●張文燕

血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的預(yù)防與控制的研究進(jìn)展

●張文燕

中心靜脈導(dǎo)管是血液透析患者必須的良好的血管通路之一，臨床操作簡(jiǎn)單，并且還能有效保護(hù)患者血管。但是，隨著中心靜脈導(dǎo)管使用實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染（CRBSI）的可能性也逐漸升高，對(duì)患者的生命構(gòu)成威脅。本文綜述了血液透析患者CRBSI的預(yù)防措施，總結(jié)有效的護(hù)理方法，從CRBSI的相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，結(jié)合具體情況提出預(yù)防CRBSI的措施，以指導(dǎo)實(shí)踐工作的開(kāi)展。

血液透析；中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染CRBSI；感染預(yù)防；護(hù)理方法

對(duì)于終末期患者而言，給予患者積極的血液透析治療，能有效延緩患者病情，為患者爭(zhēng)取有效的生命時(shí)間。但是血液透析的前提和基礎(chǔ)是良好的血管通路。而中心靜脈導(dǎo)管作為臨床血管通路的首選，已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)可。但是，維持血液透析患者行中心靜脈導(dǎo)管治療時(shí)，發(fā)生相關(guān)性血行感染的概率比較高，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，成為臨床關(guān)注的重要問(wèn)題。如果患者發(fā)生CRBSI，如果不及時(shí)給予干預(yù)控制，將導(dǎo)致更為嚴(yán)重的并發(fā)癥，不僅不能改善患者病情，還會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，給患者和家屬造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。因此，給予CRBSI患者積極的預(yù)防與控制干預(yù)措施是十分必要的。本文對(duì)CRBSI的臨床特征、臨床表現(xiàn)、診斷以及危險(xiǎn)因素等進(jìn)行綜述。

1 CRBSI的臨床診斷與感染

1.1 CRBSI診斷

在血液透析期間，如果患者出現(xiàn)全身癥狀，即發(fā)熱、寒顫，且無(wú)其他致病因子，則可初步判斷患者為CRBSI感染。臨床為了進(jìn)一步確診患者病癥，抽取患者靜脈血，進(jìn)行血液細(xì)菌培養(yǎng)診斷，如果結(jié)果顯示陽(yáng)性，即可確診為CRBSI感染[2]。CRBSI的血液透析患者如果沒(méi)有得到有效的救治，將發(fā)生其他的嚴(yán)重并發(fā)癥，患者再入院率顯著升高，增加患者和家屬的經(jīng)濟(jì)壓力。臨床有效的預(yù)防和控制十分重要[3]。

1.2 CRBSI類型

針對(duì)CRBSI感染血液透析患者，給予積極的控制措施具有重要意義。但是，護(hù)士和醫(yī)生必須分清患者病情，掌握患者生命體征，對(duì)不同的CRBSI類型，給予具體針對(duì)性的措施。一般CRBSI分為出口感染和隧道感染。其中出口感染是位于靜脈導(dǎo)管出口2cm范圍內(nèi)，患者臨床病癥表現(xiàn)為：紅、腫、痛，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)化膿現(xiàn)象，或分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性。而隧道感染是出口感染從導(dǎo)管入口沿著隧道內(nèi)發(fā)展，直至cuff。隧道感染將引發(fā)嚴(yán)重的菌血癥和嚴(yán)重的遷移性感染[3]。臨床一般會(huì)停止靜脈導(dǎo)管中心血液透析，以緩解患者病情。學(xué)者研究顯示[4]，行血液透析患者發(fā)生CRBSI的概率相當(dāng)高，且不同患者發(fā)生的感染情況不同。而對(duì)于導(dǎo)致CRBSI的危險(xiǎn)因素，目前尚無(wú)定論，認(rèn)為與患者年齡、免疫機(jī)制、疾病發(fā)病史等均存在關(guān)聯(lián)，只有針對(duì)具體危險(xiǎn)因素進(jìn)行合理分析，才能為有效預(yù)防和控制提供依據(jù)。

2 CRBSI危險(xiǎn)因素

2.1 導(dǎo)管材料和置管位置

置管材料和位置也是導(dǎo)致CRBSI發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，臨床認(rèn)為臨時(shí)性導(dǎo)管是發(fā)生膿毒血癥的危險(xiǎn)因素，而導(dǎo)管的材料不適、導(dǎo)管插入位置不當(dāng)，也是導(dǎo)致CRBSI的危險(xiǎn)性因素。研究顯示，25%的CRBSI感染與置管材料和置管位置相關(guān)。

2.2 護(hù)士專業(yè)操作因素

護(hù)士的專業(yè)操作能力是重要的危險(xiǎn)因素，護(hù)士每日直接與患者解除，是CRBSI感染的主要病菌來(lái)源。例如護(hù)士未嚴(yán)格無(wú)菌操作，技術(shù)操作不熟練，反復(fù)穿刺等均會(huì)導(dǎo)致CRBSI的發(fā)生，嚴(yán)重影響血液透析效果。

3 血液透析CRBSI患者的預(yù)防與控制方法

3.1 專業(yè)的健康知識(shí)教育護(hù)理

護(hù)士的專業(yè)護(hù)理技能和護(hù)理專業(yè)知識(shí)是影響整個(gè)CRBSI預(yù)防和控制工作的關(guān)鍵，護(hù)士的針對(duì)性和有效性的護(hù)理貫穿在整個(gè)過(guò)程中。如置管前，對(duì)患者健康知識(shí)教育工作是否到位，在置管過(guò)程中，護(hù)士的專業(yè)操作和管理以及置管后護(hù)士是否做好置管后的護(hù)理等，均是重要的預(yù)防工作內(nèi)容。所以，護(hù)士應(yīng)該明確自身工作的重要性，給予患者積極地健康知識(shí)教育，讓患者及家屬能全面了解CRBSI發(fā)生的可能性和危害，能調(diào)動(dòng)患者及家屬自主的主動(dòng)性，能積極配合護(hù)士的護(hù)理工作。同時(shí)，護(hù)士應(yīng)該不斷提升自我的專業(yè)知識(shí)和專業(yè)操作能力。護(hù)士應(yīng)該掌握導(dǎo)管使用、插入方法、維護(hù)和相關(guān)感染控制標(biāo)準(zhǔn)的知識(shí)，增強(qiáng)導(dǎo)管插入相關(guān)處理指導(dǎo)方針的依從性，以達(dá)到降低CRBSI的發(fā)生率。

3.2 合理選擇導(dǎo)管材料與插管部位

導(dǎo)管材料也是引發(fā)患者CRBSI的一個(gè)重要因素，一般應(yīng)該選取合適的置管管道進(jìn)行靜脈置管透析，提高透析的安全性。此外，還應(yīng)該選擇最佳的置管位置，例如有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈等位置。根據(jù)MKFDOQI建議[5]，應(yīng)該以右側(cè)頸內(nèi)靜脈作為最佳的置管位置，避免在左側(cè)或鎖骨下靜脈。研究表明[6]，頸內(nèi)靜脈實(shí)現(xiàn)淺位置管，護(hù)士在清潔時(shí)，更加方便，降低了感染的發(fā)生率。且淺位置管不易發(fā)生血管狹窄和氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥問(wèn)題。置管材料以帶滌綸套的雙腔導(dǎo)管最佳，材質(zhì)柔軟性好，使用時(shí)，組織相容性好，且不會(huì)附著在管腔壁內(nèi)，降低感染的發(fā)生率。

3.3 導(dǎo)管預(yù)防感染護(hù)理

護(hù)士應(yīng)該認(rèn)真做好導(dǎo)管置管和插管后的護(hù)理工作，導(dǎo)管護(hù)理是預(yù)防CRBSI的重要途徑和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。置管后，患者應(yīng)該給予規(guī)范的操作和護(hù)理，保持導(dǎo)管在一個(gè)無(wú)菌封閉的空間，預(yù)防病菌等外界的感染。護(hù)士還應(yīng)該嚴(yán)密檢測(cè)穿刺部位的情況，做好消毒工作，保持導(dǎo)管周?chē)那鍧嵑蜔o(wú)菌,避免由于護(hù)理人員操作不規(guī)范導(dǎo)致患者發(fā)生局部感染。護(hù)士可以使用碘伏進(jìn)行消毒，放置細(xì)菌經(jīng)患者皮下進(jìn)入管內(nèi)，使用5%的碘伏和無(wú)菌紗布對(duì)敷料10cm范圍進(jìn)行消毒，禁止局部抹膏劑。學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[7]，血液透析患者每天應(yīng)進(jìn)行3次消毒，可有效降低導(dǎo)管感染的發(fā)生率。同時(shí)，護(hù)士應(yīng)該在透析過(guò)程中，保證導(dǎo)管暢通，正確封管，防止由于封管不正確導(dǎo)致患者出現(xiàn)血液凝固影響導(dǎo)管的繼續(xù)使用[8]。于患者透析前注射器抽出原封管液，使用20ml0.9%氯化鈉注射液沖洗管腔，根據(jù)管腔溶劑使用肝素進(jìn)行封管。根據(jù)多項(xiàng)研究顯示，對(duì)局部或管腔進(jìn)行沖洗和消毒，能降低CRBSI的發(fā)生率，提高置管治療的效果[9]。所以，護(hù)士應(yīng)該做好導(dǎo)管出口、置管、封管各個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理工作[10]，以降低CRBSI的發(fā)生率。

4 小結(jié)

綜上所述，血液透析患者發(fā)生CRBSI的發(fā)生率較高，可達(dá)到30-50%，是血液透析患者的重大威脅因素之一，且CRBSI還會(huì)引發(fā)其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生命安全[11]。只有全面了解相關(guān)的危險(xiǎn)因素，才能針對(duì)性的采取預(yù)防措施，合理有效的控制CRBSI的發(fā)生率，改善患者的生命體征，延續(xù)生命[12]。

（作者單位：廣西省南寧市邕寧區(qū)人民醫(yī)院）

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