●王彤

腔鏡下甲狀腺手術(shù)的護(hù)理配合

●王彤

目的：探討腔鏡手術(shù)方式用于甲狀腺良性腫瘤切除手術(shù)，以避免老式傳統(tǒng)的手術(shù)方式后頸部留有永久的疤痕，從而獲得美容效果的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧總結(jié)我院腔鏡下甲狀腺手術(shù)方法、手術(shù)適應(yīng)癥及體會(huì)。結(jié)果：我院腔鏡下甲狀腺手術(shù)，術(shù)后頸前無(wú)手術(shù)疤痕，無(wú)皮膚色澤的改變，未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論：腔鏡下甲狀腺手術(shù)可獲得很好的美容效果，手術(shù)安全，恢復(fù)快，有著傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)不可比擬的優(yōu)點(diǎn)，是治療患者（特別是年輕、女性患者）甲狀腺良性腫瘤的首選方法之一。

微創(chuàng)；腔鏡；甲狀腺切除

甲狀腺分左、右葉，覆蓋并附著于甲狀軟骨下方的氣管兩側(cè)，中間以峽部相連，由內(nèi)、外兩層被膜包裹，手術(shù)時(shí)分離甲狀腺即在此兩層被膜之間進(jìn)行。成人甲狀腺重約30g，甲狀腺的血液供應(yīng)非常豐富，主要來(lái)自兩側(cè)的甲狀腺上、下動(dòng)脈，甲狀腺有三條主要靜脈，即甲狀腺上、中、下靜脈；甲狀腺的神經(jīng)支配來(lái)自于迷走神經(jīng)，其中，喉返神經(jīng)穿行于甲狀腺下動(dòng)脈的分支之間，支配聲帶運(yùn)動(dòng)，喉上神經(jīng)的內(nèi)支（感覺(jué)支）分布于喉黏膜，外支（運(yùn)動(dòng)支）支配環(huán)甲肌，與甲狀腺上動(dòng)脈貼近走行，使聲帶緊張。由于此解剖特點(diǎn)，在處理甲狀腺動(dòng)脈時(shí)須特別注意，以免損傷神經(jīng)[1]。

傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)切口非常難看，在頸部留下5～10cm的疤痕而影響外觀，不僅切口難看讓患者難以接受，而且手術(shù)中出血多，隨著微創(chuàng)手術(shù)廣泛而深入的開(kāi)展，腔鏡技術(shù)被引入到頸部外科手術(shù)中，腔鏡下甲狀腺手術(shù)具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小和無(wú)頸部切口等優(yōu)點(diǎn)，很受年輕患者的歡迎。筆者回顧性分析了自2011年8月我院收治的3例行甲狀腺微創(chuàng)腔鏡術(shù)患者的臨床資料，均取得較為滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 臨床資料

患者3例，全部是女性，年齡分別為23、30、43歲，平均年齡32歲。因發(fā)現(xiàn)頸部腫塊入院，術(shù)前彩超檢查均為單發(fā)囊性腫塊，腫塊大小直徑為0.8～4.2cm，質(zhì)軟無(wú)壓痛，可隨吞咽上下移動(dòng)，與周圍組織分界較清，周圍無(wú)腫大淋巴結(jié)；入院診斷為甲狀腺腺瘤，遂收住院在全身麻醉下行腔鏡下甲狀腺瘤切除術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，患者術(shù)后恢復(fù)良好。[2]

2 手術(shù)護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

在手術(shù)前，護(hù)士要積極主動(dòng)去和患者交談，通過(guò)近距離的觀察，了解患者的病史及相關(guān)病情。因腔鏡下甲狀腺術(shù)是新一種新的手術(shù)方法，大部分患者以前沒(méi)有接觸過(guò)，會(huì)對(duì)治療的效果產(chǎn)生擔(dān)憂，甚至懷疑。對(duì)于這種問(wèn)題的解決，要先了解患者的心理和擔(dān)憂的原因，有針對(duì)性的向患者及其家屬介紹該手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，努力確保護(hù)患關(guān)系的友善與和諧，[3]并通過(guò)介紹一些已成功手術(shù)的病例，使其對(duì)腔鏡術(shù)的方法和優(yōu)點(diǎn)有一個(gè)大概的認(rèn)識(shí)，解釋手術(shù)體位的配合要點(diǎn)以及麻醉方法，告訴病人在手術(shù)時(shí)會(huì)一直陪護(hù)在其身邊，緩解患者的心理和精神壓力，提高治療的信心。此外，還要囑咐患者做好術(shù)前的準(zhǔn)備工作，包括術(shù)前要禁食和禁飲，并保持膀胱排空，勿戴金屬飾品和現(xiàn)金等貴重物品進(jìn)入手術(shù)室。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 手術(shù)器械準(zhǔn)備 要提前準(zhǔn)備好冷光源、電視攝像系統(tǒng)、氣腹機(jī)、電外科工作站（Ligasure）、腔鏡、電凝鉤、鈦夾鉗、分離鉗、無(wú)損傷抓鉗、沖洗頭、鈦夾鉗、一套5mmTrocar、兩套10mmTrocar以及腔鏡配套的器械包和剪刀等器械。[4]

2.2.2 巡回護(hù)士配合 常規(guī)檢查后，將患者送進(jìn)手術(shù)室，期間要盡量轉(zhuǎn)移患者的注意力，以緩解患者的緊張狀態(tài)；然后在患者的左上肢部位放置好靜脈留置針，并由延長(zhǎng)管向外部延伸出來(lái)，調(diào)節(jié)三通開(kāi)關(guān)或者是將靜脈通道建立在病人的下肢以方便術(shù)中加藥；協(xié)助麻醉醫(yī)師行氣管插管全麻后病人取頸過(guò)伸仰臥位，肩部墊軟枕斜坡臥位，兩上肢均妥善固定于病人身體兩側(cè)，雙腿朝外稍微分開(kāi)，使患者呈人字型體位[2]。此外還要把患者的骨突和關(guān)節(jié)等部位固定住，并調(diào)節(jié)手術(shù)臺(tái)使其保持頭高足低的狀態(tài)，但要避免患者頭部過(guò)分的后仰，可使用墊頭圈，以保持胸和頸部相齊平為好。給醫(yī)生提供記號(hào)筆標(biāo)記頸白線、胸鎖乳頭肌內(nèi)前緣以及腫塊位置。安置成像系統(tǒng)于病人頭部左、右兩側(cè)，在連接好儀器、管道和導(dǎo)線后，應(yīng)立刻進(jìn)行調(diào)試，同時(shí)設(shè)定儀器參數(shù)；控制CO2的氣腹壓力值在4～6mmHg之間[3]。此外，在手術(shù)進(jìn)行的過(guò)程中，要求護(hù)士時(shí)刻注意和監(jiān)視各種儀器設(shè)備的工作狀態(tài)，并監(jiān)視患者病情的變化情況。[5]

3 討論

（1）腔鏡手術(shù)器械的操作和維護(hù)十分重要，因?yàn)檫@些器械都精密，且價(jià)格昂貴。要求洗手護(hù)士熟悉和掌握各種器械的相關(guān)知識(shí)，確保儀器的正常使用，術(shù)中要進(jìn)行及時(shí)清理和檢查，術(shù)后拆卸和清洗儀器時(shí)，動(dòng)作盡量柔和，避免損壞儀器。使用完手術(shù)器械后，要立即將其清洗干凈，擦拭鏡頭時(shí)要用專門的擦鏡紙[4]，所以手術(shù)后的器械必須經(jīng)酶液浸泡，由專人清洗，高壓氣槍吹干上油后，再用過(guò)氧化氫內(nèi)鏡滅菌機(jī)滅菌后備用。

（2）Ligasure具有良好的直接凝固切割性，因?yàn)樗懈罹_度高，凝血效果好，是一種新型的之血方法?？纱嫜軍A、縫線、它可用于7mm以下的任何靜脈、動(dòng)脈或組織且不產(chǎn)生煙霧和焦痂和組織粘連[5]，為腔鏡甲狀腺手術(shù)提供了安全可靠的保證。在檢測(cè)和使用過(guò)程中，為防止損傷Ligasure操作頭，術(shù)中應(yīng)確保與金屬物品相接觸。

（3）腔鏡下甲狀腺腫瘤切除術(shù)的操作空間較小，主要是在組織間的潛在而不完整的腔隙內(nèi)開(kāi)展，密閉的腔隙會(huì)形成一個(gè)封閉的空腔，所以在通入二氧化碳時(shí)，尤其要調(diào)節(jié)好腹腔的壓力，一般以4-6mmHg的壓力為宜。此外，要密切注意局部的皮下血腫情況，并觀察氣道壓力是否正常，與麻醉師一起做好血?dú)獾臋z測(cè)和分析工作。術(shù)后還必須時(shí)刻觀察患者的呼吸通暢等情況。

4 小結(jié)

腔鏡下甲狀腺腫瘤切除術(shù)的開(kāi)展標(biāo)志著我院腔鏡外科手術(shù)已經(jīng)從體腔內(nèi)擴(kuò)展到無(wú)腔隙區(qū)，它不僅能有效將病變組織切除，消除患者的痛苦和心理壓力，而且能保持患者的形象不受影響，因此，值得臨床推廣和使用。

（作者單位：涿州市醫(yī)院）

[1]曹新偉.外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005，177.

[2]劉麗丹，高玉霞，崔滿華.甲狀腺腫瘤手術(shù)舒適體位擺放的護(hù)理研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（20）：1833～1834.

[3]江宏.低灌沖壓頸部無(wú)痕內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2004，39（8）：589.

[4]袁萍.手術(shù)室器械清洗保養(yǎng)方法觀察和比較[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8（24）：110～111.

[5]張雪峰，金紅旭，李謹(jǐn)，等.Ligasure在腹腔鏡下巨脾切除中的應(yīng)用[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2005，11（5）：500～503.