徐 燕 楊 帆 陳隆斌 徐瑞卿 金時(shí)清 鄔慶菊

心理干預(yù)與無(wú)痛治療在兒童牙科恐懼癥中的應(yīng)用

徐 燕 楊 帆 陳隆斌 徐瑞卿 金時(shí)清 鄔慶菊

目的探討心理干預(yù)與無(wú)痛治療優(yōu)化結(jié)合在兒童牙科恐懼癥中的應(yīng)用效果。方法隨機(jī)選擇2015 年1月－2016年1月在我院口腔門(mén)診初診的具有牙科恐懼癥患兒100例分研究組和對(duì)照組，研究組根據(jù)患兒不同的年齡、性別、初診行為在治療前、中、后進(jìn)行對(duì)應(yīng)的綜合心理干預(yù)與無(wú)痛治療，對(duì)照組常規(guī)臨床治療，記錄并分析患兒配合治療情況。結(jié)果＜5歲患兒研究組與對(duì)照組配合情況無(wú)顯著差異(P＞0.05)，≥5歲患兒兩組比較有顯著差異(P＜0．01)，研究組患兒明顯配合治療并隨著年齡增大及復(fù)診中更趨配合，兩組不同性別各年齡患兒配合情況無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。結(jié)論心理干預(yù)與無(wú)痛治療優(yōu)化結(jié)合能有效減少或消除兒童牙科恐懼癥，提高患兒的就診治療率、治療效率和質(zhì)量，提高兒童的健康水平。

牙科恐懼癥;兒童;心理干預(yù);無(wú)痛治療

【Author's address】The No．2 People's Hospital of Jingdezhen，Jingdezhen 333000，China

牙科恐懼癥(Dental Phobia，DP)是導(dǎo)致兒童齲病治療率低下的重要因素，是指牙科診治過(guò)程中產(chǎn)生的憂(yōu)慮、緊張、害怕的心理狀態(tài)，行為上表現(xiàn)為對(duì)牙科診療的敏感性增高，耐受性降低，甚至逃避或拒絕治療的現(xiàn)象［1］。研究表明DP患者中75%～90%產(chǎn)生于兒童時(shí)期［2］，初診時(shí)的心理干預(yù)與無(wú)痛治療極為重要，DP給治療帶來(lái)困難及危險(xiǎn)，如發(fā)生意外穿髓、器械折斷、口腔軟組織創(chuàng)傷等，對(duì)牙科疾病的防治和口腔保健極為不利，齲病繼發(fā)牙髓病，根尖周病等惡性循環(huán)影響患兒的身心健康和生長(zhǎng)發(fā)育，本研究應(yīng)用心理干預(yù)與無(wú)痛治療使患兒在相對(duì)心情放松下得到高效、及時(shí)地診治，最大限度地減少或消除兒童DP，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

隨機(jī)選擇2015年1月－2016年1月在我院口腔門(mén)診初診的3～12歲具有DP患兒100例，男女均等各50例，≥3～＜5歲20例，≥5～＜7歲22例，≥7～＜10歲28例，≥10～≤12歲30例，分為研究組和對(duì)照組各50例。治療內(nèi)容包括中、深度齲病，牙髓病，根尖周病，乳牙滯留，窩溝封閉等。納入標(biāo)準(zhǔn):初診，采用改良中文版兒童恐懼調(diào)查表－牙科分量表(Children’s Fear Schedule－Dental Subscale，CFSS－DS)標(biāo)準(zhǔn)［3］篩選診斷為DP患兒，兩組間患兒CFSS－DS值徑統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，家長(zhǎng)知情同意并積極配合治療。排除有系統(tǒng)性疾病或精神病、智力發(fā)育障礙者。

1．2 方法

研究組采用心理干預(yù)(由我院熟知兒童生理和心理及行為特點(diǎn)的專(zhuān)科心理醫(yī)師培訓(xùn)合格的高年資口腔醫(yī)師和護(hù)師操作并參與I型DP患兒心理干預(yù))與無(wú)痛治療(Carisolv化學(xué)機(jī)械去齲凝膠的使用或表麻下局部浸潤(rùn)、阻滯麻醉必要時(shí)專(zhuān)科麻醉醫(yī)師藥物鎮(zhèn)靜、全麻)全方位優(yōu)化結(jié)合，對(duì)照組不進(jìn)行全面心理干預(yù)，使用高速渦輪手機(jī)去齲臨床常規(guī)治療。

1．2．1 心理干預(yù) 根據(jù)患兒不同年齡、性別、初診行為在治療前、中、后進(jìn)行對(duì)應(yīng)干預(yù)措施以達(dá)到心情放松，愉悅接受診治為目的。主要為:①松弛法:根據(jù)兒童的心理特點(diǎn)診室布置的趨向家庭化、樂(lè)園化，分散對(duì)牙科的恐懼心理，播放輕松悅耳的音樂(lè)緩解患兒的緊張焦慮情緒［4］;②消除陌生感:熟悉特殊牙科設(shè)備及器械，讓患兒觸摸口鏡、鑷子，聽(tīng)聽(tīng)鉆牙手機(jī)啟動(dòng)的聲音，噴出的水讓他用手親自體會(huì);③模范作用:觀看積極配合治療患兒治療過(guò)程或觀看牙齒治療、宣教錄像片效仿無(wú)恐懼患兒良好行為;④告知－演示－操作(Tell－show－do，TSD):通過(guò)牙齒模型使用兒童易懂語(yǔ)言講解治療情況，可能出現(xiàn)的問(wèn)題及注意事項(xiàng)演示后再實(shí)際操作;⑤正強(qiáng)化:可自行編講充滿(mǎn)兒童色彩的小故事轉(zhuǎn)移患兒注意力或談?wù)搫?dòng)畫(huà)片中的英雄作為正面模范引導(dǎo)其行為至積極的方向，增強(qiáng)意志力和耐受力并鼓勵(lì)患兒表達(dá)自己的想法和感受及醫(yī)護(hù)真摯的愛(ài)心、親切和藹的態(tài)度耐心形象解答其問(wèn)題;⑥家長(zhǎng)支持:治療前與家長(zhǎng)做好溝通獲得配合，讓其陪伴在椅旁適時(shí)支持鼓勵(lì)增加患兒安全感，避免欺騙、恐嚇語(yǔ)言及粗暴行為，對(duì)于被溺愛(ài)任性的患兒治療時(shí)家長(zhǎng)暫時(shí)回避;⑦獎(jiǎng)勵(lì)法:我們用彩紙自制的帆船、千紙鶴、電話(huà)等手工品作為獎(jiǎng)勵(lì)很受歡迎，激發(fā)患兒的自信心而積極配合治療。⑧脫敏法:正向努力無(wú)效時(shí)適當(dāng)批評(píng)，通常是親近－表?yè)P(yáng)－批評(píng)－表?yè)P(yáng)，如此“脫敏”循環(huán)反復(fù)直至完成診治。

1．2．2 無(wú)痛治療 怕痛是兒童DP的核心因素，對(duì)中、深度齲病采用Carisolv化學(xué)機(jī)械無(wú)痛微創(chuàng)去齲技術(shù)［5］，通過(guò)化學(xué)凝膠選擇性作用于感染牙本質(zhì)破壞其膠原網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)以達(dá)到“軟化”目的，使其易被特定手用器械通過(guò)輕柔的刮擦或旋轉(zhuǎn)方式去除。術(shù)中沒(méi)有高速牙鉆振動(dòng)響聲及噴出高壓氣水的刺激不適，易為患兒接受符合無(wú)痛微創(chuàng)治療原則。對(duì)于疼痛明顯的操作，如拔牙、開(kāi)髓、根管治療、膿腫引流等患兒適當(dāng)使用局麻，采用表麻+浸潤(rùn)(或阻滯)麻醉方式注射，為避免治療燈刺激和轉(zhuǎn)移兒童視線(xiàn)可戴上卡通墨鏡。操作中針對(duì)兒童口腔小，唾液分泌多，張口時(shí)間短，忍耐性差等特點(diǎn)實(shí)行規(guī)范化四手操作，醫(yī)生技能嫻熟，穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧并盡量短時(shí)間高質(zhì)量完成治療。采用逐漸暴露法由輕到重，由鄰牙到患牙，由患牙非敏感部位到敏感部位逐步檢查治療避免反復(fù)探查活髓穿髓孔。盡量做到無(wú)痛，無(wú)創(chuàng)傷，全神貫注精細(xì)操作。對(duì)患兒微小的進(jìn)步進(jìn)行贊揚(yáng)有意識(shí)地轉(zhuǎn)移注意力滿(mǎn)足其自尊心增加榮譽(yù)感，建立友好融洽的信任關(guān)系。對(duì)于不能建立有效溝通的患兒經(jīng)家長(zhǎng)同意采用保護(hù)性固定開(kāi)口器強(qiáng)制措施，但盡量慎用，必要時(shí)麻醉科醫(yī)師藥物鎮(zhèn)靜或全麻并全程監(jiān)護(hù)。

1．2．3 治療后的干預(yù) 詢(xún)問(wèn)患兒治療感受，鼓勵(lì)患兒樂(lè)于接受復(fù)診，對(duì)配合行為給予肯定和表?yè)P(yáng)，給予小獎(jiǎng)勵(lì)使其體驗(yàn)到看牙是個(gè)愉快的過(guò)程形成良好的牙科經(jīng)歷。同時(shí)加強(qiáng)口腔衛(wèi)生保健知識(shí)宣教，提高父母保健意識(shí)，定期口腔檢查使兒童口腔疾病早發(fā)現(xiàn)，早治療。

1．2．4 評(píng)價(jià)方法 根據(jù)Frankl臨床行為分級(jí)法［6］由2名盲評(píng)人員對(duì)患兒客觀行為表現(xiàn)、配合治療情況獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)分級(jí)取均值。分為4型:1型，拒絕治療;2型，不配合，勉強(qiáng)接受治療;3型，配合治療，但有時(shí)緊張;4型，積極配合治療。

1．2．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)進(jìn)行2檢驗(yàn)，比較研究組和對(duì)照組患兒配合情況的差異，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 記錄兩組各年齡患兒行為特征分型，見(jiàn)表1?？梢?jiàn)3～＜5歲以1型、2型為主，≥5～＜10歲以2型、3型為主，≥10～≤12歲以3型居多。

2．2 據(jù)表2分析，大多數(shù)患兒初診時(shí)具有DP，經(jīng)過(guò)綜合心理干預(yù)結(jié)合無(wú)痛治療研究組＜5歲患兒(P＞0.05)沒(méi)有顯著性差異，≥5歲患兒具有顯著性差異(P＜0.01)，I型、Ⅱ型患兒向Ⅲ型、Ⅳ型轉(zhuǎn)變明顯配合治療。并隨著年齡增大研究組更趨配合。

2．3 本研究男女不同性別患兒沒(méi)有顯著性差異(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表1 100例各年齡患兒的行為特征分型 n(%)

表2 兩組各年齡患兒配合行為比較 ［(n=50)，n(%)］

表3 兩組各年齡患兒不同性別配合行為比較 ［(n=50)，n(%)］

3 討論

5歲以?xún)?nèi)患兒心理及生理發(fā)育尚未成熟，理解力、意志力、耐受力較弱，不易有效溝通，注意力集中時(shí)間短處于“尚不能合作階段”，部分患兒經(jīng)心理干預(yù)和無(wú)痛治療可間斷配合完成治療但需迅速、準(zhǔn)確。對(duì)干預(yù)無(wú)效哭鬧、閉嘴、反抗有多牙需治療、患兒和家長(zhǎng)不能多次就診的Ⅰ型不配合患兒有專(zhuān)家認(rèn)為采用強(qiáng)制手段會(huì)留下不良印象，造成成年后仍恐懼口腔治療，在經(jīng)家長(zhǎng)簽訂知情同意書(shū)并無(wú)全麻禁忌癥的，推薦全麻下治療由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施全麻并全程監(jiān)護(hù)下完成，降低對(duì)患兒身心的負(fù)面影響，提高診療效率和質(zhì)量［7］。

兒童DP發(fā)生的相關(guān)因素主要包括兒童自身因素(年齡、氣質(zhì)特點(diǎn)、齲病程度)、父母因素及就診環(huán)境因素等，隨年齡增加兒童心理發(fā)育逐漸成熟，認(rèn)知能力、控制能力及情緒調(diào)節(jié)能力相應(yīng)增長(zhǎng)，DP發(fā)生率逐漸降低。父母對(duì)兒童口腔疾病知識(shí)缺乏或不夠重視導(dǎo)致齲病逐漸加重出現(xiàn)腫痛不適才就診會(huì)增加患兒對(duì)疼痛的恐懼和不配合行為發(fā)生。提示在臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)口腔保健宣教力度提高父母保健意識(shí)。相關(guān)研究指出［6］兒童DP的發(fā)生與其氣質(zhì)類(lèi)型有一定關(guān)系，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化中國(guó)學(xué)前兒童氣質(zhì)量表(Chinese Preschool Children’s Temperament Scales，CPTS)的分類(lèi)平易型、中間偏易型、麻煩型、中間偏煩型和發(fā)動(dòng)緩慢型5類(lèi)中麻煩型氣質(zhì)兒童適應(yīng)緩慢，情緒消極，當(dāng)患兒面對(duì)陌生牙科環(huán)境和新的治療體驗(yàn)時(shí)常不能配合，哭鬧掙扎抗拒治療。平易型氣質(zhì)兒童相反心境積極，適應(yīng)力強(qiáng)，易接受口腔治療。研究組針對(duì)上述因素采用對(duì)應(yīng)綜合的心理干預(yù)與無(wú)痛治療有效地減少或消除了兒童DP，說(shuō)明這對(duì)初診的DP患兒是十分必要的。據(jù)2005年第三次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果［8］:5歲兒童乳牙患齲率66%，齲均3.50，而未治療率達(dá)到97.1%，有的地6歲兒童患齲率高達(dá)90%。反映我國(guó)兒童乳牙患齲率高，就診率極為低下令人擔(dān)憂(yōu)的嚴(yán)峻現(xiàn)狀。近年來(lái)兒童齲病的發(fā)病情況已引起口腔界和社會(huì)的高度重視，降低和控制兒童患齲率，優(yōu)化高效治療兒童齲病是口腔醫(yī)生刻不容緩的使命。

綜上所述，醫(yī)護(hù)人員充滿(mǎn)愛(ài)心、細(xì)心、耐心、高度責(zé)任心與嫻熟精細(xì)的無(wú)痛操作技能(穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧、快)全方位具體優(yōu)化結(jié)合，人性化關(guān)懷貫穿始終可以最大限度減少或消除兒童DP使齲病得到高效及時(shí)診治和預(yù)防，提高口腔健康水平。維護(hù)我國(guó)兒童牙頜面正常生長(zhǎng)發(fā)育、身心健康、生命質(zhì)量，需要全社會(huì)的共同關(guān)注及口腔醫(yī)生長(zhǎng)期不懈的努力。

［1］ 徐秀敏，梅陵宣，任重鴻．兩種行為管理方式下牙科恐懼癥患兒的心率變化［J］．牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2013，23(12):795 －782．

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［3］ 盧佳璇，余東升，林家成，等．改良中文版兒童牙科畏懼調(diào)查表的信度和效度考評(píng)［J/CD］．中華口腔醫(yī)學(xué)研究雜志(電子版)，2011，5(3):288－294．

［4］ 單俊文，單梓南，何志偉．口腔內(nèi)科患兒的心理特點(diǎn)對(duì)牙病診治的影響分析［J］．臨床醫(yī)學(xué)工程，2015，22(7):917－918．

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［8］ 葛立宏．兒童口腔醫(yī)學(xué)［M］．4版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2015:4，112．

The application of psychological intervention and painless treatment in children with dental phobia

XU Yan，YANG Fan，CHEN Longbin，et al

Objective To explore the effect of psychological intervention combined with painless treatment in children’s dental phobia．MethodsRandomly 100 cases of children diagnosed with dental phobia from January 2015 to January 2016 in the dental clinic of the No．2 Hospital were divided into the study group and the control group．The study group were applied the corresponding professional all－round comprehensive psychological intervention and painless treatment to the children according to their age，gender，initial behavior，and the control group was treated in routine clinical ways．The treatment effects were compared．ResultsThere was no significant difference in cooperation between the children aged less than 5 years in the study group and the ones in the control group(P＞0.05)．The difference in cooperation in the group aged 5 years appeared statistically significant as compared to the group aged less than 4 years(P＜0.01)．The children of the study group were cooperative and became more complying with the age．The patients behaved more actively to cooperate in the treatment．The gender did not play a role in the comparison(P＞0.05)．ConclusionsThe optimized combination of psychological intervention and painless treatment may effectively reduce or eliminate the occurrence of dental phobia of children，and improve the rate of the children’s diagnosis and referral as well as treatment efficiently．

Dental Phobi;Children;Psychological Intervention;Painless Treatment

R473．78

A

10．3969/j．issn．1671－332X．2016．09．026

景德鎮(zhèn)市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào):20162SZC048)

徐 燕 楊 帆 陳隆斌 金時(shí)清 鄔慶菊:景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院 江西景德鎮(zhèn) 333000

徐瑞卿:景德鎮(zhèn)市疾控中心 江西景德鎮(zhèn) 333000