高　超，王　強(qiáng)，馮　藝，姚　蘭

(北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科　100044)

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早產(chǎn)兒七氟烷誘導(dǎo)期間重度喉痙攣2例報(bào)道

高超，王強(qiáng)，馮藝，姚蘭△

(北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科100044)

小兒麻醉期間最常見的上呼吸道梗阻是舌后墜和喉痙攣，如果不能在短時(shí)間內(nèi)解除，極有可能發(fā)生心搏驟停。而早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，氧儲(chǔ)備少，且短時(shí)間缺氧即可造成永久性傷害，因此更為兇險(xiǎn)。2014年11～12月，筆者對(duì)12例矯正月齡小于或等于59周的早產(chǎn)兒實(shí)施吸入較低濃度七氟烷誘導(dǎo)麻醉，置入喉罩時(shí)出現(xiàn)2例嚴(yán)重喉痙攣，經(jīng)搶救均轉(zhuǎn)危為安，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1例男性患兒，矯正月齡54周，體質(zhì)量4.5 kg；1例女性患兒，矯正月齡59周，體質(zhì)量8.0 kg。均因“早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)”，擬行冷凍外加壓術(shù)。

術(shù)前3 h禁食母乳，術(shù)前2 h禁食清液并輸注2.5%葡萄糖溶液4 mL，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)。預(yù)充麻醉機(jī)回路使得起始吸入七氟烷濃度為6%，保留自主呼吸進(jìn)行面罩誘導(dǎo)。待患兒無體動(dòng)，即將吸入七氟烷濃度調(diào)整至2%，繼續(xù)維持呼氣末七氟烷濃度(end tidal sevoflurane,ETsev)恒定不變約10 min后，使用標(biāo)準(zhǔn)手法置入LMA UniqueTM喉罩。

喉罩置入時(shí)，患兒均無體動(dòng)，且保留自主呼吸。置入成功后連接麻醉機(jī)，發(fā)現(xiàn)氣道壓高，ETCO2波形消失，檢查發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)三凹征，聽診肺部無呼吸音、喉部無喉鳴音，緊急調(diào)整喉罩位置，并手動(dòng)加壓給氧情況無改善。2例患兒情況相似，現(xiàn)報(bào)道第1例男性患兒情況如下：短暫出現(xiàn)心率增快后心率和血氧飽和度迅速下降，心率最低至每分鐘100次以下、血氧飽和度最低至70%，面色發(fā)紺，遂緊急拔出喉罩，面罩純氧以約每分鐘30次的頻率加壓給氧?；純盒乩獰o起伏，腹部膨隆。約40 s后，經(jīng)持續(xù)面罩加壓吸氧，患兒面色及口唇逐漸恢復(fù)紅潤(rùn)，血氧恢復(fù)至100%，改行持續(xù)吸入6%高濃度七氟烷誘導(dǎo)并置入喉罩，仍然通氣不佳。遂再次拔出喉罩行面罩純氧加壓給氧后轉(zhuǎn)危為安。前1例男性患兒經(jīng)與術(shù)者及家屬協(xié)商推后次日手術(shù)，后1例患兒緊急嘗試氣管插管，喉鏡下發(fā)現(xiàn)患兒聲門緊閉，遂決定蘇醒后次日手術(shù)。次日，2例患兒均選擇持續(xù)吸入6%七氟烷約10 min后加小量靜脈麻醉藥異丙酚0.25 mg/kg誘導(dǎo)后氣管插管，手術(shù)順利，患兒恢復(fù)迅速安全出院。

2　討　　論

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全世界每年有數(shù)千萬早產(chǎn)兒出生[1]。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)是發(fā)生在早產(chǎn)兒和低體質(zhì)量?jī)旱囊环N視網(wǎng)膜血管增生性病變，隨病變發(fā)展可出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，影響患兒視力，甚至致盲[2]。及時(shí)有效的手術(shù)是治療ROP，使患兒獲得良好預(yù)后的主要方式。早產(chǎn)兒“玻璃體冷凍外加壓術(shù)”是本院的特色手術(shù)，為了減少呼吸道水腫等呼吸道事件，對(duì)這一人群的麻醉處理本院常規(guī)使用全憑七氟烷吸入全麻配合喉罩的方式。這一方式相較氣管插管的優(yōu)勢(shì)在于，喉罩對(duì)患兒氣道刺激更小，降低了呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和脫機(jī)困難的風(fēng)險(xiǎn)；不使用肌松藥，使患兒在手術(shù)全程保留自主呼吸，術(shù)后快速蘇醒變成了可能[3]。

由于新生兒頭大、頸短、舌體肥大、咽喉狹窄、頸部發(fā)育不完全，易發(fā)生上呼吸道梗阻[4]。早產(chǎn)兒呼吸器官發(fā)育較差，呼吸肌發(fā)育不成熟，咳嗽反射條件減弱，肺泡細(xì)胞少，不能進(jìn)行有效的氣體交換。早產(chǎn)新生兒肺功能儲(chǔ)備低而耗氧量大，對(duì)缺氧十分敏感，晚期早產(chǎn)兒死亡率比足月兒高3倍[5]。喉痙攣是呼吸道的保護(hù)性反射過度亢進(jìn)的表現(xiàn)。氣道分泌物、機(jī)械性刺激、手術(shù)的傷口刺激等均可能導(dǎo)致喉痙攣的發(fā)生。由于迷走神經(jīng)發(fā)育快于交感神經(jīng)、腺體分泌旺盛，小兒比成人更易發(fā)生喉痙攣。七氟烷誘導(dǎo)期間，如果在麻醉較淺的情況下，喉罩對(duì)患兒咽喉部的刺激會(huì)使迷走神經(jīng)張力增高，發(fā)生較為嚴(yán)重的保護(hù)性反射活動(dòng)而造成喉痙攣。喉痙攣一旦發(fā)生又不能及時(shí)解除會(huì)導(dǎo)致血氧飽和度迅速下降，進(jìn)而導(dǎo)致心肌抑制、心跳驟停，非常危險(xiǎn)。

喉痙攣的程度分為：輕度喉痙攣、中度喉痙攣和重度喉痙攣，后者表現(xiàn)為聲門完全關(guān)閉，肋間肌和膈肌下陷，通氣中斷。本文2例早產(chǎn)兒發(fā)生喉痙攣時(shí)三凹征明顯，通氣完全中斷，無喉鳴音，屬重度喉痙攣。

本文2例患兒已經(jīng)出現(xiàn)了重度喉痙攣的情況下仍然繼續(xù)加壓吸氧，通氣效果仍然欠佳，導(dǎo)致胃部膨隆，而膈肌的上抬還會(huì)擠壓肺部加重缺氧。有研究表明，靜脈麻醉比吸入麻醉喉痙攣發(fā)生率低。丙泊酚能夠抑制喉反射，靜脈給予0.25～0.8 mg/kg丙泊酚能治療76.9%的喉痙攣[6]。喉上神經(jīng)阻滯或環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管注射利多卡因也可以治療喉痙攣[7]。但這兩種技術(shù)是用于成人喉痙攣的治療，小兒尚未見研究報(bào)道。亦有報(bào)道證實(shí)，七氟烷在新生兒及早產(chǎn)兒中的應(yīng)用較丙泊酚更加安全有效[8]，Ishikawa等[9]研究表明：術(shù)中麻醉深度需維持在七氟烷呼氣末濃度2%以上才能抑制氣道保護(hù)性反射。提示在出現(xiàn)重度喉痙攣的情況下快速使用七氟烷、丙泊酚加深麻醉解除痙攣非常重要，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。

對(duì)于行眼科手術(shù)的早產(chǎn)兒來講，盡管沒有必要承受過深的麻醉帶來的安全風(fēng)險(xiǎn)以及可能存在的神經(jīng)系統(tǒng)損害，但麻醉過淺同樣增加了喉痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本文中以吸入濃度為2%的七氟烷對(duì)12例早產(chǎn)兒進(jìn)行誘導(dǎo)，出現(xiàn)了2例重度喉痙攣，發(fā)生率為16.7%，提示有必要術(shù)前使用阿托品，誘導(dǎo)時(shí)增加七氟烷吸入濃度。對(duì)于存在氣道高反應(yīng)性的患者，深麻醉和完全的神經(jīng)肌肉阻滯才能將支氣管痙攣的發(fā)生率和嚴(yán)重程度降至最低。但在早產(chǎn)兒這個(gè)肌肉發(fā)育不良群體使用肌肉松弛劑仍應(yīng)慎重。

3　小　　結(jié)

早產(chǎn)兒眼科手術(shù)使用七氟烷全程配合喉罩麻醉，優(yōu)勢(shì)明顯。但誘導(dǎo)置入喉罩的合適深度的掌控非常重要，切不可顧此失彼。本文報(bào)道2例早產(chǎn)兒所發(fā)生的喉痙攣均為重度喉痙攣，一旦處理不及時(shí)輕則造成腦缺氧等后遺癥，重則死亡，極度危險(xiǎn)。早產(chǎn)兒使用七氟烷麻醉誘導(dǎo)插管、置入喉罩的最佳濃度盡管缺乏更多的研究，但作為喉痙攣的高發(fā)人群，應(yīng)當(dāng)通過監(jiān)測(cè)呼吸末七氟烷濃度，在適宜深度麻醉下，適當(dāng)延長(zhǎng)吸入時(shí)間，必要時(shí)輔助靜脈麻醉藥插入喉罩更為安全。同時(shí)術(shù)前使用興奮交感神經(jīng)，減少分泌物的阿托品、術(shù)中、術(shù)后均應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，在合適的時(shí)機(jī)吸痰、做好一切相關(guān)救治準(zhǔn)備是必須的，切不可掉以輕心。

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高超(1987-)，住院醫(yī)師，碩士，主要從事臨床麻醉研究?！?/p>

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1671-8348(2016)20-2876-02

2016-01-12

2016-03-15)

·短篇及病例報(bào)道·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.20.050