●程婷婷

血液透析并發(fā)左心衰的防治

●程婷婷

目的：分析維持性血液透析患者并發(fā)急性左心衰的原因，探討其護理對策。方法：回顧性分析50例維持性血液透析病人的臨床資料。結(jié)果：高容量負荷、高血壓、貧血、透析不充分、動靜脈內(nèi)瘺分流過量及鈣磷代謝紊亂等均容易并發(fā)急性左心衰竭。結(jié)論：高容量負荷、高血壓、貧血、透析不充分、動靜脈內(nèi)瘺分流過量及鈣磷代謝紊亂等均是引起維持性血透病人急性左心衰的危險因素，應(yīng)采取相應(yīng)的護理措施。

血液透析：左心衰，高血壓

臨床資料

本組50例均符合急性左心衰的診斷標準，其中男31例，女19例，年齡23～56歲，平均41歲，原發(fā)病為慢性腎衰29例，糖尿病腎病6例，高血壓腎動脈硬化3例，梗阻性腎病5例，多囊腎2例，狼瘡性腎炎3例，痛風腎病2例，均為維持性血透治療，最長10年，最短1個月，每周血透1～3次，每次3～4小時。50例均表現(xiàn)為少尿甚至無尿、水腫、頭暈等尿毒癥癥狀外，均有心悸、氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難，不能平臥、咳嗽、咳白色或粉紅色泡沫樣痰，雙肺明顯濕啰音，心率快，奔馬律。中重度貧血(Hb 38～84 g/L)，合并高血壓45例，血壓150～230/90～120 mmHg。血尿素氮31.2～56.5 mmol/L，血肌酐636～1 332 μmol/L。

1 治療和結(jié)果

取坐位，雙腿下垂，吸氧，50例患者均立即進行急診透析，先單純超濾1小時左右，脫水量視心衰癥狀是否改善而定，大約2.0～2.5升，后改為常規(guī)血透，必要時增加透析次數(shù)，每日1次，連續(xù)2～3天。合并高血壓者予心痛定10～20 mg或卡托普利25～50 mg含服，嚴重者靜脈滴入長效硝酸甘油、硝普納等。貧血嚴重者透析時可輸注濃縮紅細胞1～2 U。經(jīng)治療后，肺部啰音均明顯減少，甚至完全消失，癥狀緩解，臨床治愈達到100%，無1例死亡。

2 護理

（1）一般護理：氧氣吸入是治療左心衰的有效方法之一，進行持續(xù)高流量吸氧。以鼻導(dǎo)管吸氧者，氧流量為每分鐘4-5升，（濕化瓶內(nèi)為30-50%的酒精，以降低肺泡表面的張力）。及時吸痰和協(xié)助咳嗽。

（2） 體位護理：護士應(yīng)協(xié)助患者采取端坐位或半坐臥位，并雙腿下垂，從而減少回心血量，最大程度減輕患者肺水腫，改善憋喘、氣短等呼吸困難癥狀。

（3）根據(jù)醫(yī)囑給予強心藥、利尿劑、鎮(zhèn)靜、擴血管、解除呼吸道痙攣，控制液體入量等措施，若癥狀無改善，立即行血液透析治療。

（4）加強透析的充分性十分重要 針對不同患者，透析量次個體化，要求血液透析1～3次/周，每次透析時間不＜4h，透析血流量200～300ml/min，同時準確計算透析超流量及透析后的體重和透析時間，使患者血液透析后達到干體重。透析期間嚴格控制水量。

（5）緊急血液透析護理 尿毒癥患者常有少尿或無尿，水腫明顯，應(yīng)用利尿藥常效果不佳，通常需做血液透析，根據(jù)病情采取不同的透析方式，適量超濾、脫水可糾正肺間質(zhì)水腫，超濾脫水至急性左心衰竭糾正，再轉(zhuǎn)尿毒癥并發(fā)左心衰的常規(guī)血液透析。透析超濾以先快后慢的模式進行，先迅速超濾出患者體內(nèi)多余的水分，減輕尿毒癥并發(fā)左心衰的負荷，尿毒癥并發(fā)左心衰的患者在透析開始后1 h左右肺水腫癥狀可有迅速緩解，血氧飽和度逐漸升高，普通透析對于血壓高、容量負荷尿毒癥并發(fā)左心衰的患者，能迅速改善體液潴留；對有血壓下降患者，大量超濾會導(dǎo)致血壓進一步下降，應(yīng)采取階梯式高鈉低鈉透析液進行透析，既可穩(wěn)定血壓，又可較好將肺間質(zhì)和細胞內(nèi)水分吸入血管內(nèi)，并可對細胞進行清洗，明顯緩解肺水腫。護士應(yīng)熟練掌握動靜脈穿刺技術(shù)、提高穿刺成功率，減輕患者疼痛。在透析過程中應(yīng)密切觀察患者生命體征，面色、意識等。如有異常立即報告醫(yī)生，并固定好穿刺針位置，防止針頭脫出影響有效透析時間。初次透析尤其是癥狀嚴重者，一般2～3 h，30分鐘脫水400-700毫升，否則易出現(xiàn)首次透析綜合征，加重癥狀。透析后患者的生命體征還不完全平穩(wěn)，多數(shù)心率較快，應(yīng)嚴密觀察，最好給予心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)護，透析后如電解質(zhì)正常，可酌情應(yīng)用小劑量強心劑，應(yīng)準確記錄液體出入量。

（6）心理護理 尿毒癥患者常有抑郁、悲觀、失望、焦慮、緊張、恐懼心理，我們要對這樣的患者有耐心，盡可能地為他們解決實際困難，做好他們的生活護理，并爭取家屬、工作單位等多方的配合，樂觀的接受治療。

（7）飲食護理 左心衰癥狀緩解后，根據(jù)患者營養(yǎng)狀態(tài)，制訂個體化營養(yǎng)餐，要保證患者充足的熱量供應(yīng)。對有體液潴留者應(yīng)低鹽低鈉飲食，每日測體重，透析期間體重增加控制在不超過患者體重的4%，選用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)以動物蛋白為主，如雞蛋、魚、蝦、牛奶、瘦肉等。及時補充鈣劑、維生素B、維生素C，避免含鉀高飲食如桔子香蕉等，炒菜時要用植物油，不要用動物油。

3 討論

尿毒癥患者由于長期代謝性酸中毒，尿毒癥毒素對心臟造成損害，另外多種原因引起心臟的前后負荷增加易并發(fā)急性左心衰竭。水鈉潴留明顯，常是尿毒癥急性左心衰的重要原因，本組病例中占100%，導(dǎo)致水鈉潴留顯著增加的原因一是攝入過多，尿毒癥患者因血肌酐、尿素氮升高，易口渴，加之自己控制不住，多飲多食，而尿毒癥時無功能腎單位占大多數(shù)，排尿困難，毒素和水分水分潴留體內(nèi)，使體重突然增加；二是體重掌握不準確，部分患者透析間期太長，體重突然增加過多，一次透析脫水不能達到干體重，導(dǎo)致容量負荷增加，心臟負擔加重，誘發(fā)急性左心衰；長期貧血使心肌缺血、缺氧、心肌功能減退，且代償性心率加快，使心排血量增加；電解質(zhì)紊亂，最終導(dǎo)致心律失常和心功能不全。尿毒癥患者血壓偏高，如果患者血壓未能控制到理想水平，血壓長期升高，就會引起左心室肥厚，心臟擴大，心肌耗氧量增強［2］，造成急性肺水腫，致左心衰竭；控制液體攝入量、透析脫水、控制高血壓、改善貧血癥狀、糾正電解質(zhì)紊亂是尿毒癥急性左心衰治療的主要措施。利尿劑對絕大多數(shù)尿毒癥終末期患者無效，因此尿毒癥并發(fā)左心衰不常規(guī)使用利尿劑，而把血液透析作為首選。

（作者單位：合肥市第八人民醫(yī)院血液凈化室）

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