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血糖參考測(cè)量實(shí)驗(yàn)室能力驗(yàn)證*

全燦1，李紅梅1，徐蓓1，吳佳佳1，史光華2，呂京2，陳寶榮3

(1.中國(guó)計(jì)量科學(xué)研究院，北京 100029；2.中國(guó)合格評(píng)定國(guó)家認(rèn)可委員會(huì)，北京 100062；

3.北京航天總醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100076)

本論文在質(zhì)檢公益性行業(yè)科研專項(xiàng)項(xiàng)目的資助下，建立同位素稀釋質(zhì)譜技術(shù)開(kāi)展國(guó)際比對(duì)，研制血清葡萄糖國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)，并應(yīng)用于參考測(cè)量實(shí)驗(yàn)室的血糖能力評(píng)估，驗(yàn)證我國(guó)參考測(cè)量實(shí)驗(yàn)室血糖測(cè)量能力，為參考測(cè)量程序提供可溯源性，報(bào)道如下。

1計(jì)劃概述

1.1項(xiàng)目簡(jiǎn)介葡萄糖是人體內(nèi)新陳代謝的重要物質(zhì)，是人體能量的主要來(lái)源之一。血糖濃度測(cè)定、口服糖耐量試驗(yàn)是臨床診斷糖尿病的重要指標(biāo)[1]。人血清葡萄糖的常規(guī)測(cè)定方法主要包括葡萄糖氧化酶法和己糖激酶法。葡萄糖氧化酶法操作簡(jiǎn)便，性能較好，廣泛用于臨床，但是此方法線性范圍較窄，抗干擾能力稍差；己糖激酶方法性能優(yōu)于前者，但由于價(jià)格偏高，臨床應(yīng)用受到限制；干化學(xué)法快速簡(jiǎn)便，主要用于急診[2]。參考測(cè)量程序：亦稱參考方法，是經(jīng)過(guò)充分研究的測(cè)量程序，給出的量值測(cè)量不確定度適合其預(yù)期用途，主要用于評(píng)價(jià)測(cè)量相同被測(cè)量的其他測(cè)量程序[3]。血清葡萄糖測(cè)定的一級(jí)參考測(cè)量程序是同位素稀釋質(zhì)譜法(IDMS)，二級(jí)參考測(cè)量程序是己糖激酶分光光度法[4]?！堆迤咸烟菧y(cè)定參考方法》WS/T 350-2011是由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)提出改采用由國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)溯源聯(lián)合委員會(huì)(JCTLM)批準(zhǔn)的《CDC人血清葡萄糖己糖激酶參考方法(分光光度法)》,并參考ISO15193：2009《體外診斷器具-生物源樣品中量的測(cè)定-參考測(cè)定程序的表述》適當(dāng)增加內(nèi)容[5]。

1.2參加實(shí)驗(yàn)室本次選用中國(guó)計(jì)量科學(xué)研究院實(shí)驗(yàn)室建立的同位素稀釋質(zhì)譜法作為參考值的確定方法。中國(guó)計(jì)量科學(xué)研究院建立的同位素稀釋質(zhì)譜法參加了CCQM的血糖國(guó)際比對(duì)CCQM K11.1和K11.2[6]。本次能力驗(yàn)證得到了國(guó)家科技基礎(chǔ)性專項(xiàng)項(xiàng)目(2011FY130100)的支持。共10家來(lái)自北京、上海、廣東、四川、浙江、吉林共5省的10家血糖參考實(shí)驗(yàn)室參加了本次能力驗(yàn)證項(xiàng)目，包括醫(yī)院、臨床檢驗(yàn)、醫(yī)療器械及民營(yíng)實(shí)驗(yàn)室等。每個(gè)參加實(shí)驗(yàn)室被賦予唯一的實(shí)驗(yàn)室代碼,能力驗(yàn)證相關(guān)報(bào)告均按代碼標(biāo)識(shí)參加實(shí)驗(yàn)室。

2能力驗(yàn)證

2.1方案設(shè)計(jì)依據(jù)CNAS-CL03：2006《能力驗(yàn)證提供者認(rèn)可規(guī)則》[7]設(shè)計(jì)本次能力驗(yàn)證。

2.1.1樣品制備及濃度水平本次PT樣品為健康人血清樣品和添加樣本，依據(jù)CNAS-CL03：2006《能力驗(yàn)證提供者認(rèn)可規(guī)則》。本次能力驗(yàn)證樣品為血清中葡萄糖基體標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)樣品，按照一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)技術(shù)規(guī)范(JJG1006-94)[8]進(jìn)行制備。每家機(jī)構(gòu)將獲得2個(gè)濃度水平的樣品，各濃度樣品量不少于10瓶，每瓶約0.5 mL。樣品基質(zhì)為人體血清。濃度1，量值在5～7 mmol/L;濃度2，量值在12～15 mmol/L范圍。

2.1.3樣品儲(chǔ)存、運(yùn)輸和分發(fā)每家實(shí)驗(yàn)室發(fā)給隨機(jī)配對(duì)抽取的兩個(gè)濃度水平的樣品，與能力驗(yàn)證實(shí)施指南、樣品確認(rèn)單、實(shí)驗(yàn)室代碼編號(hào)和測(cè)量結(jié)果總結(jié)表等，采用現(xiàn)場(chǎng)或特快專遞的方式發(fā)給各參加實(shí)驗(yàn)室。樣品長(zhǎng)期保存需-80 ℃，干冰運(yùn)輸，以物流方式將樣品發(fā)送至各參加技術(shù)機(jī)構(gòu)。當(dāng)樣品到達(dá)后，參加者應(yīng)立即核查運(yùn)輸包裝是否有損壞、干冰是否還有剩余、樣品是否保持低溫狀態(tài)。如果情況正常，則填寫接收交接單，并發(fā)送郵件或傳真至組織單位。如果在傳送過(guò)程中有意外情況發(fā)生，應(yīng)及時(shí)通報(bào)組織單位，由組織單位按意外情況進(jìn)行處理。

2.1.4能力驗(yàn)證方法本次能力驗(yàn)證，參加實(shí)驗(yàn)室可選用：(1)WS/T 350——《人血清葡萄糖己糖激酶參考方法(分光光度法)》；(2)《同位素稀釋質(zhì)譜法(GC ID/MS 或LC/ID/MS/MS) 測(cè)定血清葡萄糖》的1種或者兩種。參加實(shí)驗(yàn)室在收到樣品后，根據(jù)檢驗(yàn)方法進(jìn)行檢測(cè)，最后報(bào)告血糖的測(cè)量結(jié)果。

2.2統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)方法能力驗(yàn)證統(tǒng)計(jì)方法取決于實(shí)驗(yàn)結(jié)果的總體分布，通過(guò)統(tǒng)計(jì)驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)室的數(shù)據(jù)分布,以確定合適的統(tǒng)計(jì)方法。

2.2.1數(shù)據(jù)準(zhǔn)備在對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析之前，應(yīng)確保數(shù)據(jù)是正確、合理的。輸入并檢查所有數(shù)據(jù)結(jié)果(必要時(shí)經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)換)，制作顯示結(jié)果分布的數(shù)據(jù)直方圖，以檢驗(yàn)正態(tài)性假設(shè)。通過(guò)數(shù)據(jù)直方圖檢查結(jié)果是否連續(xù)和對(duì)稱。

2.2.2總計(jì)統(tǒng)計(jì)量完成了數(shù)據(jù)準(zhǔn)備，就可以用總計(jì)統(tǒng)計(jì)量來(lái)描述結(jié)果，包括結(jié)果數(shù)、中位值、標(biāo)準(zhǔn)四分位數(shù)間距(IQR)、穩(wěn)健的變異系數(shù)(CV)、最小值、最大值和極差等統(tǒng)計(jì)量[10-11]。結(jié)果數(shù)是從一個(gè)特定檢測(cè)中得到的結(jié)果總數(shù)，符號(hào)為N。

3血糖能力驗(yàn)證結(jié)果及統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)

3.1樣品A血糖能力驗(yàn)證結(jié)果見(jiàn)表1、圖1(見(jiàn)《國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》網(wǎng)站主頁(yè)“論文附件”)。

表1　　樣品A的能力驗(yàn)證結(jié)果

3.2樣品B血糖能力驗(yàn)證結(jié)果見(jiàn)表2、圖2(見(jiàn)《國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》網(wǎng)站主頁(yè)“論文附件”)。

表2　　樣品B的能力驗(yàn)證結(jié)果

-：無(wú)數(shù)據(jù)。

3.3圖形顯示在最終報(bào)告中應(yīng)有結(jié)果的圖示及其相關(guān)的不確定度。圖3、4(見(jiàn)《國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》網(wǎng)站主頁(yè)“論文附件”)分布顯示了在表1、2中的結(jié)果。每個(gè)參加實(shí)驗(yàn)室的值和參考值用菱形◆表示。實(shí)驗(yàn)室值向上和向下延伸的線段代表實(shí)驗(yàn)室報(bào)告的不確定度。

4技術(shù)分析

4.1不同參考測(cè)量程序的比較絕大部分參加實(shí)驗(yàn)室采用第一法：WS/T350-2011血清葡萄糖測(cè)定參考方法，該方法采用在己糖激酶催化下，葡萄糖和三磷酸腺苷(ATP)磷

酸化反應(yīng)，生成葡萄糖-6-磷酸與ADP。葡萄糖-6-磷酸催化脫氫，生成6-磷酸葡萄糖酸，同時(shí)NAD還原成NADH。通過(guò)紫外可見(jiàn)分光光度計(jì)檢測(cè)吸光度；只有2號(hào)實(shí)驗(yàn)室采用同位素稀釋氣相色譜質(zhì)譜法(ID-GC/MS)，對(duì)應(yīng)的前處理方法為衍生化，先后和鹽酸羥胺、醋酐反應(yīng)，得到糖腈乙酰酯衍生物。利用IDGCMS具有更小的不確定度。

4.2不確定度評(píng)定部分參考實(shí)驗(yàn)室尚未掌握不確定度評(píng)定，沒(méi)有依據(jù)《測(cè)量不確定度要求的實(shí)施指南》[14]開(kāi)展不確定度評(píng)定，對(duì)A類、B類、樣品稱量、前處理、定值等不確定度分量不能正確分析和評(píng)定，對(duì)線性擬合不確定評(píng)定基本沒(méi)有考慮。

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血清腫瘤標(biāo)志物PSA檢測(cè)助力前列腺癌有效管理

日前，在北京舉辦的腫瘤標(biāo)志物大師班交流會(huì)上，西班牙巴塞羅那臨床醫(yī)院生化實(shí)驗(yàn)室癌癥研究中心主任Rafael Molina教授就PSA的研究發(fā)展、醫(yī)學(xué)價(jià)值及其對(duì)前列腺癌管理的應(yīng)用進(jìn)行了深入探討。

WHO 1999年發(fā)布的PSA校準(zhǔn)方法(WHO 96/670)將截?cái)?cut-off)值定為3.1 ng/mL，一般超過(guò)10 ng/mL考慮罹患前列腺癌的可能。但血清PSA濃度在前列腺增生和前列腺炎中均有升高，前列腺良性疾病與前列腺癌在2～10 ng/mL時(shí)有交叉，存在很高比例的假陰性和假陽(yáng)性結(jié)果。若假陰性出現(xiàn)在2～4 ng/mL，可導(dǎo)致15%癌癥漏檢；假陽(yáng)性在4～10 ng/mL出現(xiàn)時(shí)，被認(rèn)為是判斷前列腺癌的灰區(qū)，65%良性疾病被錯(cuò)判為癌癥。此時(shí)，可通過(guò)結(jié)合fPSA計(jì)算游離前列腺指數(shù)(%fPSA)，提高檢出率。在tPSA水平為4～10 ng/mL的患者中，以%fPSA為標(biāo)準(zhǔn)可減少35%不必要的活檢，檢出敏感性達(dá)94%。

Molina教授介紹了一項(xiàng)覆蓋歐洲八個(gè)國(guó)家、入組50～74歲男性人群的歐洲前列腺癌隨機(jī)篩查研究(ERSPC)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨訪至第9年時(shí)，核心年齡段定期篩查組與對(duì)照組的前列腺癌死亡率之比為0.85；隨訪至第11年時(shí)，比值為0.78。近期，在《柳葉刀》雜志上公布的13年隨訪結(jié)果顯示，55～69歲男性中，PSA篩查使前列腺癌死亡率下降了21%，且與隨訪9年和11年結(jié)果相比，獲益呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。

PSA篩查也存在潛在傷害，包括過(guò)度診斷和隨之而來(lái)的過(guò)度治療。Molina教授表示：“篩查前，建議醫(yī)生和患者討論檢測(cè)項(xiàng)目的選擇、益處和可能的副作用，以便患者根據(jù)情況做出自己的選擇，對(duì)有早期診斷要求的人群不應(yīng)拒絕進(jìn)行PSA篩查。”

由于tPSA檢測(cè)方法多樣，不同廠商試劑、不同檢測(cè)方法之間差異水平達(dá)10%～40%。為提高PSA檢測(cè)特異性，臨床醫(yī)生需結(jié)合年齡特異性參考范圍、PSA抗原密度(PSA/D)、速率(PSAV)、游離與總PSA比(f/t)、外周帶PSA(PSA-TZD)檢測(cè)等附加指標(biāo)綜合判斷。雖然當(dāng)前不同PSA檢測(cè)方法之間差異仍較大，但隨著診斷技術(shù)改進(jìn)，PSA檢測(cè)精準(zhǔn)度正在不斷提高。羅氏診斷Elecsys?PSA和fPSA檢測(cè)擁有WHO標(biāo)準(zhǔn)溯源，只需一管血，18分鐘就能為臨床提供準(zhǔn)確結(jié)果和高醫(yī)學(xué)價(jià)值信息，為患者長(zhǎng)期隨訪提供可靠依據(jù)，有助于實(shí)現(xiàn)前列腺癌高效管理。

(收稿日期：2015-09-24)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.04.068

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1673-4130(2016)04-0571-03

基金項(xiàng)目：質(zhì)檢公益性行業(yè)科研專項(xiàng)項(xiàng)目(201410234)；質(zhì)檢公益性行業(yè)科研專項(xiàng)項(xiàng)目(201210066);國(guó)家科技基礎(chǔ)性專項(xiàng)項(xiàng)目(2011FY130100)。

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