王 波 綜述，鄧存良 審校

(西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院感染科，四川瀘州 646000)

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肝纖維化臨床治療的研究進展

王 波 綜述，鄧存良△審校

(西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院感染科，四川瀘州 646000)

肝纖維化；干細胞；綜述

肝纖維化是機體對各種病因引起慢性肝臟損傷后的一種自我修復反應，是由大量細胞外基質(zhì)(extracellular matrix，ECM)蛋白在肝臟內(nèi)彌漫性沉積所致，是各種慢性肝臟疾病發(fā)展到肝硬化的早期階段。隨著研究技術的不斷提高，近年來在肝臟疾病基礎與臨床研究領域獲得了大量新成果，而肝纖維化發(fā)病機制、診斷、治療仍然是目前的研究熱點。傳統(tǒng)觀念認為肝纖維化是不可逆的，而目前研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化早期也有“逆轉(zhuǎn)”的可能，一旦發(fā)展到嚴重肝硬化及終末期肝病則是不可逆的[1]。如能有效終止肝纖維化發(fā)展或逆轉(zhuǎn)其病理過程，對于預防肝硬化及相關終末期肝臟疾病的發(fā)生，改善預后，提高患者生活質(zhì)量有著重要的意義。本文旨在對近年來針對肝纖維化治療方面的研究現(xiàn)狀進行綜述，報道如下。

1 病因治療

引起肝纖維化的病因有很多，在我國以病毒性肝炎為主，且以乙型肝炎病毒(HBV)及丙型肝炎病毒(HCV)感染是其最重要的病因。因此抗病毒治療是治療肝纖維化最為重要的一環(huán)，目前用于抗病毒的藥物主要分為兩大類：聚乙二醇化干擾素(IFN 或Peg IFN)和核苷類似物/核苷酸類似物(nucleoside/nucleotide analogues，NAs)，后者包括拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋、替諾福韋酯[2]。

研究發(fā)現(xiàn)，長期使用拉米夫定能夠提高乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)及乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)轉(zhuǎn)陰率，持續(xù)維持HBV-DNA低水平，延緩HBV相關重度肝纖維化患者的疾病進展，對部分肝纖維化患者甚至可以完全逆轉(zhuǎn)[3]。Marcellin等[4]在一項為期5年使用核苷酸類似物替諾福韋酯或阿德福韋酯治療慢性乙型肝炎3期臨床試驗隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，有348例患者在基線時和5年后分別進行了肝臟活組織病理檢查，其中約有87%(304/348)的患者獲得了組織學改善(基線時Knodell炎癥壞死計分減少大于或等于2分或Knodell纖維化計分無惡化)，約有51%(176/348)的患者肝纖維化得到逆轉(zhuǎn)(5年后Ishak肝纖維化計分下降大于或等于1分)。在基線時出現(xiàn)橋接纖維化或肝硬化患者比例為38%，經(jīng)治療后其比例分別在第1年和第5年下降到28%、12%。有71例在基線時為肝硬化的患者經(jīng)治療5年后不再具有肝硬化組織學特征。研究結果表明口服高耐藥基因屏障的抗病毒藥物長期治療可以使近100%的乙型肝炎患者維持病毒抑制狀態(tài)。同時，有效的抗病毒治療能夠明顯改善肝硬化程度，逆轉(zhuǎn)肝纖維化[4]。最近研究發(fā)現(xiàn)，聚乙二醇干擾素α-2b聯(lián)合利巴韋林治療慢性丙型肝炎患者約有65%(43/67)完全應答，隨著肝臟炎癥的改善，病毒RNA載量、肝纖維化指標水平明顯下降，這提示干擾素聯(lián)合利巴韋林能夠有效抑制HCV-RNA復制，調(diào)節(jié)機體免疫功能，調(diào)節(jié)肝臟炎性反應，改善肝功能，減少肝纖維化[5]。

長期有效的抗病毒治療可以降低患者體內(nèi)的病毒載量，伴隨著病毒減少可以明顯延緩肝纖維化及肝硬化的進展，降低肝硬化失代償及肝癌的發(fā)生，減少肝硬化嚴重并發(fā)癥的發(fā)生和降低病死率。

2 抗炎及免疫調(diào)節(jié)治療

肝臟慢性持續(xù)性炎性反應在肝纖維化發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用，其與肝細胞壞死與凋亡關系密切。肝細胞受損后所形成的凋亡小體能夠激活肝星狀細胞(hepatic stellate cells，HSCs)和枯否細胞，這些細胞被激活后可以分泌大量細胞因子包括趨化因子、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)、血小板衍生生長因子(PDGF)、內(nèi)皮生長因子(VEGF)等反過來可以促進肝臟炎性反應。TGF-β1、PDGF等細胞因子可以誘導活化的HSCs轉(zhuǎn)化為成肌纖維細胞，合成大量細胞外基質(zhì)(ECM)，表達α-平滑肌肌動蛋白(α-smooth muscle actin,α-SMA)，合成、分泌金屬蛋白酶抑制因子(tissue inhibitor of matrix metalloproteinases,TIMPs)，抑制基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases,MMPs)降解，抑制ECM降解，加快肝纖維化形成；另外，活化的HSCs可促進炎癥趨化因子釋放，進一步加重肝臟炎性反應[6]。

研究表明，慢性肝炎患者肝組織纖維化程度隨肝組織炎癥程度加重而加重，這提示肝臟炎性反應可能是導致肝纖維化最主要的原因[7]。因此，控制肝臟炎性反應和調(diào)節(jié)異常免疫可能是緩解肝纖維化或逆轉(zhuǎn)肝纖維化的關鍵。免疫抑制劑在抗肝纖維化方面有著重要意義，尤其在自身免疫性肝病中起著重要作用。臨床研究表明，免疫抑制劑能夠改善或者逆轉(zhuǎn)自身免疫性因素所引起的肝纖維化[8]。常用的免疫抑制劑包括環(huán)孢菌素、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等，研究發(fā)現(xiàn)，其他免疫抑制劑如甲氨蝶呤、雷帕霉素等同樣在不同程度上具有抗肝纖維化的作用，但療效尚不明確，故未能在臨床上得到廣泛應用。研究發(fā)現(xiàn)，S-腺苷蛋氨酸是一種良好的肝細胞膜保護劑，主要在肝臟合成和利用，通過甲基化來增加細胞膜的流動性，參與膽鹽代謝，合成谷胱甘肽，提高肝臟解毒作用，它還可以通過下調(diào)Ⅰ型膠原mRNA的表達，抑制HSCs活化與增殖，減少ECM合成，延緩或阻斷肝纖維化進展[9]。

3 靶向治療

肝纖維化是演變發(fā)展到肝硬化的一個重要階段。正常情況下，肝臟組織ECM生成與降解是保持平衡的。ECM過度沉積是肝纖維化的基礎，而HSCs是形成肝纖維化最主要的效應細胞。多種細胞因子如TGF-β1、PDGF、成纖維細胞生長因子(FGF)等的參與下，ECM大量合成，分泌TIMPs，并抑制MMPs降解，最終使ECM沉積與降解失去平衡而導致肝纖維化甚至肝硬化。

TGF-β1是促進HSCs激活并促使其分泌ECM的關鍵細胞因子，由各種細胞通過自分泌或旁分泌方式參與肝纖維化過程。TGF-β1能夠激發(fā)HSCs活化，促進ECM產(chǎn)生，抑制肝細胞增殖，調(diào)節(jié)肝細胞凋亡[10]。有研究應用可溶性受體或者siRNA阻斷TGF-β1受體表達，進而有效緩解了肝纖維化的進展。動物實驗研究證實，TGF-β1拮抗劑能夠有效阻斷肝纖維化進程，甚至可以使肝纖維化得到逆轉(zhuǎn)[11]。因此，TGF-β及其通路可以作為抗肝纖維化的基因位點。但由于TGF-β1及其通路尚未完全研究清楚，仍需進一步研究其導致肝纖維化的具體機制。除了阻斷TGF-β抑制HSCs活化外，還可以促進HSCs凋亡，減少其轉(zhuǎn)化形成肌纖維細胞，減少膠原合成。而HSCs凋亡抑制基因bcl-2與促進凋亡基因bax比例是調(diào)節(jié)HSCs凋亡的決定性因素。研究發(fā)現(xiàn)，干擾素α-2α能夠通過調(diào)節(jié)bcl-2、bax基因表達，誘導活化肝星狀細胞凋亡，從而阻斷CCl4誘導的肝纖維化[12]。肝纖維化除與HSCs增殖活化及其數(shù)量增加相關外，還與HSCs凋亡相對減少密切相關。故同樣可以通過抑制HSCs活化或誘導HSCs凋亡來作為抗肝纖維化的新方法。肝纖維化本質(zhì)是由ECM沉積與降解失去平衡所致。而MMPs及TIMPs與肝內(nèi)ECM沉積和降解密切相關。研究發(fā)現(xiàn)可以通過調(diào)節(jié)二者基因表達作為抗肝纖維化新的基因治療方法。

4 干細胞移植

肝移植一直被認為是治療肝纖維化及肝硬化等終末期肝臟疾病最有效的治療方法之一，但由于肝臟供體不足、手術復雜、免疫排斥、移植費用昂貴等原因使肝移植受到極大的限制。干細胞是一類具有自我復制能力的多潛能細胞，在一定條件下可以定向分化成肝樣細胞，發(fā)育成熟的肝樣細胞可以補充受損的肝細胞，改善肝功能。

大量研究發(fā)現(xiàn)，骨髓間充質(zhì)干細胞(bone marrow mesenchymal cell，BMSC)可以通過調(diào)節(jié)多條細胞信號轉(zhuǎn)導通路，抑制HSCs增殖及活化，抑制膠原蛋白合成和降解細胞外基質(zhì)，減輕肝纖維化程度[13]。目前BMSC移植主要應用于血液病及心血管疾病的治療，并取得了良好的臨床療效。在自體BMSC移植治療HCV相關肝纖維化患者中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)BMSC治療6個月后，患者肝功能指標包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、膽紅素水平較移植前得到明顯改善，肝臟活組織病理檢查中發(fā)現(xiàn)CD34和α-SMA表達明顯減少，同時，ECM也明顯減少[14]。BMSC移植能夠改善肝功能，降低肝纖維化血清學指標，改善纖維化。

研究表明，經(jīng)自體骨髓間充質(zhì)干細胞(ABMSCs)移植治療HBV相關肝纖維化患者與使用恩替卡韋治療組相比較，二者均能明顯改善肝功能，且經(jīng)ABMSCs移植組患者肝功能改善明顯優(yōu)于使用恩替卡韋治療組。與對照組相比，移植治療組患者血清調(diào)節(jié)T細胞(tres cell)明顯升高，Th17細胞顯著減少,最終導致Th17細胞的比值下降。進一步研究發(fā)現(xiàn)，編碼Treg相關轉(zhuǎn)錄因子的mRNA表達水平增高，而編碼Th17相關轉(zhuǎn)錄因子的表達水平降低，因此，ABMSCs移植可能通過調(diào)節(jié)Treg/Th17細胞平衡來改善HBV相關肝纖維化患者肝功能[15]。另外在BMSCs移植治療酒精性肝纖維化研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過BMSCs移植后，患者肝臟組織學以及Child-Pugh評分明顯得到改善，血清中TGF-β、Ⅰ型膠原蛋白以及α-SMA顯著降低。結果提示經(jīng)BMSCs移植治療酒精性肝硬化后能夠明顯改善肝纖維化的程度[16]。

干細胞移植在抗肝纖維化以及終末期肝病方面具有巨大的潛力，但目前在臨床上應用干細胞治療肝臟疾病仍處于起步階段，關于干細胞治療肝臟疾病的機制尚未完全研究清楚，仍需進一步的臨床實踐和深入的基礎研究。相信隨著干細胞移植抗肝纖維化的不斷深入探索，為肝纖維化及肝硬化等終末期肝病患者帶來新的希望。

5 中藥治療

雖然目前有大量關于抗肝纖維化相關的臨床研究報道，但仍然缺乏高效、無明顯毒副作用的抗肝纖維化的西藥。而中藥在抗肝纖維化方面具有獨特的優(yōu)勢。臨床研究報道較多的包括丹參、三七、赤芍、當歸、紅花、冬蟲夏草、桃仁、川芎、柴胡、鱉甲、漢防己甲素等單味中藥具有抗纖維化作用。中藥復方及其制劑包括水蛭桃仁湯、復方鱉甲軟肝片/方、軟肝沖劑、丹芍化纖膠囊、抗纖軟肝顆粒、靈貓方等[17]。目前經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局(CFDA)批準的抗纖維化的中藥產(chǎn)品有扶正化瘀膠囊、復方鱉甲軟肝片、安洛化纖丸等。扶正化瘀膠囊(由丹參、蟲草菌絲、桃仁、松花粉、絞股藍、五味子組成)可改善肝硬化患者肝功能、調(diào)節(jié)異常免疫功及降低血清肝纖維化血清學指標水平等。

在一項多中心、隨機、雙盲對照臨床研究中發(fā)現(xiàn)，HBV相關肝纖維化患者服用扶正化瘀膠囊試驗組和服用絡舒肝膠囊對照組治療24周后，試驗組肝纖維化分期均值為1.8，治療后較治療前肝纖維化程度顯著下降。對照組與治療前比較無明顯改善。試驗組活檢肝組織肝纖維化分期的逆轉(zhuǎn)率(降低1期以上)達52%，對照組23.3%，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。說明扶正化瘀膠囊有明顯改善和逆轉(zhuǎn)肝纖維化的作用，改善預后[18]。

研究發(fā)現(xiàn)，聚乙二醇干擾素聯(lián)合扶正化瘀膠囊治療慢性丙型肝炎患者與單用干擾素治相比較，聯(lián)合治療組患者血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、清蛋白、總膽紅素、甲胎蛋白和總膽汁酸差異有統(tǒng)計學意義，肝纖維化血清標志物顯著下降。結果表明，扶正化瘀膠囊能抑制肝纖維化和減少肝細胞凋亡[19]。扶正化瘀膠囊抗纖維化的機制包括抗脂質(zhì)過氧化損傷、保護肝細胞炎癥壞死與凋亡、調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化因子β1/Smads信號通路與抑制肝星狀細胞活化、調(diào)節(jié)胞外基質(zhì)代謝和抑制肝血管新生等[20]。盡管中藥在抗肝纖維化方面取得大量的研究成果，但大多數(shù)中藥成分不確切和作用機制尚未明確，未能夠在臨床上得到廣泛應用。

6 展 望

肝纖維化是慢性肝臟疾病常見的病理變化，是各種慢性肝病發(fā)生發(fā)展的共同病理基礎，一旦發(fā)展到肝硬化，其病死率極高，嚴重威脅到患者的生命安全。對于肝纖維患者應該提倡早預防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，防止其發(fā)展到肝硬化，避免肝硬化失代償并發(fā)癥的發(fā)生。肝纖維化病理生理機制極為復雜，目前仍未完全研究清楚，相信隨著診療技術的不斷發(fā)展，新藥物研發(fā)以及治療方法不斷地完善會給肝纖維化患者帶來更多、更好的治療選擇，為肝纖維化以及肝硬化等終末期患者帶來新的福祉。

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王波(1989-)，在讀碩士，主要從事慢性病毒性肝炎的基礎與臨床研究。△

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.33.039

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1671-8348(2016)33-4725-03

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