楊航，凌云鵬，張魯峰，張喆，崔仲奇，趙鴻，吳松，宋之明，宮一辰，付元豪

?

分站式雜交手術(shù)治療冠心病多支病變的可行性及安全性分析

楊航，凌云鵬，張魯峰，張喆，崔仲奇，趙鴻，吳松，宋之明，宮一辰，付元豪

摘要

關(guān)鍵詞冠狀動脈疾病；冠狀動脈旁路移植術(shù)；分站式雜交

作者單位：100191 北京市，北京大學(xué)第三醫(yī)院 心外科

Feasibility and Safety of 2-staged Hybrid Technique for Treating Coronary Artery Disease Patients With Multi-vessel Lesions

YANG Hang, LING Yun-peng, ZHANG Lu-feng, ZHANG Zhe, CUI Zhong-qi, ZHAO Hong, WU Song, SONG Zhi-ming,
GONG Yi-chen, FU Yuan-hao.
Department of Cardiac Surgery, Peking University Third Hospital, Beijing (100191), China
Corresponding Author: LING Yun-peng, Email: yunpengling@sohu.com

Abstract

Objective: To assess the feasibility and safety of 2-staged hybrid technique for treating coronary artery disease (CAD) patients with multi-vessel lesions.

Methods: Our research included 2 groups: Hybrid group, CAD patients with left anterior descending artery (LAD) lesion or with other major epicardial vessel stenosis>70% who received 2-staged hybrid treatment in our hospital from 2012-03 to 2015-03 and Control group, CAD patients received elective conventional off-pump coronary artery bypass (OPCAB) by the same surgeon at meanwhile.n=91 in each group.The peri-operative conditions and complications were compared between two groups.

Results: Compared with Control group, Hybrid group had the shorter post-operative mechanical ventilation time (7.9 ± 4.8) h vs (21.6 ± 35.9) h, shorter ICU-stay time (29.6 ± 20.8) h vs (47.5 ± 38.3) h, all P< 0.01 and less peri-operative blood transfusion (0.59 ± 1.48) U vs (2.82 ± 3.81) U, P<0.01.The post-operative complications of mortality, MI occurrence and delayed wound healing were similar between 2 groups, P>0.05.

Conclusion:2-staged hybrid technique is a safe, feasible and minimally invasive technique for treating CAD patients with LAD and multi-vessel lesions.

Key words Coronary artery disease; Coronary artery bypass; 2-staged hybrid

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:113.)

分站式雜交手術(shù)是微創(chuàng)冠狀動脈（冠脈）搭橋（MIDCAB）與經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）相結(jié)合的一個嶄新的技術(shù)，是未來的發(fā)展趨勢。雜交冠脈血運(yùn)重建（HCR）的概念早在1996年由Angelini醫(yī)生最先提出[1]。經(jīng)過近20年的發(fā)展，如今的雜交手術(shù)的兩種治療措施的間隔時間僅僅是幾分鐘、幾小時，最多幾天。雜交技術(shù)將左側(cè)乳內(nèi)動脈-前降支的搭橋與其他血管的PCI治療整合在一起，針對不同類型的冠脈病變?yōu)楣谛牟』颊咛峁┳顬橛行У木C合治療方案。我中心近三年進(jìn)行了國內(nèi)較大數(shù)目的單中心分站式雜交手術(shù)治療冠心病，單次住院先在心外科完成MIDCAB手術(shù)，數(shù)日后于心內(nèi)科導(dǎo)管室行PCI，形成了病例篩選、手術(shù)方式、圍術(shù)期治療及抗凝策略統(tǒng)一流程化管理，取得了令人滿意的療效。

1　資料與方法

一般資料：研究納入本中心于2012-03至2015-03期間接受分站式雜交手術(shù)的前降支開口或近段完全閉塞，或左主干分叉多支病變，單純介入存在高風(fēng)險，而其他非前降支主要血管管徑狹窄超過70%又適合PCI的多支病變的91例患者為試驗組，患者入院先行MIDCAB手術(shù)，后行PCI，同時期不適宜介入治療且由同一術(shù)者完成的擇期非體外循環(huán)冠脈旁路移植術(shù)（OPCAB）的91例多支病變患者為對照組。

手術(shù)方法：試驗組所有患者均先行MIDCAB手術(shù)后行PCI，應(yīng)用阿司匹林至術(shù)前1天，術(shù)中使用FEHLING牽開器系統(tǒng)，經(jīng)左側(cè)第四或第五肋間進(jìn)胸，小切口應(yīng)用專用懸吊器直接獲取乳內(nèi)動脈，完成左側(cè)乳內(nèi)動脈-前降支的搭橋。2例患者因乳內(nèi)動脈損傷/血流量不足未予使用，術(shù)中獲取下肢大隱靜脈，行左側(cè)鎖骨下切口游離腋動脈，將大隱靜脈近端吻合至腋動脈后遠(yuǎn)端經(jīng)第一肋間置入胸腔，和左前降支行端側(cè)吻合。91例患者在PCI置入藥物洗脫支架的同時行左乳內(nèi)動脈橋/腋動脈-大隱靜脈橋造影檢查。

試驗組患者術(shù)后6 h起應(yīng)用普通肝素抗凝，拔出氣管插管后開始阿司匹林（100 mg，1次/d）和氯吡格雷（75 mg，1次/d）雙聯(lián)抗血小板治療。對于雙聯(lián)抗血小板治療小于5天即行PCI治療的患者，造影術(shù)前加服氯吡格雷150 mg。術(shù)后規(guī)律雙聯(lián)抗血小板治療1年。對照組行常規(guī)OPCAB，術(shù)前及術(shù)后均使用阿司匹林（100 mg，1次/d）抗血小板治療。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。連續(xù)變量使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。非連續(xù)性變量使用百分比表示，連續(xù)性變量資料使用兩個獨立樣本t檢驗分析，非連續(xù)變量使用兩個獨立樣本非參數(shù)檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者的基線資料比較（表1）：兩組患者的一般情況、危險因素及心功能指標(biāo)等基線資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

兩組患者圍手術(shù)期情況比較（表2）：試驗組在術(shù)后呼吸機(jī)使用時間[（7.9±4.8）h vs （21.6±35.9）h]和監(jiān)護(hù)室時間[（29.6±20.8）h vs （47.5±38.3）h]均顯著低于對照組（P均<0.01），試驗組患者的圍手術(shù)期紅細(xì)胞使用量也明顯低于對照組[（0.59±1.48）U vs（2.82±3.81）U，P<0.01]。試驗組圍手術(shù)期無死亡，無圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生，術(shù)后1例患者因出血二次開胸止血，1例患者切口感染、愈合不良，較對照組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。試驗組患者在MIDCAB術(shù)后（6.4±3.7）d行PCI置入藥物洗脫支架，置入（1.4±0.57）枚支架，同時行左乳內(nèi)動脈橋/腋動脈-大隱靜脈橋造影檢查，91例患者均左乳內(nèi)動脈橋/腋動脈-大隱靜脈橋通暢，吻合口未見狹窄。

表1　兩組患者基線資料比較[例(%)]

表2　兩組患者圍手術(shù)期情況比較[例(%)]

3　討論

雜交手術(shù)具有乳內(nèi)動脈橋良好的遠(yuǎn)期通暢率以及與傳統(tǒng)CABG手術(shù)等效的完全再血管化結(jié)果等優(yōu)勢[2-5]。但國內(nèi)絕大部分綜合醫(yī)院并無雜交手術(shù)室，只能進(jìn)行分站式雜交，即MIDCAB手術(shù)和PCI在不同的地點和不同的時間實施，患者在治療期間還沒有完全再血管化，仍有心血管事件的風(fēng)險[6]。本研究顯示，流程化管理的分站式雜交手術(shù)同樣具備雜交手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點，且不會增加住院期間死亡率、圍手術(shù)期心肌梗死等并發(fā)癥發(fā)生率。

MIDCAB手術(shù)中常用的獲取乳內(nèi)動脈的方法有兩種：小切口直視和機(jī)器人輔助，后者能夠在3個操作孔支持下獲取全長乳內(nèi)動脈，但機(jī)器人系統(tǒng)對于設(shè)備、場地、費(fèi)用、人員等均有著較為苛刻的要求，難以在發(fā)展中國家推廣，本研究使用特制的FEHLING牽開器系統(tǒng)，傷口長約6 cm，經(jīng)第四或第五肋間進(jìn)胸，能夠良好的暴露乳內(nèi)動脈和前降支，平均獲取乳內(nèi)動脈時間為（41±11）min，成功率為97.8%（89/91），均優(yōu)于機(jī)器人系統(tǒng)[7]。

對于分站式雜交手術(shù)，實施MIDCAB和PCI的先后順序也存在許多爭議，先行PCI，在MIDCAB手術(shù)前即可恢復(fù)部分心肌血運(yùn)，且若PCI失敗可以通過傳統(tǒng)CABG補(bǔ)救，而先行MIDCAB不需要術(shù)前雙聯(lián)抗血小板治療，不會增加圍手術(shù)期出血的風(fēng)險，能夠在左前降支有保護(hù)的情況下進(jìn)行PCI，并可在造影過程中常規(guī)檢查左乳內(nèi)動脈橋通暢情況[8]。我們的觀點為：由于適合雜交手術(shù)的絕大部分為前降支彌漫病變或閉塞不宜PCI的患者，先行MIDCAB再行PCI更加合理。只有少部分病例中犯罪血管為非左前降支而其病變又適合PCI治療的患者，可先行PCI治療。

分站式雜交手術(shù)由于PCI與MIDCAB并非同時進(jìn)行，圍術(shù)期管理十分重要，需要采取合適的管理流程和抗血小板措施以防止支架血栓形成和未治療病變冠脈的缺血事件發(fā)生，同時也要避免抗血小板過度增加外科手術(shù)的出血風(fēng)險。根據(jù)已有的經(jīng)驗[9，10]試驗組患者在MIDCAB術(shù)后開始阿司匹林+氯比格雷雙聯(lián)抗血小板治療，僅有1例患者在圍手術(shù)期因出血再次開胸止血，較對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

乳內(nèi)動脈損傷/血流量不足是每位進(jìn)行MIDCAB的術(shù)者可能會面臨的情況，不少術(shù)者更改為常規(guī)切口，但作者更推薦左側(cè)腋動脈-大隱靜脈-前降支的搭橋方式，避免正中開胸，減少手術(shù)創(chuàng)傷，該術(shù)式需要術(shù)者對鎖骨下動脈/腋動脈及其分支以及胸壁的解剖結(jié)構(gòu)有足夠的了解，橋血管可走行于胸腔內(nèi)、胸大肌與肋骨之間或皮下隧道內(nèi)，呼吸運(yùn)動不會對橋血流產(chǎn)生影響，具有令人滿意的安全性及通暢率[11]。

本研究存在的局限性：未能將SYNTAX評分比較納入研究；尚缺乏雜交手術(shù)術(shù)后中遠(yuǎn)期隨訪數(shù)據(jù)，在我們下一步的前瞻性研究中，將定量分析SYNTAX評分，并收集患者術(shù)后中遠(yuǎn)期橋血管通暢率情況，以期更客觀的評價雜交手術(shù)中遠(yuǎn)期的治療效果。

本文數(shù)據(jù)顯示，只要能做到規(guī)范化管理，合理使用抗血小板藥物，對于沒有雜交手術(shù)室的醫(yī)院，同期住院，先MIDCAB后PCI分次解決左前降支病變和非左前降支病變的分站式雜交手術(shù)對于合并前降支病變的多支病變的冠心病患者是安全可行的。

參考文獻(xiàn)

[1] Angelini GD, Wilde P, Salerno TA, et al.Integrated left small thoracotomy and angioplasty for multivessel coronary artery revascularisation.Lancet, 1996, 347: 757-758.

[2] Jaffery Z, Kowalski M, Weaver WD, et al.A meta-analysis of randomized control trials comparing minimally invasive direct coronary bypass grafting versus percutaneous coronary intervention for stenosis of the proximal left anterior descending artery.Eur J Cardiothorac Surg, 2007, 31: 691-697.

[3] Kim KB, Cho KR, Jeong DS.Midterm angiographic follow-up after off-pump coronary artery bypass: serial comparison using early, 1 year, and 5-year postoperative angiograms.J Thorac Cardiovasc Surg, 2008, 135: 300-307.

[4] Halkos ME, Walker PF, Vassiliades TA, et al.Clinical and angiographic results after hybrid coronary revascularization.Ann Thorac Surg, 2014, 97: 484-490.

[5] 周偉, 陸軍, 辛軍, 等.雜交技術(shù)在治療復(fù)雜冠心病中的臨床應(yīng)用.心臟雜志, 2010, 6: 953.

[6] Gosev I, Leacche M.Hybrid Coronary Revascularization The Future of Coronary Artery Bypass Surgery or an Unfulfilled Promise? Circulation, 2014, 130: 869-871.

[7] Fujita T, Hata H, Shimahara Y, et al.Initial experience with internal mammary artery harvesting with the da Vinci Surgical System for minimally invasive direct coronary artery bypass.Surgery today, 2014, 44: 2281-2286.

[8] DeRose JJ.Current state of integrated “hybrid” coronary evascularization// Cameron D, Wright, MD.Seminars in thoracic and cardiovascular surgery.Philadelphi: WB Saunders, 2009.21: 229-236.

[9] Harskamp RE, Brennan JM, Xian Y, et al.Practice patterns and clinical outcomes after hybrid coronary revascularization in the United States: an analysis from the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Database.Circulation, 2014, 130: 872-879.

[10] 凌云鵬, 盧明喻, 鮑黎明, 等.分站式雜交手術(shù)治療冠狀動脈多支血管病變.中國循環(huán)雜志, 2014, 29: 90-93.

[11] Coulson AS, Glasgow EF, Bonatti J.Minimally invasive subclavian/ axillary artery to coronary artery bypass (SAXCAB): review and classification.Heart Surg Forum, 2001, 4: 13-25.

（編輯：許菁）

收稿日期：（2015-08-03）

中圖分類號：R54

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1000-3614（2016）02-0113-03

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.02.003

作者簡介：楊航 主治醫(yī)師 博士 主要從事心血管外科學(xué)研究 Email: 13466358077@126.com 通訊作者：凌云鵬 Email：yunpengling@sohu.com

目的：探討分站式雜交手術(shù)治療冠心病多支病變的可行性及安全性。

方法： 2012-03至2015-03期間在本中心行分站式雜交手術(shù)的前降支病變及其他非前降支主要血管管徑狹窄超過70%的多支病變的91例患者為試驗組。同時期由同一術(shù)者完成的擇期非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)（OPCAB）的91例患者作為對照組。比較兩組患者圍手術(shù)期資料以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

結(jié)果：試驗組患者的術(shù)后呼吸機(jī)使用時間[（7.9±4.8）h vs （21.6±35.9）h]以及監(jiān)護(hù)室時間[（29.6±20.8）h vs （47.5±38.3）h]均顯著低于對照組（P均<0.01），試驗組患者圍手術(shù)期的紅細(xì)胞使用量也明顯低于對照組[（0.59±1.48）U vs（2.82±3.81）U，P<0.01]。試驗組患者的圍手術(shù)期死亡率、心肌梗死發(fā)生率以及切口愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生率與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

結(jié)論：對于合并前降支病變的冠心病多支病變患者，分站式雜交手術(shù)是一項創(chuàng)傷小、安全可行的技術(shù)。