻醉組患兒血清中hs-CRP含量低于傳統(tǒng)麻醉組；而且T2 CRP含量比傳統(tǒng)麻醉組明顯降低。有研究表明在新生兒手術(shù)后單純的手術(shù)因素不會導(dǎo)致術(shù)后CRP的升高，即使CRP升高，在沒有感染的情況下，T3會下降，而如果術(shù)后存在感染現(xiàn)象，則T2和T3的CRP水平有指導(dǎo)意義[12]。本研究中我們雖然沒檢測T3 CRP含量，也沒有是否感染的數(shù)據(jù)，但發(fā)現(xiàn)T2超快通道麻醉組CRP含量明顯低于傳統(tǒng)麻醉組，推測與傳統(tǒng)麻醉方法相比，快通道麻醉可能對降低感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎風(fēng)險及程度有減緩作用。

一項多國家、多中心研究表明PCT與嚴(yán)重肺炎患者的病情嚴(yán)重程度有關(guān)，與其他評分系統(tǒng)相比能更好的預(yù)測患病率和病死率[13]。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)在T1，超快通道麻醉組患兒血清中PCT的含量均明顯低于傳統(tǒng)麻醉組，提示患兒發(fā)生肺炎的幾率降低。Celebi等[14]研究認(rèn)為兒童心臟術(shù)后PCT的升高與帶管時間有關(guān)，我們研究結(jié)果中傳統(tǒng)麻醉組PCT含量較高，其原因可能與傳統(tǒng)麻醉帶管時間長有關(guān)，這與文獻(xiàn)報道一致。而T2盡管傳統(tǒng)麻醉組PCT比超快通道麻醉組高，但兩者沒有統(tǒng)計學(xué)差異，這是由于傳統(tǒng)麻醉組患兒的拔管時間平均為15 h，T2大部分患兒均已拔管，這也說明帶管是造成術(shù)后PCT升高的原因之一。

我們的研究中也存在不足:第一，缺少術(shù)前CRP和PCT的檢查結(jié)果；第二，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎時，hs-CRP、CRP、PCT的升高只是其臨床表現(xiàn)之一，本研究我們只分析了這三項指標(biāo)，對其他臨床表現(xiàn)沒有分析，數(shù)據(jù)不夠全面；第三，由于本研究的樣本量少，且患兒術(shù)后均未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，從而未能進(jìn)行相關(guān)性分析，仍需要前瞻性大樣本、隨機(jī)、對照臨床數(shù)據(jù)來明確超快通道麻醉方法與呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的關(guān)系。

綜上所述，與傳統(tǒng)麻醉方法相比，超快通道麻醉方法能減少術(shù)后CRP、hc-CRP、PCT升高，有可能降低帶管所造成的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生風(fēng)險。超快通道麻醉方法對于術(shù)后各方面的影響，仍需要進(jìn)一步的深入研究。

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（編輯：常文靜）

讀者·作者·編者

收稿日期:（ 2015-07-13）

中圖分類號：R614.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1000-3614（2016）02-0161-04

doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2016.02.014

作者簡介：張全意 主治醫(yī)師 博士研究生 主要從事小兒先心病臨床麻醉 Email：zhang_quan_yi@126.com 通訊作者：晏馥霞 Email：yanfuxiafw@163.com

目的：比較超快通道麻醉方法和傳統(tǒng)麻醉方法對于小兒心臟手術(shù)后血清高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）含量的影響。

方法：回顧分析了2013-09至2014-05由同一位麻醉醫(yī)師實施的心臟手術(shù)101例患兒麻醉資料，根據(jù)術(shù)后是否在手術(shù)室內(nèi)拔管，術(shù)后手術(shù)室內(nèi)拔管的40例為超快通道麻醉組，余44例患兒為傳統(tǒng)麻醉組，比較術(shù)前(T0)、術(shù)后第1天(T1)、術(shù)后第2天（T2）三個時間點兩組患兒血清hs-CRP、CRP和PCT含量的變化。

結(jié)果： hs-CRP含量：兩組T1 、 T2時間點較T0時間點升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組間比較，在T1時間點，超快通道麻醉組顯著低于傳統(tǒng)麻醉組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。CRP含量：在超快通道麻醉組不同時間點差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，而在傳統(tǒng)麻醉組T2時間點較T1時間點增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組間比較，在T2時間點，傳統(tǒng)麻醉組顯著高于超快通道麻醉組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。PCT含量：組內(nèi)各時點比較均無明顯變化；兩組間比較，在T1時間點，超快通道麻醉組顯著低于傳統(tǒng)麻醉組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

結(jié)論：與傳統(tǒng)麻醉方法比較，超快通道麻醉管理可以減少術(shù)后hs-CRP、CRP和PCT含量的升高，有可能減少心臟手術(shù)后的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。