馮 娜,杜 欣,張 誠(chéng),郝 靜,曾 荔

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院血液科，重慶 400037)

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嵌合抗原受體-T細(xì)胞治療復(fù)發(fā)難治型急性淋巴細(xì)胞白血病的護(hù)理

馮 娜,杜 欣△,張 誠(chéng),郝 靜,曾 荔

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院血液科，重慶 400037)

在臨床上通過(guò)輸注嵌合抗原受體-T細(xì)胞(chimeric antigen receptor-engineered T cells，CAR-T)來(lái)進(jìn)行免疫治療，首次通過(guò)基因改造技術(shù)應(yīng)用慢性病毒載體，將表達(dá)B 細(xì)胞的 CD19+特異性嵌合抗原受體轉(zhuǎn)染至患者的 T 細(xì)胞中，改造后的 T 細(xì)胞稱為 CD19 特異性CAR-T 細(xì)胞。CAR-T通過(guò)表面標(biāo)志特異性識(shí)別、結(jié)合、殺傷CD19+腫瘤細(xì)胞?？梢杂糜谂R床B細(xì)胞白血病/淋巴瘤的治療，CD19 CAR-T細(xì)胞誘導(dǎo)CR率高，可以介導(dǎo)髓外抗腫瘤的作用。這些T細(xì)胞在體外經(jīng)過(guò)大量擴(kuò)增后新輸入到急性和慢性淋巴細(xì)胞白血病患者的體內(nèi)發(fā)揮作用[2]。迄今的研究結(jié)果顯示，這種經(jīng)逆轉(zhuǎn)錄病毒基因轉(zhuǎn)染后的 T 細(xì)胞，在臨床應(yīng)用中是安全和有效的[3]。

CAR-T細(xì)胞治療所帶來(lái)的主要并發(fā)癥：(1)細(xì)胞因子釋放綜合征(CRS)，CRS是一種可引起致命后果的毒副作用，這種綜合征可發(fā)生在輸注天然抗體和雙特異性抗體之后。最近發(fā)現(xiàn)，CRS也可發(fā)生在癌癥患者接受T 細(xì)胞過(guò)繼治療之后。(2)腫瘤溶解綜合征，該綜合征是腫瘤患者治療過(guò)程中發(fā)生的急癥之一,臨床主要表現(xiàn)為高鉀、高尿酸、高磷、低鈣血癥和代謝性酸中毒等一系列代謝紊亂。

1 臨床資料

患者,女，60歲，確診為急性淋巴細(xì)胞白血病，于2015年4月2日行外周血淋巴細(xì)胞采集，共采集淋巴細(xì)胞4.88×109個(gè)，采集后送北京培養(yǎng)?；颊?月3日起出現(xiàn)全身骨骼持續(xù)性脹痛，進(jìn)行性加重，無(wú)畏寒、發(fā)熱，自行口服止痛藥后可稍緩解?；颊呦群笮?次鞘內(nèi)注射，腦脊液均未見異常，為回輸CAR-T細(xì)胞于2015年4月9日再次收入本科室。回輸前6 d患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫為38.5 ℃，血小板為9×109/L，予以輸注頭孢哌酮舒巴坦及血小板液?；剌斍? d予以氟達(dá)拉濱聯(lián)合環(huán)磷酰胺方案化療?；剌斍? d患者體溫下降至37.4 ℃后未再發(fā)熱。CAR-T細(xì)胞回輸當(dāng)天無(wú)發(fā)熱、咳嗽等，患者呈重度貧血貌，胸前及下肢皮膚散在紫癜?；剌敽? d患者訴雙下肢疼痛，肌肉酸痛明顯，發(fā)熱，體溫最高為38.9 ℃，予以萘普生膠囊口服后體溫下降?；剌敽? d患者血壓下降為90～94/50～60 mm Hg,予以多巴胺升壓治療，若經(jīng)補(bǔ)液及升壓藥物處理后血壓不能回復(fù)，予以妥株單抗抗炎治療?；剌敽?1 d患者血壓持續(xù)正常，予以停用升壓藥?；剌敽?0 d患者上腹部持續(xù)脹痛，伴惡心、嘔吐，予以多潘立酮、顛茄合劑、麥滋林顆粒保胃治療?；剌敽?2 d患者一般情況可，無(wú)惡心、發(fā)熱、腹痛等不適，胸前及下肢皮膚未見散在紫癜。血常規(guī)示：白細(xì)胞3.35×109/L,血紅蛋白104 g/L,血小板32×109/L，電解質(zhì)、肝功能正常。

2 護(hù) 理

2.1 CAR-T細(xì)胞輸注前的護(hù)理

2.1.1 輸注前的準(zhǔn)備 輸注前無(wú)菌層流床用洗必泰擦拭，房間及衛(wèi)生間、無(wú)菌層流床紫外線消毒30 min，汞柱血壓計(jì)、卷尺、天平做好消毒。給患者和家屬做好宣教，預(yù)防感染的措施。

2.1.2 物品的準(zhǔn)備 考慮到可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥準(zhǔn)備以下物品，(1)患者自備物品如：有刻度的杯子、固定的碗、尿墊、量杯等。(2)護(hù)理準(zhǔn)備物品：冰帽、壓瘡貼、通氣面罩、約束帶等。(3)器械：汞柱血壓計(jì)、心電監(jiān)護(hù)儀、吸痰裝置、滴注泵等。(4)藥品： 胺碘酮、硝酸甘油、利多卡因、多巴胺。

2.2 CAR-T細(xì)胞輸注時(shí)的護(hù)理 輸注有3種方法：(1)壺入給藥；(2)點(diǎn)滴給藥；(3)推注給藥。經(jīng)過(guò)考慮最終選擇第2種方式。連接輸血器材后，無(wú)需入壺，直接將細(xì)胞液加入生理鹽水中靜脈滴注，滴注完畢后予以生理鹽水沖管。輸注前遵醫(yī)囑口服萘普生膠囊0.125 g，非那根25 mg肌肉注射，輸注前30 min遵醫(yī)囑急診采集靜脈血檢測(cè)，輸注時(shí)將CAR-T細(xì)胞懸液加生理鹽水50 mL以每分鐘40滴的速度輸注，觀察無(wú)不良反應(yīng)3 min后將滴速調(diào)至每分鐘100滴，患者細(xì)胞液回輸完畢用時(shí)10 min，并分別予以生理鹽水20 mL 2次沖洗細(xì)胞液袋子，患者全程未訴不適。輸注后密切觀察患者生命體征，觀察患者的尿量及顏色。

2.3 CAR-T細(xì)胞輸注后的護(hù)理

2.3.1 發(fā)熱的護(hù)理 密切監(jiān)測(cè)患者體溫變化，及時(shí)了解患者血象結(jié)果?；颊呷胱伍g層流病床,減少人員探視，避免交叉感染，囑患者戴口罩，并持續(xù)臥床休息[5-6]。定時(shí)用紫外線消毒病房或每天用消毒水擦拭床單位及房間。護(hù)理過(guò)程中要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，遵醫(yī)囑給予抗生素，防止感染加重。患者發(fā)熱時(shí)多飲水，出汗后保暖，避免感冒；若體溫未超過(guò)38.5 ℃，給予物理降溫。準(zhǔn)確記錄患者出入量，腹圍、體質(zhì)量變化，用專用卷尺和專用天平測(cè)量，保持出入量平衡。

2.3.2 低血壓的護(hù)理 加強(qiáng)巡視密切監(jiān)測(cè)患者血壓變化，備好急救搶救設(shè)備。采用專用血壓計(jì)測(cè)量?；颊叱霈F(xiàn)血壓下降，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)升壓治療，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征，防止休克。

2.3.3 疼痛的護(hù)理 鼓勵(lì)患者講出疼痛的部位、持續(xù)時(shí)間、疼痛的性質(zhì)，每日予以疼痛評(píng)估表進(jìn)行疼痛評(píng)估，并予以床旁標(biāo)識(shí)。通過(guò)音樂(lè)、看報(bào)、聊天等方法分散患者的注意力，必要時(shí)給予藥物止痛治療。

2.3.4 健康宣教及心理護(hù)理 據(jù)報(bào)道[7]惡性腫瘤患者的心理狀況及生活質(zhì)量是影響其健康的重要因素，護(hù)理人員應(yīng)樹立以患者為中心的整體護(hù)理理念，建立良好的護(hù)患關(guān)系同時(shí)保持病房環(huán)境的清潔、安靜、舒適、安全。根據(jù)不同年齡、性格、文化、經(jīng)濟(jì)狀況及社會(huì)背景分別給予患者個(gè)性化的心理護(hù)理。提高患者及家屬對(duì)疾病的進(jìn)一步了解和認(rèn)知，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)、減少負(fù)面情緒，關(guān)心、尊重患者，分散注意力，維持生命體征平穩(wěn)，減輕疼痛，給予患者安慰，鼓勵(lì)和疏導(dǎo)，使患者看到生命的希望，減輕患者的焦慮和恐懼。讓患者保持心情愉悅，囑家屬營(yíng)造溫馨的家庭氛圍，重視社會(huì)力量的幫助，提供醫(yī)保支持，幫助患者緩解經(jīng)濟(jì)壓力，全面促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程[9]。

2.4 針對(duì)特殊病例制訂護(hù)理計(jì)劃 第1例CAR-T細(xì)胞治療需對(duì)病情變化密切觀察，故使護(hù)理工作面對(duì)巨大挑戰(zhàn)[10-11]。本科室組織醫(yī)護(hù)人員參與患者病歷全院討論，成立護(hù)長(zhǎng)-組長(zhǎng)-責(zé)任護(hù)士專項(xiàng)護(hù)理小組，學(xué)習(xí)CAR-T細(xì)胞治療的方法及并發(fā)癥的護(hù)理。制訂患者專項(xiàng)護(hù)理計(jì)劃，風(fēng)險(xiǎn)措施的應(yīng)急預(yù)案護(hù)理信息及時(shí)性傳導(dǎo)，利用微信平臺(tái)及時(shí)上傳患者病情，全員及時(shí)了解做好相應(yīng)的護(hù)理。責(zé)任護(hù)士、組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)定期參與醫(yī)生組病歷討論，醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)配合。

3 小 結(jié)

由于CAR -T 細(xì)胞治療會(huì)引起CRS、腫瘤溶解綜合征等，針對(duì)這些并發(fā)癥和不良反應(yīng)，每天嚴(yán)密監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)以早期診斷或及早采取措施避免其發(fā)生[12]。因此，制訂嚴(yán)謹(jǐn)完善的護(hù)理計(jì)劃起著至關(guān)重要的作用。護(hù)理過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，制訂和認(rèn)真執(zhí)行并發(fā)癥的預(yù)防方案，詳細(xì)評(píng)估患者情況，包括化療次數(shù)、患者體能情況、心理素質(zhì)等。針對(duì)特殊病例制訂詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，并嚴(yán)密觀察患者病情變化，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，及時(shí)處理，通過(guò)一系護(hù)理，不僅可以減輕患者的痛苦，還可以降低并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，提高患者的生活質(zhì)量。CAR -T 細(xì)胞治療技術(shù)有望避免化療所造成的高病死率和長(zhǎng)期住院治療的風(fēng)險(xiǎn)，為白血病的治療開辟新路徑[2]。

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馮娜(1982-)，本科，護(hù)師，主要從事血液腫瘤護(hù)理與研究。△

?床護(hù)理·

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.33.046

R248.1

C

1671-8348(2016)33-4742-02

2016-04-15

2016-07-01)