古麗斯坦·衣力衣明 古麗拜爾·努爾 祝曉娟 李慧芳 周 明買合木提江·麥麥提

兩種麻醉方法在腹腔鏡下結直腸癌手術中的應用比較

古麗斯坦·衣力衣明 古麗拜爾·努爾 祝曉娟 李慧芳 周 明買合木提江·麥麥提

目的探討兩種麻醉方法在快速康復外科腹腔鏡下結直腸癌手術患者中的實際應用效果。方法108例結直腸癌患者，隨機分硬膜外復合全麻(復合組)和傳統(tǒng)的單純靜脈全麻組(單純組)。記錄患者全麻用藥總量，術后清醒，拔管時間及清醒質量，鎮(zhèn)痛效果，患者下床活動時間，惡心、嘔吐發(fā)生率。結果復合組與單純組比較:全麻用藥量少(P＜0.05)，清醒拔管時間短(P＜0.05)，清醒質量優(yōu)，鎮(zhèn)痛效果更佳，惡心嘔吐率低。結論硬膜外復合全麻用于快速康復外科腹腔鏡下結直腸癌手術能減少全麻藥的用量，有利于患者術后快速蘇醒，而術后硬膜外鎮(zhèn)痛更能減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的應用，術后全麻藥副作用減少，有利于患者盡早下床活動，加速患者康復，縮短住院時間，節(jié)約住院費用，是快速康復外科理念不可缺少的部分。

快速康復;結直腸癌;腹腔鏡;麻醉

快速康復外科是將術前充分評估和準備、術中良好的麻醉管理和術后疼痛控制、盡可能的微創(chuàng)外科手術方式以及人文關懷等多方面治療和護理的手段進行改進組合新概念和新理念［1-3］。其目的是盡最大程度減少手術給患者帶來的各種不良刺激和感受以及顯著縮短患者術后康復時間［2-4］。快速康復外科技術現(xiàn)在已是舒適化醫(yī)療的重要組成部分。近年來，新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院的腹腔鏡技術發(fā)展迅速，在腹腔鏡下結直腸癌根治手術成為微創(chuàng)外科中的熱點，以往結直腸癌手術麻醉方式多取單純全身麻醉，近來由于外科的發(fā)展，使我院麻醉科地位和作用又推進了一步，本研究比較我院對腹腔鏡結直腸癌手術行硬膜外麻醉復合靜脈全身麻醉和單純靜脈全身麻醉的效果，并探討兩種方法對患者療效的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2015年10月-2016年7月共108例結直腸癌患者，年齡42～68歲，其中男55例，女53例，ASA分級I～Ⅲ級，無嚴重合并癥的擇期結直腸癌患者分別行硬膜外復合全身麻醉(復合組)56例，單純靜脈全身麻醉(單純組)52例，兩組數(shù)量相近，利用統(tǒng)計學方法對上述指標進行分析。所有患者在性別、年齡、體重及ASA分級的差異相比較均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法

兩組患者均無術前用藥，常規(guī)檢測生命體征，開放靜脈通道，并監(jiān)測心電圖、有創(chuàng)血壓、心率、氧飽和度，插管后監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓。復合組于全麻誘導前先行于患者側臥選擇L1～2間隙行硬膜外穿刺成功后，置管3～4cm，給予2%的利多卡因3～5mL為試驗劑量，5min后無全脊麻征象，測麻醉平面確定有效果，再開始行全麻誘導，(復合組和單純組誘導方法一致)同樣在入室后開放外周靜脈通道，監(jiān)測心電圖血壓，心率氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓，三方核查確認后簽字，麻醉誘導:靜脈注射咪唑安定0.5mg/kg、依托咪酯0.2mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、維庫溴胺0.1mg/kg，氣管插管后連接麻醉機控制呼吸。麻醉維持:持續(xù)泵入異丙酚4～6mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼15～20 μg·kg-1· h-1，按需間斷靜脈注射維庫溴胺。而硬膜外復合靜脈全麻(復合組)術中每隔40～60min追加0.75%的羅哌卡因5～8mL。復合組有48例在縫皮前進行拔管后送回麻醉復蘇室觀察30min再回病房，其余8例術畢返回復蘇室進行復蘇。單純組全部送回復蘇室復蘇。

1.3 觀察項目及效果評定

觀察患者術中生命體征變化，記錄全麻維持用藥量測定兩組患者術中全麻用藥量，記錄術后清醒拔管時間及清醒質量。其中清醒質量評估以優(yōu)(安靜合作)，良(模糊，訴輕微痛);差(有明顯躁動)。記錄患者術后鎮(zhèn)痛效果，優(yōu):無痛。良:輕微痛，能耐受。差:疼痛，需加用靜脈鎮(zhèn)痛藥。記錄患者惡心嘔吐發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

兩組患者在氣管插管后血壓及心率相比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，復合組術中異丙酚用量與單純組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，維庫溴銨的用量比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，瑞芬太尼的用量兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。兩組患者均病情穩(wěn)定后出院。復合組與單純組術后肛門排氣時間比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，復合組術后拔出氣管導管時間及住院時間均短于單純組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。復合組清醒質量優(yōu)、鎮(zhèn)痛效果更佳為45例，單純組為35例;復合組惡心嘔吐4例，單純組為7例。

表1 兩組麻醉維持期用藥量比較(±s)

表1 兩組麻醉維持期用藥量比較(±s)

注:1)P＜0.05

n 異丙酚/mg 維庫溴胺/mg 瑞芬太尼/ug復合組 56 521.5±31.31)3.2±0.51)1209.3±115.81)單純組52 601.8±45.1 5.2±1.1 1007.9±156.4

表2 兩組患者術后康復指標比較(±s)

表2 兩組患者術后康復指標比較(±s)

注:1)P＜0.05

/d復合組 56 -23.3±3.21)36.4±4.8 7.2±1.51)n 拔管時間/min肛門排氣時間/h 住院時間單純組52 13.8±1.2 38.1±4.1 8.3±2.2

3 討論

喀什地區(qū)是我國的西北邊疆地域，以往喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院結直腸癌手術的麻醉方式均為單純靜脈或靜吸復合全麻，通過本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡結直腸癌手術采用硬膜外麻醉復合全身麻醉較單純全身麻醉可以達到同樣的麻醉效果，患者術中生命體征平穩(wěn)，同時，復合麻醉可減少術中全麻藥物使用劑量，利于血流動力學的穩(wěn)定，即經(jīng)濟又降低了麻醉風險，此外，術后清醒時間和拔管時間明顯縮短，降低了不良反應，提高了麻醉安全性［4-8］。惡性腫瘤的治療，術中腫瘤轉移是人們關注的熱點，手術應激可引起細胞免疫功能抑制，可增加圍術期腫瘤細胞轉移，而區(qū)域麻醉可減少術中應激反應，從而降低腫瘤轉移的危險。全身麻醉復合硬膜外阻滯麻醉能抑制傷害性刺激對機體的影響，單純全身麻醉僅抑制大腦皮層，邊緣系統(tǒng)和下丘腦對大腦皮層的投射系統(tǒng)，而不能有效地阻斷手術區(qū)域傷害性刺激向交感神經(jīng)低級中樞的傳導，使交感神經(jīng)-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮［9-11］。而全身麻醉復合硬膜外阻滯麻醉可阻斷腹部手術及內臟痛向低胸段和腹段交感神經(jīng)的傳導，傷害性刺激不能傳入交感中樞，抑制了應激反應，同時阻滯交感傳出神經(jīng)，使腎上腺能神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素減少［10-12］。但硬膜外麻醉也有一定的風險及不足，如血小板偏低，凝血異常，長期服用抗凝劑或脊柱畸形不能行硬膜外麻醉。

通過研究表明，硬膜外復合全身麻醉可抑制腹腔鏡手術中的應激反應，同時具有麻醉起效快、藥量少效果滿意(可明顯減少異丙酚的用量)，術后蘇醒期無煩躁，能及早拔管，不良反應少且有利于循環(huán)穩(wěn)定等優(yōu)點，且術中患者的生命體征更平穩(wěn)。麻醉科在快速康復中的作用與地位得到重視，在醫(yī)院的地位也相應提高，因為:①圍術期優(yōu)化措施及處理，為外科提供了更加完善的手術環(huán)境，有了社會效應及經(jīng)濟效應?？焖倏祻停瑴p少住院費。②恰當?shù)穆樽矸椒皟?yōu)化管理，減少應激反應，完善了術后隨訪、術后并發(fā)癥的早期干預。③外科手術方法的改進-微創(chuàng)技術，從而達到降低術后感染。④快速康復外科與麻醉優(yōu)化管理相結合，強調了外科-麻醉-營養(yǎng)科-護理等多學科的共同協(xié)作，包括患者圍術期準備，麻醉醫(yī)師密切配合，挑戰(zhàn)常規(guī)，嘗試多模式麻醉，這就突出了手術中區(qū)域麻醉，能更好地優(yōu)化麻醉鎮(zhèn)痛以減少手術應激，在預防了術后惡心嘔吐同時，預防了術后傷口離開的風險，這樣促進了患者快速康復，又提高了滿意度和患者的舒適度。

綜上所述，腹腔鏡下結直腸癌手術采用硬膜外麻醉復合全身麻醉安全可行的，較單純全身麻醉減少術中全麻藥物使用劑量，同時，術后清醒時間和拔管時間明顯縮短，強化術后康復治療，鎮(zhèn)痛，能使患者早期下床活動，及早進食等，促進恢復。因此，前者更安全、經(jīng)濟，值得臨床應用和推廣。

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R614.2;R614.4

:Adoi:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.12.016

喀什地區(qū)科技計劃項目(編號:KS2016001);新疆維吾爾自治區(qū)自然科學基金(編號:2016D01C017)

古麗斯坦·衣力衣明 古麗拜爾·努爾 祝曉娟 李慧芳 周 明買合木提江·麥麥提:喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院 新疆喀什 844000

古麗拜爾·努爾