張曉蓉，樊安芝

(重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心：1.結(jié)核四科；2.結(jié)核一科　400036)

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腰穿鞘內(nèi)注藥治療結(jié)核性腦膜炎患者的療效觀察

張曉蓉1，樊安芝2△

(重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心：1.結(jié)核四科；2.結(jié)核一科400036)

結(jié)核性腦膜炎(簡稱結(jié)腦)是結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血液循環(huán)或直接途徑侵入蛛網(wǎng)膜下間隙，引起軟腦膜、蛛網(wǎng)膜進(jìn)而累及腦神經(jīng)、腦實質(zhì)、腦血管和脊髓的疾病[1]。腰穿鞘內(nèi)注藥是結(jié)腦患者的一種重要治療方法，可以減少患者的治療費用，同時鞘內(nèi)注射藥物的起效時間明顯短于通過靜脈輸注藥物[2]。腰穿鞘內(nèi)注入異煙肼、地塞米松的主要并發(fā)癥有：損傷脊髓、神經(jīng)根，急性蛛網(wǎng)膜炎，術(shù)后低顱內(nèi)壓綜合征，感染、出血等。采取認(rèn)知干預(yù)，術(shù)中、術(shù)后護(hù)理干預(yù)，預(yù)防護(hù)理等護(hù)理措施，能有效降低腰穿鞘內(nèi)注藥并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的舒適度。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月至2015年6月，本院收治結(jié)腦患者358例，其中男188例，女74例，年齡12～79歲，平均43.6歲。需要腰穿鞘內(nèi)注藥治療的結(jié)腦患者262例，觀察腰穿鞘內(nèi)注藥后并發(fā)癥的發(fā)生情況及患者舒適度的改變情況。

1.2方法

1.2.1一般護(hù)理

1.2.1.1腰穿鞘內(nèi)注藥術(shù)前護(hù)理向患者及家屬講解手術(shù)目的、術(shù)中配合要點、治療情況；予心理護(hù)理，消除患者疑慮，使其積極配合醫(yī)生治療；訓(xùn)練患者在床上大小便。

1.2.1.2腰穿鞘內(nèi)注藥術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)患者取去枕平臥位4～6 h，向患者及家屬說明體位的重要性，保持病房安靜，鼓勵患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、維生素豐富的食物，予以生活協(xié)助及心理護(hù)理。

1.2.1.3病情觀察密切觀察患者神志、瞳孔、頭痛、惡心、嘔吐、呼吸、血壓情況，如有異常情況，立即告知醫(yī)生，積極處理，保證患者安全。

1.2.2?？谱o(hù)理

1.2.2.1避免損傷脊髓、神經(jīng)根的護(hù)理腰穿鞘內(nèi)注藥術(shù)是一項創(chuàng)傷性治療，有可能損傷脊髓、脊神經(jīng)根，引起患者下肢等處放射性劇烈疼痛或麻木感。很多患者會產(chǎn)生畏懼心理和緊張情緒，給操作者造成一定的困擾。

1.2.2.1.1認(rèn)知干預(yù)患者術(shù)前對腰椎穿刺檢查持恐懼心理，精神緊張，對檢查的必要性和安全性認(rèn)識不足，抱猶豫態(tài)度[3]。耐心地給患者及家屬說明腰穿鞘內(nèi)注藥術(shù)的目的，講解需要患者配合的注意事項及相關(guān)知識宣教，讓患者及家屬認(rèn)識到其必要性與重要性，提高患者的依從性，增加患者的安全感及心理適應(yīng)能力。

1.2.2.1.2術(shù)中護(hù)理協(xié)助患者側(cè)臥于硬板床，擺好體位，讓患者雙肩連線和雙側(cè)髂嵴連線同操作臺垂直，大腿屈曲，頭頸屈曲向胸部，使脊柱達(dá)到最好的屈曲效果，增加脊椎間隙，利于進(jìn)針，避免損傷脊髓、神經(jīng)根。操作開始后，為了緩解患者的緊張恐懼心理，護(hù)士要有意和患者輕聲交談(如家庭情況、飲食情況、睡眠情況等)，以分散患者注意力，或肢體語言(如握其手或膝部)進(jìn)行鼓勵與安慰[4]。

1.2.2.3急性蛛網(wǎng)膜炎的護(hù)理腰穿鞘內(nèi)注藥可引起急性蛛網(wǎng)膜炎，表現(xiàn)為頭痛、頸背痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、頭暈等顱內(nèi)壓增高癥狀。鞘內(nèi)注藥后監(jiān)測患者的意識、瞳孔、生命體征，觀察有無惡心、嘔吐、頭痛、頭暈等不適[5]。若出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐時，評估患者頭痛、嘔吐的性質(zhì)，觀察嘔吐物的顏色、量、性質(zhì)，遵醫(yī)囑給予20%甘露醇或50%葡萄糖等降顱內(nèi)壓處理。若患者發(fā)生意識障礙、雙側(cè)瞳孔不等大等圓、呼吸不規(guī)則時提示顱內(nèi)壓繼續(xù)增高或有腦疝形成，立即協(xié)助患者取平臥位、氧氣吸入，并及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予降顱內(nèi)壓處理。對惡心、嘔吐劇烈者，將彎盤置于患者口角旁，協(xié)助口腔護(hù)理。對頸背部輕度疼痛者給予濕熱敷、TDP燈局部照射，改善血液循環(huán)，松弛肌肉，緩解疼痛；對中、重度疼痛者，可局部涂抹扶他林軟膏，減輕局部炎癥，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。對頭暈的患者，使用床護(hù)欄，做好安全管理。因高熱可加速腦細(xì)胞代謝，加重腦組織缺氧，從而使腦組織水腫而導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，故對發(fā)熱患者，指導(dǎo)適量飲水，遵醫(yī)囑降溫處理，保持皮膚清潔[6]。

1.2.2.4低顱內(nèi)壓綜合征的護(hù)理顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，正常顱內(nèi)壓5～15 mm Hg[7]。低顱內(nèi)壓綜合征是指側(cè)臥位時腰部蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液壓力，在4.4 mm Hg以下，以體位性頭痛為特征的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為劇烈頭痛，常伴有頸僵、惡心、嘔吐，畏光、視物模糊、眩暈、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀。(1)用藥護(hù)理。由于大劑量使用異煙肼，鞘內(nèi)注射數(shù)小時后患者可發(fā)生遲緩性癱瘓、大小便潴留等癥狀，安撫患者緊張情緒，解釋停止鞘內(nèi)注藥3～5 d后，癥狀可自行消失，逐步恢復(fù)正常[8]。遵醫(yī)囑嚴(yán)格使用脫水劑、利尿劑，靜脈補(bǔ)充生理鹽水或低滲鹽水，以增加腦脊液的生成，恢復(fù)顱內(nèi)壓。(2)預(yù)防護(hù)理。向患者及家屬講解低顱內(nèi)壓綜合征的預(yù)防知識?；颊呤中g(shù)后體位、姿勢不正確者易發(fā)生頭痛，過早下床活動或活動量大易引發(fā)頭痛[9]。囑患者腰穿鞘內(nèi)注藥后絕對臥床休息，達(dá)到改善腦脊液循環(huán)的目的。鼓勵患者每日飲生理鹽水3 000～4 000 mL,促進(jìn)腦脊液的生成。

1.2.2.5預(yù)防感染及出血的護(hù)理(1)預(yù)防感染的護(hù)理。首先,在給患者行腰穿鞘內(nèi)注藥術(shù)時，需在無菌環(huán)境中進(jìn)行，操作過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)[10]，保持穿刺部位的皮膚清潔干燥，觀察是否有滲血、滲液，敷料固定是否完好。其次保持口腔清潔，協(xié)助患者口腔護(hù)理，防止口腔炎的發(fā)生。做好皮膚護(hù)理，及時清除大小便，防止皮膚感染。然后定時開啟病房通風(fēng)換氣系統(tǒng)，保持室內(nèi)空氣流通，盡量減少人員進(jìn)出病房，控制陪護(hù)人數(shù)，保持病房安靜、舒適、整潔，防止院內(nèi)感染的發(fā)生。(2)出血的護(hù)理。腰穿鞘內(nèi)注藥術(shù)前遵醫(yī)囑檢查凝血4項及血常規(guī)，若血小板減少、凝血時間延長者，做手術(shù)時應(yīng)慎重。如果腦脊液呈血性時，則提示有出血的可能，應(yīng)絕對臥床休息，抬高患者頭部15°～20°，即單枕平臥位，囑患者勿激動，保持大便通暢，遵醫(yī)囑使用止血藥。定時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察瞳孔、神志，腦脊液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄。

2　結(jié)　　果

262例腰穿鞘內(nèi)注藥治療的結(jié)腦患者中并發(fā)癥發(fā)生情況：(1)發(fā)生脊髓、神經(jīng)根損傷患者1例；(2)發(fā)生急性蛛網(wǎng)膜炎患者6例；(3)發(fā)生術(shù)后低顱內(nèi)壓綜合征患者49例；(4)發(fā)生感染出血患者2例。舒適度的改變情況：(1)發(fā)生頭痛患者55例；(2)發(fā)生頸背痛患者10例；(3)發(fā)生頭暈、視物模糊患者13例；(4)發(fā)生惡心、嘔吐患者55例；(5)發(fā)生情緒緊張患者91例。

3　討　　論

鞘內(nèi)注藥為治療中晚期結(jié)腦提供了一種安全、有效而又簡單的新途徑，大大降低了結(jié)腦患者致殘率及病死率[11]。腰穿放液并鞘注治療重癥結(jié)腦護(hù)理的重點一是術(shù)后并發(fā)癥、鞘注藥物不良反應(yīng)的觀察、監(jiān)測、預(yù)防和處置，二是術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后各項護(hù)理環(huán)節(jié)的整體無縫銜接；難點是術(shù)后并發(fā)癥的觀測預(yù)防和有效處置[8]。采取認(rèn)知干預(yù)，術(shù)中護(hù)理，即耐心地給患者及家屬做好腰穿鞘內(nèi)注藥術(shù)相關(guān)知識宣教，讓患者及家屬認(rèn)識到其必要性與重要性，提高患者的依從性；協(xié)助患者取正確體位，使脊柱達(dá)到最好的屈曲效果，增加脊椎間隙，利于進(jìn)針，避免損傷脊髓、神經(jīng)根。保持穿刺部位的皮膚清潔干燥，做好皮膚護(hù)理及口腔護(hù)理，定時開啟病房通風(fēng)換氣系統(tǒng)，確保室內(nèi)空氣流通，可以有效地預(yù)防感染的發(fā)生。術(shù)后密切觀察頭痛、頸背痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、頭暈等癥狀，注意區(qū)分急性蛛網(wǎng)膜炎引起的高顱內(nèi)壓綜合征與低顱內(nèi)壓綜合征引起的頭痛、惡心、嘔吐。高顱內(nèi)壓綜合征立即協(xié)助患者取平臥位、氧氣吸入，并及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予降顱內(nèi)壓處理；低顱內(nèi)壓綜合征遵醫(yī)囑嚴(yán)格使用脫水劑、利尿劑，靜脈補(bǔ)充生理鹽水或低滲鹽水，協(xié)助患者術(shù)后絕對臥床休息，鼓勵其每日飲生理鹽水3 000～4 000 mL,以增加腦脊液的生成，恢復(fù)顱內(nèi)壓。

綜上所述，采取認(rèn)知干預(yù)，術(shù)中、術(shù)后護(hù)理干預(yù)，預(yù)防護(hù)理等護(hù)理措施，可以提高患者的舒適度及滿意度；減少患者的治療費用，縮短患者的住院時間；提高了治愈率，有效降低腰穿鞘內(nèi)注藥并發(fā)癥的發(fā)生。

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張曉蓉(1977-)，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理工作?！?/p>

，E-mail:2397029197@qq.com。

·臨床護(hù)理·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.22.053

R473.5[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C

1671-8348(2016)22-3161-02

2016-03-22

2016-05-05)