劉 敬 曹 杰 蕭倩筠

廣州某醫(yī)院醫(yī)保病人血液透析費(fèi)用的影響因素分析

劉 敬 曹 杰 蕭倩筠

目的分析血液透析醫(yī)保病人月平均醫(yī)療費(fèi)的影響因素，提出相應(yīng)的意見(jiàn)和建議，為醫(yī)保行政管理部門今后政策的制定和醫(yī)院的控費(fèi)提供依據(jù)。方法抽取廣州市某三甲醫(yī)院2012年7月－2014年6月的廣州醫(yī)?；颊叩难和肝鲑M(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果不同參保類型的血液透析月平均醫(yī)療費(fèi)用具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論轉(zhuǎn)變健康管理模式，加大對(duì)預(yù)防保健和門慢的資金投入;加強(qiáng)血液透析的臨床監(jiān)管，控制“材占比”等是控制醫(yī)療費(fèi)快速增長(zhǎng)的有效手段。

血液透析;費(fèi)用;影響因素

慢性腎臟病的防治已經(jīng)成為全世界面臨的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。截至2014年底，我國(guó)60歲以上老年人口已經(jīng)達(dá)到2．12億，占總?cè)丝诘?5．5%，人口老齡化情況嚴(yán)重。慢性腎衰竭已經(jīng)成為威脅其生存的疾病之一。我國(guó)是慢性腎炎高發(fā)國(guó)，以慢性腎炎為終末期腎病原發(fā)病因的透析者高達(dá)60%，這與國(guó)外透析者病因構(gòu)成存在很大差異［1］。目前對(duì)腎功能衰竭的患者治療除采取腎臟移植手術(shù)外，血液透析治療作為目前比較有效的治療手段，在降低死亡率、改善患者的生活質(zhì)量方面起著不可或缺的重要作用。隨著腎臟替代療法的普及和不斷完善，維持性透析患者的生存率和生活質(zhì)量逐步提高［2］。為了滿足腎透析患者的醫(yī)療需求，減少患者負(fù)擔(dān)，廣州市從2003年開(kāi)始實(shí)施尿毒癥血液透析治療的門特項(xiàng)目，取得良好的社會(huì)效益。本文通過(guò)對(duì)廣州某三甲醫(yī)院2012年7月－2014年6月連續(xù)2個(gè)社保年度血透患者的費(fèi)用及其影響因素進(jìn)行分析，探討影響腎透析費(fèi)用的主要因素，為更好地醫(yī)保控費(fèi)提出依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象

回顧性調(diào)查廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院2012年7月－2014年6月的303個(gè)血液透析醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用。

1．2 研究方法

通過(guò)醫(yī)保報(bào)表收集血液透析患者的費(fèi)用情況，根據(jù)門特號(hào)通過(guò)HIS系統(tǒng)調(diào)取患者的基本信息，按照廣州市醫(yī)保局的結(jié)算原則通過(guò)數(shù)據(jù)透視表，按個(gè)人電腦號(hào)為唯一識(shí)別碼對(duì)血液透析患者每月的門特費(fèi)用進(jìn)行累加處理。最后以身份證號(hào)碼為唯一識(shí)別碼對(duì)血液透析患者的費(fèi)用進(jìn)行處理。利用SPSS 13進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，對(duì)不同參保類型、性別、年齡等方面的差異進(jìn)行卡方檢驗(yàn)分析。

2 結(jié)果

2．1 調(diào)查對(duì)象的基本情況

此次研究對(duì)象主要有303人。其年齡、性別、參保類型見(jiàn)表1。

表1 血透患者的基本情況(n)

2．2 調(diào)查對(duì)象的月平均醫(yī)療費(fèi)等情況見(jiàn)表2。

表2 血透患者的月平均醫(yī)療費(fèi)等情況(元)

2．3 不同特征的血透患者的月平均醫(yī)療費(fèi)情況

對(duì)不同特征的血透患者的月平均醫(yī)療費(fèi)用采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)或單因素方差分析(One－Way ANOVA)，不同特征血液透析患者的月平均醫(yī)療費(fèi)情況見(jiàn)表3。從表3中可以看出，職工醫(yī)保血透患者的月平均醫(yī)療費(fèi)高于居民醫(yī)?；颊?，并且具有顯著性差異(P=0.008)。不同性別、不同年齡段的血透患者的月平均醫(yī)療費(fèi)沒(méi)有顯著性差異(P= 0.124，P=0.376)。

表3 不同特征血液透析患者的月平均醫(yī)療費(fèi)比較 (±s)

表3 不同特征血液透析患者的月平均醫(yī)療費(fèi)比較 (±s)

人數(shù) 月平均醫(yī)療費(fèi)參保類型職工醫(yī)保 275 7 696．90±11 873．59居民醫(yī)保 28 6 696．20±2 053．87 t 2．668 P 0．008性別男163 7 760．77±1 943．20 女140 7 422．40±1 859．92 t 1．541 P 0．124年齡30歲以下 13 7 761．78±1 952．72 31～40歲 13 8 333．64±1 305．02 41～50歲 24 7 070．10±2 502．19 51～60歲 64 7 483．17±2 044．56 61歲以上 189 7 652．36±1 804．50 F 1．061 P 0．376

3 討論

3．1 血液透析患者以老年人居多

從表1中可以看出，血透患者的年齡主要集中在50歲以上，占研究對(duì)象的83.5%。這表明在誘發(fā)尿毒癥的原因中，年齡是一個(gè)值得我們關(guān)注的因素［3］。筆者認(rèn)為這跟隨著年齡的增加，腎小球的濾過(guò)率就會(huì)相對(duì)減少，腎臟的功能發(fā)生退行性變化有關(guān)。在正常情況下，老年人的腎臟功能可以滿足日常所需，但是一旦發(fā)生感冒、藥物性腎損傷、大出血、長(zhǎng)時(shí)間失水等情況，很容易引起腎臟功能損傷，嚴(yán)重者發(fā)展成為尿毒癥患者。

3．2 自費(fèi)費(fèi)用相對(duì)較低，乙類材料的先自付比例為零

從表2中可以看出，腎透析的自費(fèi)費(fèi)用只占月平均醫(yī)療費(fèi)的1%左右，乙類項(xiàng)目的先自付金額為零。這跟廣州市醫(yī)保局針對(duì)尿毒癥的血液透析門特的結(jié)算政策有關(guān)，廣州醫(yī)保的透析門特在結(jié)算時(shí)有兩大特色。一是取消了醫(yī)保統(tǒng)籌金起付線;二是取消了乙類項(xiàng)目的先自付費(fèi)用。透析門特政策的實(shí)施大幅度地減少了醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用支出。以一次性使用血液透析管5 000元一套為例，僅此一項(xiàng)費(fèi)用，在職職工醫(yī)保門特結(jié)算費(fèi)用比住院結(jié)算費(fèi)用少支付500元。很多血液透析患者在讀懂透析的門特政策后，即使本人的病情達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)也是首選門特治療。這無(wú)疑增加了血液透析的門特費(fèi)用，加大了醫(yī)院的控費(fèi)壓力。

3．3 不同參保類型的血液透析患者的月平均醫(yī)療費(fèi)的差異顯著

從表3中可以看出，職工醫(yī)?；颊叩脑缕骄t(yī)療費(fèi)用高于居民醫(yī)?；颊叩脑缕骄t(yī)療費(fèi)用，且不同參保類型的血液透析患者的月平均醫(yī)療費(fèi)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為這一方面是因?yàn)獒t(yī)保待遇的調(diào)整和患者健康意識(shí)的提高，患者的就醫(yī)需求也不再滿足于基本醫(yī)療保險(xiǎn)“?；尽钡默F(xiàn)狀［4］。另一方面，我國(guó)目前分級(jí)診療機(jī)制并不完善，雖然大醫(yī)院的報(bào)銷比例較高，給患者帶來(lái)實(shí)惠，但同時(shí)也會(huì)帶來(lái)醫(yī)療資源的浪費(fèi)［5］。有專家研究認(rèn)為，患者自付比例如果低于20%，將會(huì)造成誘導(dǎo)性消費(fèi)。我國(guó)社保的負(fù)擔(dān)能力有限，還是“低水平，廣覆蓋”的性質(zhì)，血液透析是一種高消耗的治療方式，對(duì)其所采取的政策不僅僅影響患者的治療水平，還關(guān)系到醫(yī)保基金的安全，其政策的影響廣泛而深遠(yuǎn)。

4 對(duì)策

4．1 加強(qiáng)尿毒癥患者的早期診斷和預(yù)防

健康管理能有效降低個(gè)人的健康風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支。有調(diào)查研究表明，控制尿毒癥的有效方法是將治療前移到早期預(yù)防和診斷，如果將部分基金用在效果好、成本低的早期診斷、高危人群篩查和干預(yù)方面。成立由腎內(nèi)科醫(yī)生為主，其他?？漆t(yī)生協(xié)助的篩查小組，以基層為單位逐步完成高危人群篩查、診斷和干預(yù)等，將會(huì)提高基金的使用效率［6］。建議醫(yī)保行政管理部門轉(zhuǎn)化觀念，改變現(xiàn)有的被動(dòng)治療，變?yōu)橹鲃?dòng)防御的健康管理模式，從而達(dá)到以較少的錢，辦更多的事，減少醫(yī)療費(fèi)用支出，維護(hù)人民群眾健康。

4．2 加強(qiáng)對(duì)血透患者治療的臨床監(jiān)管

按照臨床路徑的模式對(duì)血液透析患者的就醫(yī)流程進(jìn)行監(jiān)管，制定臨床路徑后，醫(yī)院或者醫(yī)保行政管理部門可以通過(guò)HIS實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)生的診療行為是否規(guī)范，對(duì)異常行為及時(shí)報(bào)警，方便快捷，監(jiān)管成本低。另一方面臨床路徑也可以促進(jìn)單病種付費(fèi)，使付費(fèi)更透明。

4．3 強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部管理，控制“材占比”

一方面由于廣州市的同類材料的報(bào)銷比例一致，不論是進(jìn)口材料、國(guó)產(chǎn)材料，均按照一定比例報(bào)銷。另一方面廣州市的材料實(shí)施的是順價(jià)加成政策，即進(jìn)價(jià)1 000元(含1 000元)以內(nèi)的材料加收10%，購(gòu)進(jìn)價(jià)1 000元以上的實(shí)行累計(jì)差率，1 000元以上的部分加收8%，單次一次性醫(yī)用耗材加收最高部分不得超過(guò)800元，高值耗材的利潤(rùn)空間很少。醫(yī)院管理部門可以通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)的角度找出使用率高，價(jià)格相對(duì)低廉，療效好的材料，集中招標(biāo)。通過(guò)跟器械供貨商談判等機(jī)制，壓低虛高材料費(fèi)。在保證醫(yī)療治療和醫(yī)療安全的前提下，主動(dòng)降低“材占比”，減輕人民群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利用效率，確保醫(yī)、保、患三方利益［7］。

4．4 建立有效的激勵(lì)機(jī)制

目前的血液透析的結(jié)算方式實(shí)施的是平均醫(yī)療費(fèi)定額結(jié)算，超支根據(jù)結(jié)余情況進(jìn)行補(bǔ)償，結(jié)余沒(méi)有獎(jiǎng)勵(lì)。這種結(jié)算模式雖然有利于控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，簡(jiǎn)單易行。但是由于結(jié)余沒(méi)有獎(jiǎng)勵(lì)，不能充分激發(fā)醫(yī)院醫(yī)生的工作熱情，在不超費(fèi)的情況下，醫(yī)生和醫(yī)院的控費(fèi)積極性不大［8］。

［1］ 祝延紅，胡善聯(lián)，陳新樂(lè)．血液透析與腹膜透析的費(fèi)用及疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分析［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2003，19(7):413－416．

［2］ 陳 林，劉日光，陳浩雄，等．碳酸鑭對(duì)維持透析患者高磷血癥的療效分析［J］．現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14(7):36－37．

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B < class="emphasis_bold">doi:1

10．3969/j．issn．1671－332X．2016．09．044

廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技重大項(xiàng)目(編號(hào):穂衛(wèi)科教［2015］17號(hào))

劉 敬 曹 杰 蕭倩筠:廣州市第一人民醫(yī)院 廣東廣州510180