于龍珍，吳少兵，柏會(huì)明，吉　穎，蔡茂懷

(鹽城市第二人民醫(yī)院放療科，江蘇 鹽城 224003)

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調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合化療治療食管癌術(shù)后腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的療效

于龍珍，吳少兵，柏會(huì)明，吉穎，蔡茂懷

(鹽城市第二人民醫(yī)院放療科，江蘇 鹽城 224003)

[摘要]目的探討調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合化療治療食管癌術(shù)后腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的療效。方法將45例食管癌術(shù)后腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組。治療組23例給予調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合化療，對(duì)照組22例僅給予化療，并觀察2組患者的療效和毒副反應(yīng)。結(jié)果治療組和對(duì)照組有效率分別為91.3%、68.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組和對(duì)照組的癥狀控制率分別為100.0%和56.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組和對(duì)照組患者1、2 a生存率分別為69.6%和40.9%、39.1%和22.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組死亡原因主要為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而淋巴結(jié)未控所致死亡發(fā)生率治療組低于對(duì)照組(22.2% vs 43.8%,P<0.05)。2組胃腸道反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合化療治療食管癌術(shù)后腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是一種安全有效的治療方法，可提高近期療效并延長(zhǎng)生存期，胃腸道反應(yīng)略有增加，但能為患者接受。

[關(guān)鍵詞]食管腫瘤；調(diào)強(qiáng)放療；化療；腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

食管癌術(shù)后5 a生存率為15%～30%，在生存不到5 a患者中80%為局部復(fù)發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。食管癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位深，范圍廣，而且其淋巴引流區(qū)域涉及頸部、胸部和腹部，是導(dǎo)致食管癌治療失敗的最主要因素[1]。放療已成為食管癌術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)尤其是鎖骨上區(qū)和縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為有效的治療方法。針對(duì)食管癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的治療臨床報(bào)道較少，目前國(guó)內(nèi)外都是通過(guò)化療控制病情發(fā)展，但療效不盡人意。我科采用調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合化療治療食管癌術(shù)后腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2012年1月至2014年1月收治的45例食管癌術(shù)后腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，年齡43~75歲。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將45例患者分為治療組和對(duì)照組，治療組23例給予調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合化療，對(duì)照組22例僅給予化療。全部病例原發(fā)腫瘤均為食管鱗癌，2組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癥狀主要為腹痛、腹脹、腰背酸痛等。具體入選標(biāo)準(zhǔn)：1)腹腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)由增強(qiáng)CT或MRI確診，病灶直徑≥10 mm；2)KPS評(píng)分≥70分，預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥6個(gè)月；3)心電圖、血常規(guī)、肝功能、腎功能正常，無(wú)治療禁忌證；4)患者或家屬簽署治療知情同意書(shū)。2組患者的臨床資料具有可比性(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2治療方法化療方案：紫杉醇135 mg·m-2,d1,8,靜脈滴注，順鉑20 mg·m-2,d1~5,21 d為1周期，共4周期。其中治療組放療過(guò)程中同步化療2周期，放療結(jié)束后再化療2周期。

表12組患者臨床資料比較

組別n性別男女年齡/歲≤60>60原發(fā)腫瘤部位胸中段胸下段轉(zhuǎn)移灶大小/cm3≤125>125自覺(jué)癥狀有無(wú)治療組23176914815149158對(duì)照組221846166161210166

調(diào)強(qiáng)放療：采用8 MV-X線Varian直線加速器進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療。所有患者取雙手抱頭仰臥位，用熱塑體膜固定，在CT 3個(gè)激光點(diǎn)放置鉛點(diǎn)標(biāo)志，用螺旋CT進(jìn)行定位掃描，掃描層厚5 mm(掃描前靜脈注射造影劑100 mL)，將CT圖像資料傳入三維治療計(jì)劃系統(tǒng)。由2位以上醫(yī)生和物理師共同勾畫(huà)、確認(rèn)大體腫瘤體積(GTV)、計(jì)劃靶體積(PTV)以及胃、小腸、肝、腎、脊髓的體積。在GTV外放5 mm構(gòu)成PTV。根據(jù)靶區(qū)和正常組織應(yīng)給量選擇5~7個(gè)共面或非共面照射野，使95%等劑量曲線包PTV，且PTV內(nèi)的最大劑量不超過(guò)110%，周?chē)匾K器受照量不超過(guò)其耐受劑量，胃≤50 Gy、小腸50%體積≤40 Gy、肝≤30 Gy、腎≤20 Gy、脊髓≤40 Gy。處方劑量2 Gy/次，5次/周，總劑量60~65 Gy。按照治療計(jì)劃系統(tǒng)設(shè)計(jì)的中心平面在模擬機(jī)上進(jìn)行位置驗(yàn)證，再進(jìn)行劑量驗(yàn)證，然后到加速器上實(shí)施治療，以確?；颊叩玫綔?zhǔn)確、可靠的治療。

1.3觀察指標(biāo)治療中密切觀察患者的血常規(guī)、肝功能、腎功能變化及胃腸道反應(yīng)。治療結(jié)束后3個(gè)月，進(jìn)行腹部增強(qiáng)CT掃描，評(píng)價(jià)腹腔淋巴結(jié)消退情況。按WHO對(duì)實(shí)體腫瘤客觀療效的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進(jìn)展(PD)，以CR+PR計(jì)算有效率，按RTOG標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)正常組織的毒副反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，生存分析采用Kaplan-Meier法，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.12組近期療效和癥狀控制率比較根據(jù)治療結(jié)束后3個(gè)月腹部增強(qiáng)CT掃描結(jié)果評(píng)價(jià)。治療組和對(duì)照組有效率分別為91.3%和68.2%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組和對(duì)照組腹痛、腹脹、腰背酸痛等腹腔淋巴結(jié)壓迫相關(guān)癥狀控制率分別為100.0%(15/15)和56.3%(9/16)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組近期療效比較　n(%)

2.2毒副反應(yīng)主要急性毒副反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)和骨髓抑制，包括食欲不振、惡心、嘔吐和白細(xì)胞減少，治療組Ⅲ、Ⅳ度胃腸道反應(yīng)發(fā)生率為39.1%，高于對(duì)照組的13.6%(P<0.05)。血液系統(tǒng)毒副反應(yīng)以白細(xì)胞減少為主，Ⅲ、Ⅳ度白細(xì)胞減少發(fā)生率治療組略高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有毒副反應(yīng)給予對(duì)癥處理后均能得到緩解。無(wú)明顯肝臟和腎臟毒性。見(jiàn)表3

表3　2組毒副反應(yīng)比較　n(%)

2.3生存情況隨訪截止2015年2月28日，治療組和對(duì)照組1、2 a生存率分別為69.6%和40.9%、39.1%和22.7%，中位生存期分別為29個(gè)月和18個(gè)月，2組生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖1。

圖1　2組患者生存曲線比較

2.4死亡原因隨訪期間治療組死亡9例，對(duì)照組死亡16例，提示調(diào)強(qiáng)放療在一定程度上可減少淋巴結(jié)壓迫所致的死亡。見(jiàn)表4。

表42組死亡原因比較

原因治療組(n=9)n%對(duì)照組(n=16)n%局部復(fù)發(fā)222.2318.7遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移444.5637.5淋巴結(jié)未控222.2743.8與腫瘤無(wú)關(guān)111.100.0

3討論

食管癌頸部、縱隔、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頻率高，即使常規(guī)病理檢查診斷為pN0的患者經(jīng)分子生物學(xué)方法進(jìn)一步檢查，約40%的患者有淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移存在[2]。而我國(guó)是世界上食管癌高發(fā)區(qū)，其中食管鱗癌占95%，發(fā)生部位主要在胸段食管[3]。胸上段食管癌主要向頸部及上、中縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其向下縱隔及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度減低，胸中段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈上下雙向，胸下段食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要向中、下縱隔及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[4]。腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胸段食管癌較常見(jiàn)轉(zhuǎn)移途徑，腹腔轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)除引起腹痛、腹脹、腰背酸痛等癥狀外，還通過(guò)以下幾種機(jī)制影響疾病的進(jìn)展：1)壓迫下腔靜脈引起腹水和下肢水腫；2)壓迫肝臟、膽道系統(tǒng)導(dǎo)致黃疸；3)壓迫腹腔神經(jīng)叢導(dǎo)致麻痹性腸梗阻，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至威脅患者生命。因此腹腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)得到有效控制，一定程度上可緩解臨床癥狀并延長(zhǎng)生存時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量。食管癌術(shù)后出現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，按最新TNM分期，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移處理，預(yù)示病情已到晚期，目前國(guó)內(nèi)外都是通過(guò)化療控制病情發(fā)展，但療效不盡人意。常規(guī)放療療效差原因有：1)腹腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位置深，體積小，常規(guī)放療定位較困難；2)腹腔淋巴結(jié)放射敏感性差，較大劑量才能控制或殺死腫瘤細(xì)胞；3)腹腔淋巴結(jié)周?chē)K器如胃、小腸、肝、腎等正常組織放射耐受量較低，故常規(guī)放療很少用于腹腔腫瘤的治療。

調(diào)強(qiáng)放療是近十幾年來(lái)發(fā)展起來(lái)的新型放療技術(shù)，通過(guò)多角度按腫瘤的形狀進(jìn)行共面或非共面野聚焦照射，從而使放射劑量分布與腫瘤體積形態(tài)基本保持一致，同時(shí)以多個(gè)子野調(diào)節(jié)腫瘤內(nèi)及表面各點(diǎn)劑量均等。使照射野內(nèi)各點(diǎn)劑量不均勻分布，能使靶區(qū)受到適形高劑量照射的同時(shí)，靶區(qū)周?chē)＝M織的受照量大大減少，從而為靶區(qū)的增量創(chuàng)造了條件[5]。其最大的優(yōu)點(diǎn)是腫瘤劑量比常規(guī)放療高得多，從而有效殺滅腫瘤細(xì)胞，而腫瘤周?chē)恼＝M織、器官得到了有效保護(hù)。調(diào)強(qiáng)放療已開(kāi)始用于治療腹腔腫瘤如胰腺、肝臟等，為腹腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的治療提供了一個(gè)有效的治療方法。作者使用調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合化療治療的食管癌腹腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)23例中，CR 9例，PR 12例，有效率為91.3%；腹腔淋巴結(jié)壓迫相關(guān)癥狀緩解率100.0%，與對(duì)照組相比，有明顯提高(P<0.05)，高于本課題組前期研究[6]報(bào)道采用單一三維適形放療治療腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)果，與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)[7-8]報(bào)道的綜合治療效果比較也有提高。治療組1、2 a生存率分別為69.6%、39.1%，與對(duì)照組比較有明顯提高(P<0.05)，也高于牛道立等[9]報(bào)道的結(jié)果。死亡原因中淋巴結(jié)未控所致死亡治療組占22.2%，低于對(duì)照組。另外在嚴(yán)重毒副反應(yīng)總發(fā)生率方面，胃腸道反應(yīng)和骨髓抑制雖然2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但經(jīng)對(duì)癥處理均能緩解。本研究結(jié)果顯示，調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合化療治療食管癌術(shù)后腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定的優(yōu)勢(shì)。推斷其原因可能是調(diào)強(qiáng)放療能夠把腫瘤劑量提高到65 Gy，殺死對(duì)化療耐藥的腫瘤細(xì)胞，而腫瘤周?chē)＝M織得到很好的保護(hù)；化療藥物又能殺傷對(duì)放療不敏感的乏氧細(xì)胞，起到放療增敏的效果，放化作用相互協(xié)同，達(dá)到了較好的治療效果。

目前臨床上大多數(shù)還是用化療來(lái)控制腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但當(dāng)多個(gè)化療方案控制不理想時(shí)，患者的體質(zhì)狀況已經(jīng)日益惡化，已失去放療機(jī)會(huì)，因此放療宜在發(fā)現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后早期干預(yù)。調(diào)強(qiáng)放療對(duì)計(jì)劃的設(shè)計(jì)、擺位具有較高的要求，位置驗(yàn)證和劑量驗(yàn)證缺一不可。對(duì)于食管癌術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，僅作累及野照射，且腹腔呼吸移動(dòng)度較小，故照射范圍相對(duì)較小，GTV外放5 mm構(gòu)成PTV即可，放療的毒副反應(yīng)也相對(duì)較輕。

總之，應(yīng)用調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合化療治療食管癌術(shù)后腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，近期療效、癥狀控制率、生存率均明顯優(yōu)于單純化療，雖然毒副反應(yīng)出現(xiàn)一定程度的增加，但對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)。由此可見(jiàn)，調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合化療是治療食管癌術(shù)后腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有效手段，但在聯(lián)合治療中應(yīng)采用的最佳放化療結(jié)合方案尚無(wú)定論，因此，在后期的研究中，將進(jìn)一步探索最佳的放療劑量、化療藥物、化療周期以及兩者的結(jié)合時(shí)間，以最大限度減少毒副反應(yīng)的發(fā)生基礎(chǔ)上提高臨床療效。

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Efficacy of Intersity-modulated Radiotherapy Combined with Chemotherapy for Postoperative Abdominal Lymph Nodes Metastasis of Esophageal Carcinoma

Yu Longzhen,Wu Shaobing,Bai Huiming,Ji Ying,Cai Maohuai

(DepartmentofRadiotherapy,theSecondPeople’sHospitalofYancheng,Yancheng224003,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical effect of intersity-modulated radiotherapy combined with chemotherapy for postoperative abdominal lymph nodes metastasis of esophageal carcinoma.MethodsForty-five patients with postoperative abdominal lymph nodes metastasis of esophageal carcinoma were divided by random digits table method into the treatment group (23 patients) treated with intersity-modulated radiotherapy combined with chemotherapy and the control group (22 patients) treated with chemotherapy.The clinical effect and toxicities were compared in the two groups.ResultsThe response rate in the treatment group and the control group were 91.3% and 68.2%,respectively (P<0.05).The control rate of symptoms in the treatment group was 100.0%,and was 56.3% in the control group (P<0.05).The 1,2-year survival rates in the treatment group and the control group were 69.6% and 40.9%,39.1% and 22.7%,respectively (P<0.05).The incidence of death resulting from lymph nodes-related complication in the treatment group and the control group were 22.2% and 43.8%,respectively (P<0.05).The gastrointestinal reactions of the two groups were significantly different (P<0.05).ConclusionIntersity-modulated radiotherapy combined with chemotherapy is effective and safe for postoperative abdominal lymph nodes metastasis of esophageal carcinoma,and can improve the short-term efficacy and prolong survival time; although the gastrointestinal reactions are increased slightly,and can be tolerated.

[Key words]esophageal neoplasms; intersity-modulated radiotherapy; chemotherapy; abdominal lymph nodes metastasis

(收稿日期：2015-05-30)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R735.1;R730.58

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1673-5412(2016)01-0051-04

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2016.01.016

作者簡(jiǎn)介：于龍珍(1965-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事腫瘤放療工作。E-mail：lonzhen1221@163.com