張燦強(qiáng) 賴(lài)曉宇 郭劼琳

Xpert MTB/RIF技術(shù)在肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用價(jià)值

張燦強(qiáng) 賴(lài)曉宇 郭劼琳

目的探究Xpert MTB/RIF(結(jié)核分支桿菌/利福平)技術(shù)在肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法使用Xpert MTB/RIF技術(shù)、抗酸染色涂片鏡檢、羅氏固體培養(yǎng)法對(duì)147例疑似肺結(jié)核初診患者進(jìn)行診斷，評(píng)價(jià)Xpert MTB/RIF技術(shù)檢測(cè)MTB的敏感度和特異性、與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性。結(jié)果三種診斷方法陽(yáng)性率分別為抗酸染色涂片法30.61%，羅氏固體培養(yǎng)法38.10%，Xpert MTB/RIF法42.18%，Xpert MTB/RIF陽(yáng)性率顯著高于抗酸法，但與羅氏固體培養(yǎng)法相當(dāng)(=4.2464，0.5096)。以羅氏固體培養(yǎng)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，Xpert MTB/RIF對(duì)涂陽(yáng)患者敏感度更高(100%vs94.12%)，但對(duì)涂陰樣本的特異度高于涂陽(yáng)患者(33.33%vs92.31%);全部樣本敏感度為98.21%，特異度為92.31%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88.71%，陰性預(yù)測(cè)值為98.82%，kappa=0.887。Xpert MTB/RIF與金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)痰樣本分級(jí)一致性適中(kappa=0.579)，差異不顯著(u=0.8209，P=0.4117)。結(jié)論Xpert MTB/RIF技術(shù)檢測(cè)肺結(jié)核陽(yáng)性率、敏感度與特異度均較高，對(duì)痰樣本帶菌量分級(jí)與羅氏固體培養(yǎng)法相仿，但其檢測(cè)周期短，生物安全性高，可作為臨床參考。

Xpert MTB/RIF;肺結(jié)核;結(jié)核分支桿菌;應(yīng)用價(jià)值

近年來(lái)，對(duì)結(jié)核病特別是肺結(jié)核的防治干預(yù)工作受到較大的關(guān)注和重視。然而由于其傳播途徑阻斷較難、易產(chǎn)生耐藥性，且大多數(shù)人存在嬰幼兒時(shí)期接種疫苗便一勞永逸的偏誤，導(dǎo)致結(jié)核病患者數(shù)量依舊居高不下［1］。目前診斷結(jié)核病的主要依據(jù)是影像學(xué)檢查及微生物學(xué)檢查技術(shù)，但早期患者影像學(xué)特征不明顯，帶菌量較低，微生物學(xué)檢查技術(shù)陽(yáng)性率低，患者確診較難，這對(duì)于病情發(fā)展及傳播的控制不利［2］。尋求一種特異度及靈敏度均較高且檢測(cè)周期短的診斷方法是研究人員在結(jié)核病防控工作中所追求的目標(biāo)之一。結(jié)核分枝桿菌/利福平耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢測(cè)技術(shù)(Xpert Mycobacteriumtuberculosis/Rifamfampin，Xpert MTB/RIF技術(shù))是由美國(guó)Cepheid公司開(kāi)發(fā)一種結(jié)核病診斷及利福平耐藥性檢測(cè)方法，其實(shí)現(xiàn)了診斷過(guò)程的自動(dòng)化，操作簡(jiǎn)便、檢測(cè)周期短［3］。其傳入我國(guó)時(shí)間較短，普及率較低，為實(shí)現(xiàn)對(duì)結(jié)核病的早期快速準(zhǔn)確診斷，本研究對(duì)Xpert MTB/RIF及傳統(tǒng)檢測(cè)方法進(jìn)行比較分析，以期為Xpert MTB/RIF技術(shù)的推廣宣傳提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月-2016年6月初次到我院就診的疑似肺結(jié)核患者147例，其中男105名、女42名，年齡32～54歲，平均年齡(42.4±6.3)歲，所有患者檢測(cè)前均未進(jìn)行過(guò)相關(guān)抗結(jié)核治療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

1.2 檢測(cè)方法

充分漱口后用力深咳收集下呼吸道痰液及時(shí)送檢，一式三份，分別進(jìn)行痰液標(biāo)本的抗酸染色涂片鏡檢、羅氏固體培養(yǎng)法及Xpert MTB/RIF技術(shù)檢測(cè)。抗酸染色涂片及羅氏固體培養(yǎng)相關(guān)試劑材料購(gòu)自珠海貝索生物技術(shù)有限公司，方法參照《結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化操作與網(wǎng)絡(luò)建設(shè)》［4］。Xpert MTB/RIF儀器及試劑購(gòu)自美國(guó)Cepheid公司，方法參照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較三種檢測(cè)方法的陽(yáng)性檢出率。②以羅氏固體培養(yǎng)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較兩組檢驗(yàn)結(jié)果一致性。其中Xpert MTB/RIF技術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照Blakemore R等［5］文獻(xiàn)，具體如下:Ct值＜16為高，16≤Ct值＜22為中，22≤Ct值＜28為低，28≤Ct值＜38為極低，Ct值＞38為未檢出;羅氏固體培養(yǎng)法分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下:菌落布滿斜面為++++(高)，菌落布滿斜面達(dá)3/4為+++(中)，菌落布滿斜面達(dá)1/2為++(低)，菌落布滿斜面達(dá)1/4為+(極低)，無(wú)菌落生長(zhǎng)為陰性［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料用n(%)表示，樣本率比較采用檢驗(yàn)，等級(jí)程度差異分析采用Wilcoxon秩和分析。一致性檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn):kappa＜0表示一致性程度極差，0≤kappa＜0.4表示一致性程度較差，0.4≤kappa＜0.75表示一致性程度適中，kappa≥0.75表示一致性程度較好。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種檢驗(yàn)方法陽(yáng)性率比較

共147份有效痰樣本，抗酸染色涂片法陽(yáng)性率為30.61%，羅氏固體培養(yǎng)法陽(yáng)性率為38.10%，Xpert MTB/RIF陽(yáng)性率為42.18%，顯著高于抗酸染色涂片法(=4.2464，P＜0.05)，與羅氏固體培養(yǎng)法相當(dāng)(=0.5096，P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同檢驗(yàn)方法陽(yáng)性率情況 ［n，n(%)］

2.2 Xpert MTB/RIF檢測(cè)肺結(jié)核效能分析

詳細(xì)分析Xpert MTB/RIF方法的效能，以羅氏固體培養(yǎng)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，其檢測(cè)涂陽(yáng)患者M(jìn)TB的敏感度為100%(39/39)、特異度為33.33%(2/6);檢測(cè)涂陰患者M(jìn)TB敏感度為94.12%(16/17)，特異度為96.47%(82/85)。全部患者檢測(cè)的敏感度為98.21%(55/56)，特異度為92.31%(84/91)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88.71%(55/62)，陰性預(yù)測(cè)值為98.82%(84/85)，Kappa值為0.887。見(jiàn)表2。

表2 Xpert MTB/RIF檢測(cè)肺結(jié)核效能分析(n)

2.3 Xpert MTB/RIF與金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)痰樣本分級(jí)一致性分析

兩種檢測(cè)方法具體分級(jí)情況見(jiàn)表3，進(jìn)行一致性檢驗(yàn)得kappa值=0.579，經(jīng)秩和分析u=0.8209，P=0.4117。見(jiàn)表3。

表3 Xpert MTB/RIF對(duì)MTB分級(jí)的檢出情況(n)

3 討論

結(jié)核病是重要的傳染病，感染率及死亡率均較高，是威脅人類(lèi)健康的全球性衛(wèi)生問(wèn)題。世界衛(wèi)生組織(WHO)出版的《2015年全球結(jié)核病報(bào)告》中指出，中國(guó)結(jié)核病患病率已降至全球第三，這得益于我國(guó)政府的有力調(diào)控，但也能看出，我國(guó)結(jié)核病防治工作依舊任重道遠(yuǎn)［7-8］。結(jié)核分枝桿菌(MTB)是引起結(jié)核病的病原菌，可侵犯全身各器官，但以肺部結(jié)核較為多見(jiàn)。結(jié)核桿菌生長(zhǎng)緩慢，約18 h才分裂一代，而多數(shù)細(xì)菌在幾分鐘到幾十分鐘便能繁殖一代，故感染結(jié)核桿菌后往往起病較慢而被忽視，結(jié)核桿菌的這一特性也為其檢出帶來(lái)困難［9］。目前針對(duì)結(jié)核病的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)方法很多，檢驗(yàn)效果也不盡相同。我國(guó)政府發(fā)布的《全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃(2011-2015)》中，鼓勵(lì)、強(qiáng)調(diào)應(yīng)用新技術(shù)、新方法來(lái)提高患者發(fā)現(xiàn)水平。結(jié)核病傳染率較高，提高發(fā)現(xiàn)率、加強(qiáng)傳染源管理對(duì)于控制結(jié)核病的傳播有重要作用［10］。

目前結(jié)核病的診斷上，醫(yī)患較為接受的方式還是傾向于“眼見(jiàn)為實(shí)”的細(xì)菌學(xué)檢查以及影像學(xué)檢查?？顾崛旧R檢是最基礎(chǔ)的診斷方法，但其靈敏度較低，據(jù)報(bào)道僅有20% ～30%;熒光染色法鏡檢靈敏度略高，但受限于昂貴的儀器設(shè)備，普及率不高［11］。涂片鏡檢敏感性和特異性波動(dòng)很大，無(wú)法區(qū)分活菌與死菌。羅氏固體培養(yǎng)法目前仍是結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，常與涂片鏡檢結(jié)果相結(jié)合作為臨床用藥依據(jù)，但其培養(yǎng)周期較長(zhǎng)，需要4～8周方能出結(jié)果，實(shí)效性較差，并且其陽(yáng)性率也僅略高于鏡檢法，一般不超過(guò)40%，同時(shí)培陽(yáng)結(jié)果需要經(jīng)過(guò)菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)才能確定［12］。細(xì)菌學(xué)檢查還存在對(duì)環(huán)境及檢測(cè)人員的生物安全性問(wèn)題。近年來(lái)，飛速發(fā)展的分子生物學(xué)技術(shù)也為結(jié)核病的診斷帶來(lái)了新方法，2010年WHO便推薦將Xpert MTB/RIF作為結(jié)核病的主要診斷工具。Xpert MTB/RIF是以熒光定量PCR為工作原理，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)結(jié)核桿菌的快速檢出及半定量，并能作為患者是否對(duì)利福平耐藥的參考。整個(gè)診斷過(guò)程在2 h以?xún)?nèi)，需要人工操作的時(shí)間不超過(guò)5min，其余步驟均在封閉系統(tǒng)中進(jìn)行，對(duì)環(huán)境和操作者而言安全性較高［13］。

本研究中，Xpert MTB/RIF陽(yáng)性率高于抗酸染色涂片法，但與羅氏固體培養(yǎng)結(jié)果相仿，這一陽(yáng)性率低于已有報(bào)告，可能與入選樣本量較少，特別是培陽(yáng)樣本量較低所致。本研究以羅氏固體培養(yǎng)法作為金標(biāo)準(zhǔn)，Xpert MTB/RIF檢測(cè)涂陽(yáng)與涂陰患者M(jìn)TB的敏感度分別為100%相比94.12%，總體檢測(cè)MTB的敏感度為98.21%，特異度為92.31%，與羅氏培養(yǎng)法的一致性較高(kappa=0.887)，這與國(guó)內(nèi)學(xué)者李妍等［14］的實(shí)驗(yàn)結(jié)果相似。同時(shí)，本研究對(duì)Xpert MTB/RIF與金標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)MTB分級(jí)情況作一致性分析及差異性分析，發(fā)現(xiàn)兩者一致性適中(kappa=0.579)，差異性較小(u=0.8209，P=0.4117)。有研究證實(shí)Xpert MTB/RIF在腸結(jié)核的快速診斷中具有較高的效能，敏感度等同于快速培養(yǎng)，高于抗酸染色［15］。

此外，高謙等［16］在針對(duì)結(jié)核病的傳播研究方面發(fā)現(xiàn)，我國(guó)的結(jié)核病傳播以近期傳播為主，而1/3的近期傳播由涂陰培陽(yáng)結(jié)核病患者所致。從結(jié)果可發(fā)現(xiàn)Xpert MTB/RIF對(duì)涂陰培陽(yáng)患者的檢出率高達(dá)94.12%(16/17)，可見(jiàn)，引進(jìn)Xpert MTB/RIF技術(shù)作為肺結(jié)核的主要診斷方法，對(duì)于控制我國(guó)結(jié)核病發(fā)病情況有重要意義。

綜合以上分析，Xpert MTB/RIF檢測(cè)肺結(jié)核患者痰樣本MTB敏感性和特異性較高，對(duì)MTB分級(jí)結(jié)果與羅氏固體培養(yǎng)法較一致，同時(shí)其操作簡(jiǎn)便、檢出結(jié)果較短、安全性高，可作為臨床參考。但由于樣本量有限，未進(jìn)行肺外結(jié)核樣本的相關(guān)研究，后期需要加以開(kāi)展，以期更好地指導(dǎo)結(jié)核病臨床診斷工作。

［1］MARK P，NICOL ANDREW WHITELAW，WENDY STEVENS.Using Xpert MTB/RIF［J］.Current Respiratory Medicine Reviews，2013，9(5):187-192.

［2］中國(guó)防癆協(xié)會(huì)臨床專(zhuān)業(yè)委員會(huì).結(jié)核病臨床診治進(jìn)展年度報(bào)告(2012年):第一部分結(jié)核病臨床診斷［J］.中國(guó)防癆雜志，2013，35(6):405-426.

［3］張治國(guó)，歐喜超，孫 倩，等.利福平耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增技術(shù)檢測(cè)痰標(biāo)本中結(jié)核分枝 桿菌及其耐藥性的研究［J］.中國(guó)防癆雜志，2013，35(1):13-16.

［4］趙雁林，劉志敏.結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化操作與網(wǎng)絡(luò)建設(shè)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:227-280.

［5］BLAKEMORE R，STORY E，HELB D，et al.Evaluation of the analytical performance of the Xpert MTB/RIF assay［J］.Clin Microbiol，2010，48(7):249-251.

［6］鄒遠(yuǎn)嫵，劉尚武，朱 蕾，等.Xpert MTB/RIF檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌及其耐藥性在結(jié)核病輔助診斷中的臨床價(jià)值［J］.臨床肺科雜志，2015(3):568-570.

［7］李 亮，劉宇紅，杜 建，等.結(jié)核病診療進(jìn)展年度回眸(2015年)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，39(1):5-7.

［8］李 衛(wèi)，鐘洪蘭，溫秀珍，等.抗結(jié)核藥物致肝損傷的發(fā)病機(jī)制及預(yù)防和治療藥物研究進(jìn)展［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2015，15(9):9-12.

［9］RACHOW A，ZUMLA A，HEINRICH N，et al.Rapid and accurate detection of Mycobacterium tuberculosis in sputum samples by Cepheid Xpert MTB/RIF assay-a clinical validation study［J］.PLoS One，2011，6(6):e20458.

［10］國(guó)務(wù)院辦公廳.全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃(2011-2015年)［J］.中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2012，19(3):1-3.

［11］徐大葉.某結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院痰涂片陽(yáng)性率低的調(diào)查及應(yīng)對(duì)措施［J］.醫(yī)學(xué)動(dòng)物防治雜志，2014，30(10):1177.

［12］勞海黎，周 蕾.GeneXpert MTB/RIF系統(tǒng)在快速診斷肺結(jié)核中應(yīng)用價(jià)值的研究［J］.大家健康:下旬版，2014，8(10):345-346.

［13］趙 冰，歐喜超，夏 輝，等.Xpert MTB/RIF檢測(cè)技術(shù)在結(jié)核病診斷中的應(yīng)用評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)防癆雜志，2014，36(6):462-466.

［14］李 妍，張?zhí)烊A，鮮小萍，等.Xpert MTB/RIF檢測(cè)技術(shù)診斷結(jié)核病和肺外結(jié)核的價(jià)值［J］.中國(guó)防癆雜志，2013，37(6):386.

［15］梅 玫，羅 雁，劉會(huì)領(lǐng).Xpert MTB/RIF檢測(cè)在腸結(jié)核快速診斷中的應(yīng)用觀察［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016(18):3073-3075.

［16］高 謙，梅 建.早期診斷技術(shù)的突破是當(dāng)前控制結(jié)核病的關(guān)鍵［J］.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2007，30(7):729-731.

Application of Xpert MTB/RIF Detection Test in the Diagnosis of Tuberculosis

ZHANG Canqiang，LAI Xiaoyu，GUO Jielin

ObjectiveTo analyze the application value of Xpert MTB/RIF test in detection of tuberculosis and rifampin resistance.MethodsMTB/RIF technology，anti-acid staining smear microscopy，Roche solid culture methods were used to diagnose147 cases of suspected tuberculosis.The sensitivity，specificity and consistency to the Gold standard of Xpert MTB/RIF test to detect the MTB were analyzed.ResultsThe positive rates of anti-acid staining smear microscopy，Roche solid culture methods and Xpert MTB/RIF were30.61%，38.10%，42.18%by clinical diagnosis as gold standard.The positive rates of Xpert MTB/RIF assay was higher than that of acid-fast stain，but no statistical significance between Roche solid culture method(=4.2464 and0.5096)was observed.Regarding solid culture as the gold standard，the sensitivity of the Xpert MTB/RIF test was significantly higher in Smear positive TB patients(100%vs94.12%)，but sensitivity for smear-negative sample is higher than the smear-positive patients(33.33%vs92.31%);The sensitivity was98.21%，specificity was92.31%，positive predictive value was88.71%，negative predictive value was98.82%，the kappa=0.887 for all sample.The classification consistency between MTB/RIF and gold standard in sputum samples classification was moderate(kappa=0.579)，with no significant difference(u=0.8209，P=0.4117).ConclusionXpert MTB/RIF technology operation has a high positive rate，sensitivity and specificity in detection of MTB，the classification pathogen of sputum samples was similar to Roche culture method，with simple and rapid detection，which is suitable for the promotion of tuberculosis clinics.

MTB/RIF;Tuberculosis;Mycobacterium Tuberculosis;Application Value

Huizhou chronic disease prevention and treatment station，Huizhou516001，China

R446.5

:Adoi:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.12.024

惠州市科技局立項(xiàng)(編號(hào):2016Y097)

張燦強(qiáng) 賴(lài)曉宇 郭劼琳:惠州市惠城區(qū)慢性病防治站 廣東惠州516001

賴(lài)曉宇