李立恒 肖承江 黎 超 韋文姜 江桂華

Embosphere微粒球經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療腹盆部腫瘤的療效及安全性

李立恒 肖承江 黎 超 韋文姜 江桂華

目的觀察Embosphere微粒球經(jīng)動(dòng)脈途徑栓塞治療腹盆腔良惡性腫瘤的療效和安全性。方法回顧性分析2015年9月-2016年4月共64例腹盆部腫瘤患者，其中原發(fā)性肝臟腫瘤31例，消化道腫瘤13例，子宮附件腫瘤16例，腹膜后腫瘤4例，腫瘤伴發(fā)出血20例，全部患者均采用經(jīng)導(dǎo)管灌注Embosphere微粒球的方法栓塞腫瘤血管，術(shù)中通過數(shù)字減影血管造影檢查評(píng)估栓塞前及栓塞后目標(biāo)腫瘤的供血情況，通過CT/MR增強(qiáng)掃描對(duì)比觀察目標(biāo)瘤灶術(shù)后1個(gè)月體積變化及血供情況，評(píng)估目標(biāo)瘤灶的臨床療效，臨床觀察患者術(shù)后有無異位栓塞并發(fā)癥和不良反應(yīng)。結(jié)果患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT/MR提示目標(biāo)瘤灶體積較術(shù)前均明顯縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，臨床有效率100%(64/64)，腫瘤并出血患者首次介入栓塞后出血停止19例，栓塞后再次出血1例，表現(xiàn)為反復(fù)便血，復(fù)發(fā)原因?yàn)槟[瘤存在多支供血?jiǎng)用}，再次栓塞成功止血;出現(xiàn)異位栓塞1例，并發(fā)癥率1.6%(1/64)，不良反應(yīng)主要為疼痛、發(fā)熱，經(jīng)止痛、退熱對(duì)癥處理后癥狀均可緩解。結(jié)論Embosphere微粒球經(jīng)動(dòng)脈栓塞治療腹盆部腫瘤近期療效顯著，中遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察，超選擇性腫瘤血管栓塞是減少異位栓塞嚴(yán)重并發(fā)癥的有效方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

Embosphere;栓塞;腹盆部;腫瘤

【Author's address】 Guangdong No.2 People's Hospital，Guangzhou，510317，China

腹盆部腫瘤大多為富血管腫瘤，以惡性腫瘤多見，由于腫瘤生長迅速，容易壓迫、侵犯周圍組織、臟器產(chǎn)生占位效應(yīng)，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)瘤體破裂大出血，危及生命［1］。Embosphere微粒球［2］是一種永久的末梢血管栓塞材料，根據(jù)腫瘤血管的粗細(xì)不均的解剖特點(diǎn)，可以應(yīng)用不同規(guī)格的微球顆粒進(jìn)行逐級(jí)栓塞，從而達(dá)到腫瘤終末血管水平的栓塞。我科自2015年9月-2016年4月共完成64例富血供腫瘤患者的Embosphere微粒球栓塞治療，現(xiàn)報(bào)告其療效及安全性如下:

1材料與方法

1.1 臨床資料

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡≤80歲，性別不限;②診斷明確;③患者拒絕行外科手術(shù)或外科手術(shù)無法切除瘤體;④術(shù)前CT/MR增強(qiáng)圖像顯示為腹盆部富血供腫瘤;⑤多發(fā)富血供腫瘤者選取最大瘤灶為目標(biāo)瘤灶;⑥療效觀察的終點(diǎn)為術(shù)后1個(gè)月，觀察期間沒有聯(lián)合放、化療等綜合治療。

1.3 方法

1.3.1 材料和設(shè)備

Biosphere Medical公司生產(chǎn)的Embosphere栓塞微粒球(50～120μm，100～300μm，300～500μm)，飛利浦公司生產(chǎn)的Brilliance16排螺旋CT機(jī)，飛利浦公司生產(chǎn)的Allura Xper FD20數(shù)字血管造影機(jī)，飛利浦公司生產(chǎn)的Acheiva1.5T MRI機(jī)。

1.3.2 方法

血管造影:局麻下采用改良式Seldinger技術(shù)穿刺患者一側(cè)股動(dòng)脈，置入5F導(dǎo)管鞘，根據(jù)不同部位的腫瘤選擇相應(yīng)的造影導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)管鞘送入目標(biāo)血管內(nèi)，子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈插管常規(guī)選擇Cobra導(dǎo)管，肝動(dòng)脈、胰腺動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈插管常規(guī)選擇RH導(dǎo)管，導(dǎo)管到達(dá)靶血管內(nèi)使用高壓注射器注入造影劑行血管造影檢查，明確腫瘤的供血?jiǎng)用}分布情況及血管形態(tài)，再利用同軸導(dǎo)管技術(shù)送入2.8F Progreat微導(dǎo)管，并超選擇性插管至腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)，避開正常血管分支，再次造影證實(shí)導(dǎo)管位于靶血管內(nèi)，血管造影時(shí)劑量參數(shù)選擇:5F導(dǎo)管(速度4～6mL/s，總量8～20mL，幀速3幀/秒，壓力限制300 psi)，2.8F微導(dǎo)管(速度2mL/s，總量4～6mL，幀速3幀/秒，壓力限制300 psi)。

微球栓塞方法:先將裝載微球注射器靜置10min以上，可見微粒球停留在注射器底層，排出上方溶劑，再抽取等量的對(duì)比劑，將Embosphere微粒球-造影劑混合液吸入1mL注射器后在數(shù)字減影機(jī)透視監(jiān)視下脈沖式緩慢推注，注意觀察栓塞劑流速及去向，腫瘤不合并動(dòng)靜脈瘺的情況下，通常首選直徑為50～120μm的Embosphere微球顆粒，栓塞至動(dòng)脈血流減慢后，再依次注入100～300和300～500μm的微球顆粒;對(duì)于合并動(dòng)靜脈瘺的腫瘤，首先處理動(dòng)靜脈瘺［3-4］，將微導(dǎo)管插管至接近瘺口的分支內(nèi)，注入300～500μm的微球顆粒至動(dòng)靜脈瘺完全閉塞后，再逐級(jí)栓塞腫瘤血管，術(shù)中反復(fù)行血管造影檢查了解腫瘤栓塞程度，直至腫瘤血管閉塞，腫瘤染色消失時(shí)提示栓塞終止。

③ 大數(shù)據(jù)告訴你什么樣的在線教育課程最受歡迎——搜狐首頁教育.http://m.sohu.com/a/63764017_372506，第八段“最受歡迎特點(diǎn)2”

影像學(xué)檢查方法:CT掃描包括平掃+增強(qiáng)掃描，肝臟腫瘤常規(guī)行動(dòng)脈期、門靜脈期、肝靜脈期三期掃描［5］，MR常規(guī)掃描序列包括T1WI、T2WI，增強(qiáng)掃描序列，肝臟腫瘤常規(guī)行動(dòng)脈期、門靜脈期、肝靜脈期三期掃描。

1.3.3 觀察指標(biāo)

記錄患者年齡、性別、病灶體積大小，腫瘤體積計(jì)算公式［6］為4×a×b×c/3mm3，a、b、c分別為瘤體最大層面的前后徑、左右徑和上下徑的半徑值，分別計(jì)算患者介入栓塞術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月目標(biāo)瘤灶體積大小，比較兩組數(shù)據(jù)差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)的配對(duì)樣本檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，了解術(shù)前術(shù)后腫瘤體積有無差異，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般臨床資料情況

見表1。

表1 患者一般臨床資料情況 (±s)

表1 患者一般臨床資料情況 (±s)

n Male Female Age/y Diameter/mm364 42 22 48.62±13.68 85421.65±146322.15

2.2 患者目標(biāo)腫瘤體積變化和統(tǒng)計(jì)分析

對(duì)術(shù)前腫瘤體積與術(shù)后腫瘤體積分別進(jìn)行單樣本K-S檢驗(yàn)，得到P值都是0.000，表明樣本數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布。采用非參數(shù)檢驗(yàn)的配對(duì)樣本檢驗(yàn)對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，了解術(shù)前術(shù)后腫瘤體積有無差異，結(jié)果為P=0.001＜0.05，可以認(rèn)為被試的術(shù)前與術(shù)后腫瘤體積差異是有統(tǒng)計(jì)意義的，術(shù)后的腫瘤體積明顯減小(見表2)。

腫瘤并出血患者首次介入栓塞后出血停止19例，栓塞后再次出血1例，表現(xiàn)為反復(fù)便血，復(fù)發(fā)原因?yàn)槟[瘤存在多支供血?jiǎng)用}［7］，行CTA檢查明確責(zé)任血管后再次栓塞治療，成功止血，1個(gè)月后復(fù)查腫瘤縮小。

表2 64例患者術(shù)前術(shù)后腫瘤體積比較和統(tǒng)計(jì)分析

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況

本組出現(xiàn)異位栓塞1例，并發(fā)癥率1.6%(1/64)，患者為原發(fā)性肝癌，肋間動(dòng)脈參與腫瘤供血，行肋間動(dòng)脈栓塞治療，術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)一側(cè)肢體無力，癥狀逐漸加重，處理方法為早期應(yīng)用胞二磷膽堿注射液，輔助激素沖擊及針灸理療康復(fù)等治療，最后患者患肢肌力逐漸恢復(fù)，可正常行走。本組無膽囊穿孔、胃腸穿孔、腦栓塞、肺栓塞及其他重要臟器、器官壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。部分患者術(shù)后可出現(xiàn)不良反應(yīng)，表現(xiàn)為腫瘤栓塞后局部缺血導(dǎo)致疼痛、腫瘤壞死吸收導(dǎo)致發(fā)熱等，患者反應(yīng)較輕，經(jīng)止痛、退熱對(duì)癥處理后癥狀均可緩解。

圖1 1例肝右葉富血管轉(zhuǎn)移瘤患者的腹部CT增強(qiáng)掃描和栓塞治療DSA圖(女性，40歲，術(shù)前瘤灶體積13750mm3，術(shù)后瘤灶體積2837mm3)

3 討論

3.1 Embosphere栓塞微粒球的臨床應(yīng)用

經(jīng)皮腫瘤血管栓塞術(shù)［8］目前在臨床上應(yīng)用非常廣泛，采用不同的栓塞材料導(dǎo)致臨床栓塞的效果存在一定的差異［9-10］，近年來，有人開始研究Embosphere栓塞微粒球與其他栓塞材料的不同栓塞效果［10］，并將Embosphere栓塞微粒球逐漸用于肝癌、子宮肌瘤、脾亢及出血性疾病的栓塞治療，取得一定的療效［12-14］。目前文獻(xiàn)較少報(bào)道關(guān)于腹盆部富血供腫瘤單純應(yīng)用Embosphere栓塞微粒球栓塞治療的療效和安全性。本組64例腹盆部富血供腫瘤包括肝臟腫瘤，胃腸道腫瘤，胰腺腫瘤，腎臟腫瘤，子宮、宮頸和卵巢腫瘤，特點(diǎn)是腫瘤血供豐富，部分腫瘤合并出血，所有病例均有血管栓塞治療指征，所有被試單純應(yīng)用Embosphere栓塞微粒球行腫瘤血管栓塞1個(gè)月后復(fù)查CT/MR增強(qiáng)掃描，腫瘤明顯縮小，瘤體強(qiáng)化明顯減少，術(shù)前與術(shù)后體積比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腫瘤并出血病人行栓塞治療后出血停止，可見，栓塞微粒球?qū)Ω谎苣[瘤的栓塞效果是肯定的，然而，在臨床應(yīng)用中仍需關(guān)注中遠(yuǎn)期療效及安全性問題。

3.2 如何提高Embosphere微粒球的栓塞效果

腹盆部富血供腫瘤由于腫瘤供血血管豐富，瘤體生長迅速，體積往往較大，且容易浸潤、侵犯周圍組織、結(jié)構(gòu)導(dǎo)致占位效應(yīng)，如腸梗阻、泌尿系梗阻等癥狀，一旦瘤體破裂出血往往有生命危險(xiǎn)。研究表明，腫瘤血管栓塞程度和腫瘤缺氧條件下血管再生長相關(guān)［15］，利用球形栓塞材料，并且栓塞材料的直徑越接近于腫瘤血管，腫瘤栓塞效果越好［16-17］。筆者認(rèn)為，Embosphere栓塞微粒球的形狀為規(guī)則球體，相比于不規(guī)則形栓塞材料更容易通過血管腔，不容易產(chǎn)生堆積效應(yīng)和“假栓”現(xiàn)象，這種不徹底的栓塞方式容易造成腫瘤的復(fù)發(fā)和周圍側(cè)枝血管的建立，為后續(xù)的腫瘤治療帶來一定的困難［9］。

3.3 Embosphere微球栓塞的風(fēng)險(xiǎn)控制

盡管腫瘤血管栓塞技術(shù)相對(duì)安全，但是對(duì)于腹盆部腫瘤應(yīng)避免誤栓周圍重要臟器正常血供，從而產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥［18］，如行肝動(dòng)脈栓塞時(shí)誤栓膽囊動(dòng)脈可能導(dǎo)致膽囊穿孔，行子宮動(dòng)脈栓塞時(shí)避免誤栓膀胱支，行腸系膜動(dòng)脈栓塞時(shí)避免誤栓正常系膜動(dòng)脈，行肋間動(dòng)脈栓塞時(shí)誤栓脊髓供血?jiǎng)用}可能導(dǎo)致截癱，此外，腫瘤供血?jiǎng)用}附近往往存在危險(xiǎn)動(dòng)脈吻合［19］，操作時(shí)需要注意避開危險(xiǎn)動(dòng)脈吻合，以免產(chǎn)生并發(fā)癥，本組1例患者行肋間動(dòng)脈栓塞術(shù)［20］后出現(xiàn)一側(cè)肢體無力，術(shù)前造影未見脊髓供血?jiǎng)用}顯示，分析可能與腫瘤血管附近潛在的危險(xiǎn)動(dòng)脈吻合有關(guān)。另外，建議在透視下監(jiān)視微粒球的流向，栓塞用注射器應(yīng)固定使用，防止殘留在注射器的微粒球誤栓其他部位正常血管?？傊M可能地超選擇性插管栓塞和防止顆粒返流是減少異位栓塞并發(fā)癥的重要保證。

綜述所述，Embosphere微粒球經(jīng)動(dòng)脈栓塞治療腹盆部富血供腫瘤近期療效顯著，不良反應(yīng)較輕，中遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察，操作中可通過超選擇性腫瘤血管栓塞以減少異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical Efficacy and Safety of Embosphere in Treatment of Hypervascular Tumor

LI Liheng，XIAO Chengjiang，LI Chao，et al

ObjectiveObjectiveTo investigate the efficacy and safety of Embosphere in the treatment of abdominal and pelvic tumor.MethodsFrom September2015 to April2016，we recruited64 patients with abdominal and pelvic tumor，including31 cases of primary hepatic tumor，13 cases of digestive tract cancer，16 cases of uterine accessory tumor，20 cases of tumor with hemorrhage.All patients were treated with transcatheter Embosphere embolization of tumor blood vessels.Intraoperative digital subtraction angiography was used to evaluate the blood supply of the target tumor before and after embolization.CT and MRI were used to observe the changes of volume and blood supply of the tumor after operation one months later，to evaluate the clinical efficacy，and to clinically observe whether patients have postoperative complications resulted from abnormal embolization and adverse reactions.ResultsThe tumor volume was significantly reduced when compared with that before operation(P＜0.05)，with100%of clinical efficacy rate(64/64).Nineteen patients with tumor hemorrhage stop bleeding for the first time after embolization.Although one patients with recurrence of bleeding representing as recurrent hemoptysis after embolization due to existence of multiple feeding arteries，bleeding stopped successfully after embolism again.Ectopic embolism occurred in1 cases(1/64).The main adverse reaction was pain and fever，but symptomatic treatment can alleviate the symptoms.ConclusionThe recent therapeutic effect of Embosphere particle embolization in the treatment of abdominal and pelvic tumor is favorible，despite the mid-and long-term efficacy needs to be further investigate.Super selective embolization is worthy of clinical application thanks to that it can reduce the serious complications of ectopic embolism.

Embosphere;Embolization;Abdominal and Pelvic;Tumor

R730.59

:Adoi:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.08.013

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金(編號(hào):A2015205)

李立恒 肖承江 黎 超 韋文姜 江桂華:廣東省第二人民醫(yī)院廣東廣州 510317

江桂華