葉飛躍 陳曉紅 簡希堯 肖俊輝

惠州市三級醫(yī)院住院病人醫(yī)保結算政策分析

葉飛躍 陳曉紅 簡希堯 肖俊輝

當前，惠州市存在居民醫(yī)保病人難住院就診，醫(yī)院選擇性收治病人，醫(yī)院醫(yī)保結算虧損嚴重等的問題。筆者參考某醫(yī)院醫(yī)保結算實際運營數(shù)據(jù)，針對惠州市三級醫(yī)院住院病人醫(yī)保結算政策，分析存在的問題，找出根源，提出惠州市三級醫(yī)院住院病人醫(yī)保結算政策的對策思路，使群眾看上病、看好病，促進醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

惠州市;醫(yī)保結算;政策

【Author's address】Third People’s Hospital of Huizhou，Huizhou 516002，China

2015年7月，惠州市住院病人醫(yī)保結算政策進行重大改革。某醫(yī)院屬于三級綜合性大醫(yī)院，業(yè)務量在惠州市排名第二，解決了惠州市十分之一的醫(yī)療需求，但約60%的就診病人屬于惠州醫(yī)保病人。醫(yī)保結算政策改革前，某醫(yī)院住院病人醫(yī)保結算總虧損額占政策內總費用的比例低，約1.7%，醫(yī)保虧損額屬于醫(yī)院運營可接受范圍之內。改革后，醫(yī)院醫(yī)保結算總虧損額占政策內總費用的比例約5.5%，隨著收治危重患者越多，虧損比例越高，虧損越多。

1 現(xiàn)行醫(yī)保結算政策分析

現(xiàn)行三級醫(yī)院醫(yī)保結算政策按病人醫(yī)保性質可分為職工醫(yī)保結算和居民醫(yī)保結算，按醫(yī)保費用可分為3倍定額內結算和超3倍定額結算。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保結算政策區(qū)別對待。每年社會局與醫(yī)院簽訂醫(yī)保結算協(xié)議，明確結算辦法，協(xié)定醫(yī)保定額。居民定額是指社保局與醫(yī)院協(xié)定按人頭結算的政策內費用，又稱協(xié)定定額。病人總費用包含政策內總費用和個人自費兩部分，其中政策內總費用又包含了社?；鸾y(tǒng)籌報銷費用和個人自付費用。

如果病人政策內住院費用低于或等于3倍定額，進入3倍定額內醫(yī)保結算，社保局每月根據(jù)協(xié)定定額和定額人次返撥醫(yī)保費用，超定額由醫(yī)院承擔，結余歸醫(yī)院，超定額費用進入年終清算。否則，進入超3倍定額醫(yī)保結算，社保局每月按人次返撥1個定額，按每人次留存2個定額進入年終結算，同時超3倍部分的費用按95%進行返還給醫(yī)院，5%部分無法返還。年終清算額為3倍內超定額費用和超3倍2個定額費用的總和。年終清算時，社保局視社?；鹛澯闆r確定各醫(yī)院留存基金的返撥比例。通常，職工醫(yī)保返撥比例約為85%，居民醫(yī)保返撥比例約為10%。

從現(xiàn)行醫(yī)保結算政策可以得出，同收一個病人，職工醫(yī)保虧損額是遠遠低于居民醫(yī)保虧損額;降低住院費用且政策內總費用低于定額，醫(yī)院醫(yī)保結算是有結余的;醫(yī)院收治政策內住院費用超3倍的患者越多，即重癥患者，醫(yī)院虧損越大，這也屬于政策性虧損［1］。

2 面臨的困境

2．1 有居民醫(yī)保，也難住上院

因職工醫(yī)保住院費用的年終結算時，返撥比例高，虧損額占政策內總費用比例約3.5%，醫(yī)院最起碼不至于拒收職工醫(yī)保病人。但是，居民醫(yī)保住院病人年終清算時，返撥比例非常低。每收治一名政策內費用超3倍定額居民醫(yī)保住院病人，相當于醫(yī)院至少虧損2個定額的純收入，多收多虧，造成醫(yī)院想方設法拒收政策內費用超3倍定額居民醫(yī)保住院病人。最終結果將會是惠州醫(yī)院拒收重癥住院患者，病人需要多掏錢到外地看病就醫(yī)。

2．2 醫(yī)院醫(yī)保虧損的窟窿越來越大

惠州市屬于二線城市，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保病人居多。據(jù)惠州市社保局年報披露，截止2015年年底，惠州市城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)達266萬，占惠州總參保人數(shù)的62%［2］。醫(yī)院醫(yī)保虧損又主要表現(xiàn)在居民醫(yī)保病人住院產生的虧損，醫(yī)院醫(yī)保虧損如果不采取應對措施如滾雪球越滾越大。此外，絕大多數(shù)大型三甲醫(yī)院實質是“自負盈虧“的經濟實體，醫(yī)院醫(yī)療收支結余一般低于5%，而醫(yī)保結算虧損比例高于5%，醫(yī)院業(yè)務發(fā)展產生的運營效益是無法支撐巨額的醫(yī)保虧損。

表1 2015年惠州市某醫(yī)院住院病人醫(yī)保結算虧損情況 (元)

2．3 嚴重影響現(xiàn)金流

每月超3倍醫(yī)保病人有2個定額和3倍內醫(yī)保病人的超定額是進入年終結算。通常，每月進入年終結算的醫(yī)保留存費用約占當月醫(yī)保結算總費用的1/7～1/5，如果醫(yī)院每年醫(yī)保病人結算總費用10億元，則相當于醫(yī)院被社保局截留的基金1.4～2億元。此外，年終清算的返撥金額時間往往在次年6月以后。這樣，截留數(shù)額巨大，時間長，嚴重影響醫(yī)院現(xiàn)金流［3］。造成醫(yī)院通過借貸撥付藥品、材料、人力等費用支出，醫(yī)院負債率越來越高。

3 原因分析

3．1 惠州市醫(yī)保結算制度存在不合理

醫(yī)保結算政策設定定額，低于定額有結余，超定額由醫(yī)院承擔，政策要求控制住院費用或多收輕病人。定額通常低于醫(yī)院實際運行值。超3倍部分的政策內費用有5%比例無法返還，醫(yī)院每收治重癥患者就意味著醫(yī)院要虧損。年底清算時，居民醫(yī)保費用返還比例低，這是惠州市醫(yī)保結算制度不合理的主要問題。當然，這些問題只是引起病人無法住上院和醫(yī)院虧損大的表層原因。

3．2 惠州市社?；鸩蛔?/p>

解決社保基金供求矛盾一直是健全社保保障體系的核心［4］。我國社保基金籌措方式主要由個人繳納、單位繳納、財政撥付、基金資本性投資產生的效益等。當前，惠州社?；鹬饕蓚€人繳納和單位繳納構成，財政撥付的投入僅限于重大疾病補充報銷、城鄉(xiāng)居民和低保戶繳納社保費等，惠州市社保基金未進行資本性投資。據(jù)惠州市社保局年報披露，2015年職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)?；鹂偸杖敕謩e為33億和14億，而惠州市2015年職工醫(yī)?；踞t(yī)療和居民醫(yī)保基本醫(yī)療的支出分別為27億和31億［2］。所以，惠州市社?；鸹I集方式的單一，居民醫(yī)?；鸸┣蟛铑~大，社?；鹂傮w入不敷出，引起了惠州市醫(yī)保結算政策改革，降低居民醫(yī)保返撥比例，這也是惠州市醫(yī)保結算政策面臨困境的根本原因。

3．3 國家基本醫(yī)療保險體系不健全

病有所醫(yī)是完善基本醫(yī)療保險體系和貫徹以人為本理念的重要內容。隨著醫(yī)改深入，醫(yī)改趨勢將降低國家對大型醫(yī)院的財政補助支出，而醫(yī)院作為落實病有所醫(yī)的責任主體，醫(yī)院又要承擔社保基金不足帶來的后果，這樣的基本醫(yī)療保險就會出現(xiàn)“頭腳輕、肚子大”的局面。所以，如果政府財政不在人財物上加大投入，僅由籌集基金解決基本醫(yī)療保險需求，將14億人民的基本醫(yī)療保險推向市場經濟，是非常不利于健全社會主義的醫(yī)療保險體系。

4 對策分析

擺脫惠州市醫(yī)保面臨的困境，使老百姓病有所醫(yī)，關鍵還是在于社?；痖_源節(jié)流，改革惠州市現(xiàn)行醫(yī)保結算政策。

4．1 社?；鸬拈_源

一是提高居民醫(yī)療保險繳費標準，縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保繳費的差距。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費標準:A檔每人每年80元，B檔每人每年170元;職工基本醫(yī)療保險繳費標準按應發(fā)工資的8.5%繳費(其中個人6.5%，單位2%)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保每年繳費金額差距大。惠州市最低工資標準1 350元/月，城鄉(xiāng)居民的經濟收入水平有能力承受逐步提高繳費金額。二是盤活現(xiàn)有的社?；?，進行資本性投資。當前，惠州收繳醫(yī)保基金增值收入主要是利息收入，無其它債券性投資收入。據(jù)惠州市社保局年報披露，2015年職工醫(yī)保基金和居民醫(yī)保基金滾存結余分別為419 017萬元和64 802萬元［2］。充分利用結余存款，進行資本性投資，如購買國債、基金等，增加醫(yī)?；鹗杖?，實現(xiàn)資本保值增值。三是政府加大財政投入，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費不足部分可由地方財政補足。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費標準比較低，要快速達到職工醫(yī)保繳費水平，最快速辦法是加大財政補助。2015年，各級財政對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費補助約10個億，如果按照惠州市基本工資標準、城鄉(xiāng)居民人口266萬和8.5%比例繳費，各級財政每年需再增額補助約22個億，財政補助總共約32個億。

4．2 社保基金的節(jié)流

社?；鸬墓?jié)流最有效的方式就是改革現(xiàn)行的醫(yī)保結算模式。一是政策內總費用全面實行單病種結算［5］，結余歸醫(yī)院，超定額由醫(yī)院承擔。這樣可以促使醫(yī)院為了實現(xiàn)醫(yī)保結余，不斷降低住院費用。省內部分地區(qū)已經試行單病種結算。二是高值耗材實行定額付費，低于定額實報實銷，超定額由患者自費。這樣不僅可以使有條件患者可以選擇更好的手術耗材，享受更好的醫(yī)療服務;又不會造成醫(yī)院單病種定額結算時，因使用價格貴的耗材，醫(yī)院虧損加劇。

4．3 加強對醫(yī)院醫(yī)保工作的檢查監(jiān)管

醫(yī)保政策導向應是促使不斷降低病人費用，而單病種結算還是人頭定額結算都只是結果控制，不利于過程合理性控制。這有可能造成費用下降是以犧牲病人享受更好治療為代價的。做到過程控制要加大對醫(yī)保病人的合理用藥、合理檢查、合理治療等診療活動的檢查監(jiān)管力度，同時考核力度松弛有度。每月定期組織惠州市各醫(yī)院醫(yī)療質控專家，對各醫(yī)院醫(yī)保病人病歷進行交叉檢查，評判合理用藥、合理檢查等，糾正不合理行為，發(fā)現(xiàn)不合理行為納入醫(yī)?？冃Э己耍?］。

［1］ 張孝天．醫(yī)院醫(yī)療保險管理四大要領［J］．現(xiàn)代醫(yī)院管理，2007，10(5):14－15．

［2］ 李小紅．惠州市2015年社會保險信息披露通告［R］．惠州:惠州市人力資源和社會保障局，2015．

［3］ 石 穎．湘雅二院對醫(yī)保壓榨忍無可忍了［N］．呼叫醫(yī)生，2016－05－23(1)．

［4］ 張孝天．從制度層面探索解決我國社保資金供求矛盾［J］．甘肅科技縱橫，2008，2(37):85．

［5］ 王 輝，湯 鴻．地區(qū)醫(yī)保支付方式改革的制度設計及公立醫(yī)院運營管理的對策建議［J］．江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，26(4): 9－10．

［6］ 段政明．醫(yī)保監(jiān)管從哪著力［J］．中國社會保障，2012(10):73 －74．

Analysis of Inpatient Medical Insurance Settlement Policy in Tertiary Hospitals in Huizhou

YE Feiyu，CHEN Xiaohong，JIAN Xiyao，et al

Currently，such issues come into being as difficulty of Huzhou residents with medical insurance in medical consultation and hospitalization，hospital’s selection in admitting resident patients and huge loss in medical insurance settlement in hospital．The authors try to find a way out by referring to the actual operation data from a hospital and aiming at Huizhou medical insurance settlement policy．They put forward the countermeasures，which may ensure the resident an easy access to medical consultation and promote the hospital’s sustainable development．

Huizhou;Medical Insurance Settlement;Policy

R197

B

10．3969/j．issn．1671－332X．2016．09．045

葉飛躍 陳曉紅 簡希堯 肖俊輝:惠州市第三人民醫(yī)院 廣東惠州 516002