楊悅龍磊趙晶

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人工全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期實(shí)施疼痛管理對(duì)護(hù)理人員疼痛控制知識(shí)和態(tài)度的影響

楊悅①龍磊①趙晶①

【摘要】目的：觀察人工膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期實(shí)施疼痛管理前后護(hù)理人員對(duì)疼痛的認(rèn)知及態(tài)度的影響。方法：選擇25名參與人工膝關(guān)節(jié)置換護(hù)理工作的護(hù)士作為研究對(duì)象，在圍手術(shù)期實(shí)施疼痛管理，評(píng)價(jià)實(shí)施前后護(hù)理人員疼痛知識(shí)的掌握及對(duì)疼痛的態(tài)度。結(jié)果：本組64％骨科護(hù)理人員在實(shí)施疼痛管理前學(xué)習(xí)過(guò)疼痛知識(shí)，但不全面；64％和32％的骨科護(hù)理人員認(rèn)為有必要和很有必要學(xué)習(xí)，只有8％經(jīng)常從學(xué)術(shù)期刊上獲取疼痛相關(guān)知識(shí)。實(shí)施疼痛管理后，護(hù)士對(duì)于疼痛認(rèn)知程度測(cè)評(píng)得分為（16.08±4.12）分，明顯高于實(shí)施疼痛管理前的（9.68±3.87）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。實(shí)施疼痛管理后，護(hù)理人員對(duì)于疼痛的認(rèn)知情況，對(duì)超前鎮(zhèn)痛與定時(shí)給藥問(wèn)題的理解以及對(duì)患者鎮(zhèn)痛藥物依賴性的認(rèn)識(shí)均明顯優(yōu)于實(shí)施疼痛管理前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：實(shí)施人工膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期疼痛管理，可有效提高護(hù)理人員對(duì)疼痛的認(rèn)知，確保疼痛控制的質(zhì)量，值得推廣及應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】疼痛管理； 疼痛干預(yù)； 人工膝關(guān)節(jié)置換

①山東省青島市市立醫(yī)院 山東 青島 266000

First-author’s address：Qingdao Municipal Hospital，Qingdao 266000，China

人工膝關(guān)節(jié)置換（TKA）作為一種治療終末期膝關(guān)節(jié)疾患的手段，取得了良好臨床效果。然而，作為一種創(chuàng)傷性治療手段，手術(shù)本身也帶來(lái)了嚴(yán)重的圍手術(shù)期疼痛問(wèn)題。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)中度到重度的疼痛，引起身體一系列生理反應(yīng)，疼痛時(shí)間會(huì)持續(xù)數(shù)天甚至數(shù)周，劇烈的疼痛可以產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，交感神經(jīng)興奮引起心跳加快，血壓升高，呼吸急促，對(duì)一些合并心血管基礎(chǔ)疾病的患者帶來(lái)嚴(yán)重的威脅，甚至?xí)?dǎo)致患者休克[1-2]。如何減輕患者術(shù)后疼痛已成為護(hù)理工作中的重要內(nèi)容。

為了有效地控制疼痛，1936年，美國(guó)麻醉學(xué)教授EA Rovenstine在紐約創(chuàng)辦“Pain Clinic”；1973年，國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)（International Association for the Study of Pain，IASP）成立；自2004年開(kāi)始，每年10月11日為國(guó)際鎮(zhèn)痛日。隨著對(duì)疼痛研究的進(jìn)展，自控鎮(zhèn)痛、局部神經(jīng)阻滯、膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注藥、超前鎮(zhèn)痛以及多模式鎮(zhèn)痛等多種鎮(zhèn)痛方式不斷問(wèn)世[3]，但國(guó)外文獻(xiàn)[4]報(bào)道仍有50％～70％的患者術(shù)后疼痛得不到最有效的緩解。有調(diào)查結(jié)果表明，受慢性疼痛困擾人口的比例在發(fā)達(dá)國(guó)家中占總?cè)丝诘?0％，在美國(guó)有1/2以上中至重度慢性疼痛的患者，一直沒(méi)有得到充分的鎮(zhèn)痛措施[5-6]。趙繼軍[7]對(duì)5000多例門診患者進(jìn)行疼痛現(xiàn)狀調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)40％的患者有疼痛癥狀，其中50％以上以疼痛為主要癥狀，雖然相當(dāng)數(shù)量的患者采取了一些鎮(zhèn)痛措施，但仍有50％以上的患者承受著疼痛造成的生理和心理困擾，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。在對(duì)268例住院患者的調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，80％的患者疼痛知識(shí)缺乏，88％的患者遭受著疼痛的折磨。Rawal等[8]認(rèn)為，要解決這種鎮(zhèn)痛效果不良的問(wèn)題，關(guān)鍵在于建立一個(gè)有效的疼痛管理體系，而不僅僅是發(fā)展鎮(zhèn)痛技術(shù)本身，要從以醫(yī)生和麻醉師為主體的疼痛控制，轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰o(hù)理為基礎(chǔ)，以醫(yī)生和麻醉師為督導(dǎo)的疼痛管理。有調(diào)查表明，由于部分護(hù)理人員對(duì)疼痛控制認(rèn)識(shí)不足，致使疼痛控制效果不佳。通過(guò)實(shí)施疼痛管理，可以有效地提高護(hù)理人員對(duì)疼痛控制的認(rèn)知和治療態(tài)度。

為此，本科自2014年在人工全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）圍手術(shù)期對(duì)護(hù)理人員實(shí)施了疼痛控制的組織管理，收到滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2014年3月12日-2014年8月30日就職于本院骨科的護(hù)理人員25名，參與疼痛控制管理實(shí)施，護(hù)理人員資料統(tǒng)計(jì)于2014年3月。護(hù)理人員年齡18～41歲，平均（24.00±7.23）歲；年齡：≤20歲4名，21～30歲13名，31～40歲6名，≥41歲2名；學(xué)歷：中專10名，大專6名，本科以上學(xué)歷9名；職稱：護(hù)士13名，護(hù)師7名，主管護(hù)師以上5名；護(hù)齡：≤5年11名，6～10年8名，11～15年3名，≥16年3名。

1.2組織管理及實(shí)施

1.2.1組織形式 成立以骨科醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)治療師及患者共同參與的疼痛控制小組，制訂針對(duì)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的疼痛管理計(jì)劃。

1.2.2培訓(xùn)內(nèi)容 針對(duì)不同層次護(hù)理人員能力及需求的不同，確定培訓(xùn)內(nèi)容，制定培訓(xùn)方案，主要內(nèi)容包括：疼痛的概念、常見(jiàn)原因、影響因素、病理生理、術(shù)后疼痛對(duì)患者的影響、圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛新觀念；疼痛的評(píng)估方法；手術(shù)前疼痛宣教內(nèi)容；規(guī)范的疼痛記錄；常用鎮(zhèn)痛藥阿片類藥物及非甾體類藥物的適應(yīng)證、禁忌證、拮抗反應(yīng)、用藥劑量及用藥途徑等。還選派護(hù)士長(zhǎng)或高年資護(hù)士到國(guó)外或上級(jí)醫(yī)院參加疼痛管理的培訓(xùn)學(xué)習(xí)；責(zé)任護(hù)士按時(shí)參加護(hù)理部疼痛護(hù)理學(xué)組定期組織的疼痛控制的交流學(xué)習(xí)。

在病房大廳張貼疼痛知識(shí)相關(guān)宣傳資料，發(fā)放疼痛教育手冊(cè)和疼痛教育溫馨提示卡。在入院8 h內(nèi)完成首次疼痛教育，責(zé)任護(hù)士了解患者及對(duì)疼痛、止痛藥的認(rèn)識(shí)、疼痛體驗(yàn)經(jīng)歷及需求，并進(jìn)行相應(yīng)的疼痛宣教。主要的宣教內(nèi)容包括：疼痛的危害及鎮(zhèn)痛的必要性；超前鎮(zhèn)痛、規(guī)律鎮(zhèn)痛、保護(hù)性鎮(zhèn)痛等新的疼痛治療理念；疼痛藥物的使用等，以期使患者及家屬能夠更好地配合甚至主動(dòng)參與疼痛管理。

1.2.3實(shí)施流程 患者入院后，首先由醫(yī)生及護(hù)理人員按照患者的病情制定相應(yīng)的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案，其次，對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行基本評(píng)估，測(cè)評(píng)患者及家屬對(duì)于疼痛的認(rèn)知程度，由護(hù)理人員針對(duì)患者的具體情況進(jìn)行相應(yīng)的疼痛教育，使其了解鎮(zhèn)痛方案、各種疼痛知識(shí)，并基本掌握疼痛評(píng)估的方法，能夠主動(dòng)地配合疼痛管理過(guò)程；然后，按照職責(zé)分工要求，在患者圍手術(shù)期進(jìn)行相應(yīng)的疼痛干預(yù)，骨科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師共同完成圍手術(shù)期按時(shí)鎮(zhèn)痛。護(hù)士在患者康復(fù)治療前半小時(shí)口服常規(guī)鎮(zhèn)痛藥，降低患者康復(fù)訓(xùn)練時(shí)的疼痛，提高其康復(fù)訓(xùn)練的依從性。圍手術(shù)期疼痛情況由護(hù)士指導(dǎo)患者自行評(píng)估，確定疼痛程度。疼痛評(píng)估貫穿于整個(gè)治療過(guò)程，評(píng)估-處置-再評(píng)估；不僅評(píng)估患者靜息時(shí)的疼痛，還要評(píng)估活動(dòng)時(shí)、功能鍛煉后的疼痛。護(hù)士參照VAS評(píng)分量表酌情處理患者疼痛情況，當(dāng)疼痛評(píng)分≥5分時(shí)，報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑使用有效的鎮(zhèn)痛藥物，在評(píng)分≤4分時(shí)，則可根據(jù)患者的需要運(yùn)用一些非藥物的方法緩解患者的疼痛，如冷敷、體位改變、按摩、活動(dòng)肢體、分散注意力、音樂(lè)療法、理療等。

在疼痛干預(yù)后，及時(shí)觀察患者的依從性，評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛干預(yù)措施實(shí)施后的疼痛控制情況，根據(jù)患者的疼痛控制情況調(diào)整或者增加疼痛控制措施，并進(jìn)行詳細(xì)的記錄。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 本院自2014年3月13日起實(shí)行人工全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期疼痛管理，以本科25名護(hù)理人員作為調(diào)查對(duì)象，發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷25份，回收25分，回收率為100％。護(hù)理人員于3月12日首次填寫Abdalrahim等[9]設(shè)計(jì)的“護(hù)士疼痛知識(shí)和態(tài)度調(diào)查問(wèn)卷”，作為疼痛管理實(shí)施前護(hù)士疼痛知識(shí)和態(tài)度的基線調(diào)查；2014年8月30日再次填寫調(diào)查問(wèn)卷，作為疼痛管理實(shí)施后對(duì)護(hù)士疼痛知識(shí)和態(tài)度調(diào)查。該項(xiàng)問(wèn)卷內(nèi)含21項(xiàng)問(wèn)題，主要對(duì)疼痛認(rèn)定、疼痛控制、鎮(zhèn)痛藥相關(guān)信息進(jìn)行調(diào)查。通過(guò)對(duì)問(wèn)卷答題正確率的統(tǒng)計(jì)，量化護(hù)理人員對(duì)疼痛知識(shí)與疼痛控制態(tài)度的把握。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（％）表示，比較采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1護(hù)理人員疼痛知識(shí)需求情況 本組64％骨科護(hù)理人員學(xué)習(xí)過(guò)疼痛知識(shí)，但不全面；64％和32％的骨科護(hù)理人員認(rèn)為有必要和很有必要學(xué)習(xí)，只有8％經(jīng)常從學(xué)術(shù)期刊上獲取疼痛相關(guān)知識(shí)，見(jiàn)表1。2.2 護(hù)理人員實(shí)施疼痛管理前后疼痛認(rèn)知情況比較 實(shí)施疼痛管理后，護(hù)士對(duì)于疼痛認(rèn)知程度測(cè)評(píng)得分為（16.08±4.12）分，明顯高于實(shí)施疼痛管理前的（9.68±3.87）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。實(shí)施疼痛管理后，護(hù)理人員對(duì)于疼痛的認(rèn)知情況，對(duì)超前鎮(zhèn)痛與定時(shí)給藥問(wèn)題的理解以及對(duì)患者鎮(zhèn)痛藥物依賴性的認(rèn)識(shí)均明顯優(yōu)于實(shí)施疼痛管理前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1　護(hù)理人員疼痛知識(shí)需求情況表

表2　實(shí)施疼痛管理前后護(hù)理人員疼痛控制知識(shí)和態(tài)度正確率比較 ％

3　討論

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分的護(hù)士主要通過(guò)臨床工作實(shí)踐獲取疼痛知識(shí)，其次為學(xué)校學(xué)習(xí)、參加繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班或自學(xué)等途徑。一方面，通過(guò)臨床工作或自學(xué)疼痛知識(shí)有一定的局限性。另一方面，目前我國(guó)護(hù)士在學(xué)校教育中獲取的疼痛知識(shí)非常有限，工作后參加系統(tǒng)的疼痛知識(shí)繼續(xù)教育機(jī)會(huì)又不多，因此護(hù)理人員疼痛知識(shí)比較匱乏。本研究顯示：64％骨科護(hù)理人員學(xué)習(xí)過(guò)疼痛知識(shí)，但不全面；64％和32％的骨科護(hù)理人員認(rèn)為有必要和很有必要學(xué)習(xí)，只有8％經(jīng)常從學(xué)術(shù)期刊上獲取疼痛相關(guān)知識(shí)。進(jìn)行系統(tǒng)的疼痛管理，可有效提高護(hù)理人員對(duì)于疼痛的認(rèn)知情況，提高其對(duì)超前鎮(zhèn)痛與定時(shí)給藥問(wèn)題的理解以及對(duì)患者鎮(zhèn)痛藥物依賴性的認(rèn)識(shí)，使其良好地把握鎮(zhèn)痛藥物劑量，并能進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶弁丛u(píng)估與選擇合適的疼痛控制方法。

疼痛管理制度作為國(guó)外骨科的常規(guī)制度已施行多年，并且收到了良好的效果。van Valen等[10]的研究指出，通過(guò)進(jìn)行疼痛的相關(guān)教育能有效提高護(hù)理人員疼痛管理的知識(shí)、改善護(hù)理人員對(duì)待疼痛的態(tài)度，從而有效地幫助患者進(jìn)行疼痛控制。Hanley[11]則指出護(hù)理人員具有的疼痛相關(guān)知識(shí)和疼痛管理態(tài)度直接影響著其進(jìn)行疼痛管理的質(zhì)量。我國(guó)疼痛管理制度起步晚，發(fā)展較慢。目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)護(hù)理人員尚未完全掌握足夠的理念和知識(shí)，使疼痛管理制度不能有效發(fā)揮其作用，李漓等[12]采用Margo McCaffery設(shè)計(jì)的《疼痛知識(shí)與態(tài)度調(diào)查表》對(duì)374名不同層次的護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查研究證實(shí)，國(guó)內(nèi)護(hù)理人員的疼痛知識(shí)相當(dāng)缺乏，平均答對(duì)率僅38.9％，明顯低于McCaffery等[13-14]報(bào)道的72％的標(biāo)準(zhǔn)。喻惠丹等[15]采用Rod Sloman設(shè)計(jì)的《老年人疼痛知識(shí)調(diào)查量表》對(duì)621名護(hù)理人員的研究也證實(shí)，疼痛知識(shí)問(wèn)卷平均分僅為41.17分，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于80％的合格率。

以科主任、護(hù)士長(zhǎng)為團(tuán)隊(duì)的主導(dǎo)，加強(qiáng)了整個(gè)組織管理的權(quán)威性，一方面保證了各個(gè)方案的實(shí)施，另一方面，增加患者對(duì)于疼痛干預(yù)的信心；由骨科醫(yī)師、護(hù)士、患者及其家屬組成的團(tuán)隊(duì)共同參與，使疼痛管理的模式向醫(yī)生-護(hù)士-病患模式轉(zhuǎn)變，在該模式中護(hù)理人員成為疼痛控制的主體，這與護(hù)理人員在實(shí)際工作中充當(dāng)醫(yī)生與患者橋梁的作用相適應(yīng)：（1）護(hù)理人員有更多的時(shí)間與患者進(jìn)行溝通，對(duì)患者進(jìn)行教育并實(shí)施疼痛干預(yù)，確保了對(duì)患者教育的落實(shí)及鎮(zhèn)痛干預(yù)措施的及時(shí)執(zhí)行；（2）護(hù)理人員能更及時(shí)地對(duì)疼痛干預(yù)后的效果進(jìn)行評(píng)估、記錄及觀察[16]；（3）護(hù)理人員能夠更及時(shí)地將疼痛干預(yù)的情況向醫(yī)生反饋，以便更好地調(diào)整和更改干預(yù)措施；在管理方面，護(hù)理人員內(nèi)部分層次管理，各司其職，形成一個(gè)一體化、系統(tǒng)化和標(biāo)準(zhǔn)化的管理制度和流程，這不僅保證了疼痛干預(yù)的順利進(jìn)行，還有助于進(jìn)行持續(xù)的質(zhì)量控制；動(dòng)態(tài)評(píng)估及評(píng)估-干預(yù)-再評(píng)估的模式，使得疼痛評(píng)估成為一個(gè)連續(xù)的變化過(guò)程，這一方面保證了評(píng)估的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，有利于護(hù)理人員掌握整個(gè)疼痛變化，另一方面也保證了疼痛干預(yù)措施的及時(shí)調(diào)整，提高了疼痛管理的效果，縮短了疼痛管理過(guò)程。經(jīng)本研究證實(shí)，通過(guò)在人工膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期疼痛管理，能夠有效提高患者疼痛控制的質(zhì)量及患者對(duì)于疼痛控制的滿意度。

總之，通過(guò)在人工膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期實(shí)施合理而有效的鎮(zhèn)痛管理，有效提高護(hù)理人員對(duì)于疼痛知識(shí)的掌握及正確的態(tài)度認(rèn)識(shí)。該疼痛管理模式可以作為建立“疼痛管理護(hù)理工作模式”的基礎(chǔ)，值得進(jìn)一步在臨床推廣應(yīng)用。

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Effects of Implementation of Pain Management on Pain Control Knowledge and Attitude for Nursing Staff in Total Knee Arthroplasty Perioperative Period

/YANG Yue，LONG Lei，ZHAO Jing.//Medical Innovation of China，2016，13（02）：078-081

【Abstract】Objective：To observe the effects of implementation of pain management on pain control knowledge and attitude for nursing staff in total knee arthroplasty preoperative period.Method：25 nurses who participated in total knee arthroplasty nursing were selected as research objects.Pain management procedure was performed during preoperative period，the pain knowledge and attitude regarding pain of the nurse were evaluated and analyzed.Result：Before the implementation of pain management，the totally 64％ of the orthopedic nurses had learned about knowledge of pain but not systematically，64％ and 32％ of nurses in Department of orthopedics thought it necessary and very necessary to study.Only 8％ of the nurses obtained knowledge of pain from academic journals before the pain management.The score of knowledge regarding pain of the nurses after the pain management was （16.08±4.12）scores，which was significantly higher than （9.68±3.87）scores of before the pain management，the difference was statistically significant（P＜0.01）.After the implementation of pain management，the cognitive situation of nursing staff for pain，understanding of the problems of preemptive analgesia and timed administration，understanding of drug dependence on patients with analgesic drugs in the nursing staff were significantly better than before implementation of pain management，the differences were statistically significant （P＜0.05）.Conclusion：The pain management in total knee arthroplasty preoperative period can improve the nurses’knowledge regarding pain，ensure the quality of pain control and this procedure worth popularizing and using.

【Key words】Pain management； Pain intervention； Total knee arthroplasty

收稿日期：（2015-06-01） （本文編輯：歐麗）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.02.023

通信作者：趙晶