●胡廷菊 鄒小華

單腔氣管導管支氣管插管在低齡小兒胸科手術(shù)的應用

●胡廷菊 鄒小華

病例一

患兒，男，1歲6個月，體重9kg。因“咳嗽25天，發(fā)熱19天”由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院。入院后正規(guī)抗炎治療效果不佳，體溫波動范圍在38.1℃到39.1℃。術(shù)前體格檢查：雙肺呼吸音粗、左肺可聞及散在哮鳴音，左下肺呼吸音低。輔助檢查：320胸部CTA平掃示左肺感染病左側(cè)包裹性胸腔積液。術(shù)前診斷：左側(cè)膿胸。考慮左下肺膿腫破裂引起。

擬行左側(cè)膿胸引流清除術(shù)+胸膜纖維板剝脫術(shù)。

麻醉過程：常規(guī)監(jiān)測心率、脈搏氧飽和度、有創(chuàng)動脈壓，待患兒吸入七氟烷入睡后，靜推丙泊酚20mg、舒芬太尼3ug、羅庫溴銨5mg快速順序誘導后，采用3.5號低壓高容套囊普通氣管導管插管，借助纖維支氣管鏡引導將氣管導管置入右主支氣管開口，并確保右肺各肺葉通氣良好。使套囊充氣，利用套囊堵塞左主支氣管開口，采取壓力模式行右側(cè)單肺通氣，壓力為13mmHg,呼吸頻率為22bpm，I：E=1∶5，成功將健側(cè)肺與患側(cè)肺隔離。手術(shù)歷時150min，術(shù)中SpO2維持95%以上，PETCO2 42-64mmHg，氣道壓16-20mmHg。手術(shù)過程中維持良好的氧合，生命體征平穩(wěn)。術(shù)畢經(jīng)氣管導管和口腔充分吸引后，待患兒各項反射恢復，成功拔出氣管導管，安全送返病房。

病例二

患兒，女，2歲，11kg,因“咳嗽、發(fā)熱2+周”入院，入院查體：左肺叩診清音，右肺叩診鼓音，左肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，可聞及少許細濕羅音。體溫最高39.0℃外院胸腹平片示：右側(cè)液氣胸原因？初步診斷：1右側(cè)膿氣胸；2重癥肺炎。入院后予止咳、化痰、營養(yǎng)支持等治療后，效果不佳。擬行右剖胸探查+右側(cè)膿胸廓清+纖維板剝脫術(shù)。

麻醉過程：待患兒吸入七氟烷入睡后，常規(guī)監(jiān)測心率、脈搏氧飽和度、有創(chuàng)動脈壓，予咪達唑侖1mg、丙泊酚40mg、舒芬太尼5ug、羅庫溴銨5mg快速順序誘導后，采用3.5號加強型氣管導管，借助纖維支氣管鏡引導將氣管導管置入左主支氣管開口，并確保各肺葉通氣良好。使套囊充氣，利用套囊堵塞右主支氣管開口，采取容量模式行左側(cè)單肺通氣，潮氣量為90ml,呼吸頻率為20bpm，I：E=1∶5，成功將健側(cè)肺與患側(cè)肺隔離。手術(shù)長達280min，術(shù)中SpO2維持99%以上，PETCO2在 38-64mmHg之間。術(shù)中間斷行血氣分析，進行內(nèi)環(huán)境的調(diào)控。手術(shù)過程順利，術(shù)畢經(jīng)氣管導管吸出少量分泌物，待患兒各項反射恢復，拔出氣管導管，安全送返病房。

討論

單肺通氣（OLV）是防止術(shù)側(cè)肺分泌物或血液進入健側(cè)肺，術(shù)中只利用一側(cè)肺 (非手術(shù)側(cè) ) 進行通氣的方法，可確保氣道通暢及防止雙肺交叉感染，同時為手術(shù)創(chuàng)造良好的視野條件[1］。目前小兒單肺通氣主要方式包括單腔氣管導管插入健側(cè)主支氣管、支氣管堵塞導管堵塞患側(cè)主支氣管，雙腔管以及支氣管堵塞器固定于氣管導管外等。由于小兒氣道細，喉腔狹窄等獨特的氣道生理特點，目前最小的雙腔管F26和Univent導管ID3.5外徑太大，均不適用于小兒。目前最細的2．0 mm纖支鏡僅能通過ID 4．5的氣管導管[2］。隨著小兒胸外科手術(shù)及麻醉技術(shù)的發(fā)展，小兒單肺通氣在臨床的應用越來越常見。所以，對麻醉醫(yī)師而言，小兒OLV仍是一項巨大的挑戰(zhàn)。而總結(jié)近年文獻，多為4歲以上小兒單肺通氣的報道，2歲小兒單肺通氣卻鮮有報道。

我們做的兩例肺膿腫患兒由于反復感染，肺膿腫破裂引起，這種病人膿腫內(nèi)容物在術(shù)中可能流入健側(cè)肺，加之小兒支氣管較成人明顯狹小，容易造成支氣管堵塞引起嚴重缺氧，同時造成健側(cè)肺交叉感染，麻醉風險大。因此，實施肺隔離技術(shù)，有效控制呼吸道，使患側(cè)肺萎陷，防止患肺的膿血分泌物流入健側(cè)，造成健側(cè)氣道梗阻及交叉感染是麻醉關(guān)鍵。小兒膿胸纖維板剝除術(shù)麻醉風險在于氣管插管或體位改變，膿性分泌物大量溢出，堵塞氣管導管，導致急性窒息及膿性分泌物流入健肺造成全肺感染。麻醉管理難點在于如何在側(cè)臥位的手術(shù)體位下避免患側(cè)膿液流向主氣道及對側(cè)支氣管，進而引起氣道阻塞、低氧血癥等一系列問題，同時為手術(shù)提供良好的條件。由于患兒年齡太小不能使用常規(guī)成人胸科手術(shù)雙腔氣管插管，也沒有大小合適的支氣管堵塞導管，而普通氣管導管又不能使患側(cè)肺和健側(cè)肺隔離實現(xiàn)單肺通氣。有報道Arndt5F支氣管內(nèi)阻塞管可用于低齡小兒，但國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院尤其基層醫(yī)院無此產(chǎn)品，實施小兒單肺通氣常用方法仍是將普通氣管導管插入健側(cè)肺[3］。所以我們采用3.5號低壓高容套囊普通氣管導管插管，借助纖維支氣管鏡引導將氣管導管置入健側(cè)肺主支氣管開口，使套囊充氣，利用增大的套囊阻塞患側(cè)肺，既達到單肺通氣目的，又成功將健側(cè)肺與患側(cè)肺隔離，預防健側(cè)肺的污染。兩例患兒術(shù)中均維持良好的氧合，成功實現(xiàn)了單肺通氣。為小兒胸科手術(shù)提供了良好的手術(shù)野和肺隔離，且費用低廉，具有較好的臨床實用價值。

但此種方法也有缺陷：

（1）左側(cè)插管不易成功 ；

（2）導管插入右主支氣管時，套囊充氣后易阻塞右肺上葉開口；

（3）非通氣側(cè)無法吸引和通氣 ，當導管退入氣管時，患兒分泌物和血液可涌入健側(cè)支氣管 ；

（4）易導致低氧血癥。

（作者單位：貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院麻醉科）

[1]肖婷，屈雙權(quán)，小兒單肺通氣技術(shù)新進展[J].臨床小兒外科雜志,2016,15:625.

[2]倪娟，劉進等，Arndt支氣管內(nèi)阻塞管在小兒肺囊腫切除術(shù)中的應用[J].中華小兒外科雜志，2007，28:12.

[3]饒理華，蘇小虎等，單腔氣管導管用于小兒單肺通氣的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志，2006，22:10.

胡廷菊（1986～），女，碩士，主治醫(yī)生，研究方向為神經(jīng)保護。