張建偉

(陜西中醫(yī)藥大學,陜西 咸陽 712046)

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益氣溫陽法在血證中的應(yīng)用

張建偉

(陜西中醫(yī)藥大學,陜西 咸陽 712046)

摘要：益氣溫陽法治療出血性疾病的機理，在于出血性疾病中存在有氣虛陽虛的病機。應(yīng)用益氣溫陽法治療出血性疾病的理論淵源應(yīng)上承東垣脾胃學說及溫補學派和清末火神派的思想。臨證益氣溫陽法的應(yīng)用要重視3個問題，即一是益氣和溫陽的比例；二是止血藥和固本藥的比例；三是要重視脾腎的關(guān)系。

關(guān)鍵詞：益氣溫陽法；血證；出血性疾病

血證是中醫(yī)對以出血為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病的統(tǒng)稱，凡血液不循常道，溢出脈絡(luò)之外者稱為血證。按照其出血部位劃分，常見的有衄血(鼻衄、齒衄)、吐血、咳血、便血、皮下出血(紫癜)等[1]。血證表現(xiàn)多樣，病機復雜，臨證治療難度大，其出血往往有一定的誘因，臨證中只要抓住這一關(guān)鍵，便不難診治。在血證的病因認識上，感受外邪、情志過極、郁結(jié)化火、飲食不節(jié)、勞倦過度、久病或熱病均可導致血證。血證有實證和虛證之分，虛實夾雜者也不少見，有時相兼轉(zhuǎn)化[2]。

1病因病機

《內(nèi)經(jīng)》認為其形成與內(nèi)傷及勞倦有關(guān)；《靈樞·百病始生篇》曰:起居不節(jié)，用力過度，則絡(luò)脈傷，陽絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢,血內(nèi)溢則后血[3]。隋唐名醫(yī)巢元方在《諸病源候論·血病諸候》中指出臟腑虛損也是出血的重要原因[4]；劉完素《素問玄機原病式》則認為失血主要因于火盛[5]；朱丹溪認為陰虛火旺居多，應(yīng)從滋陰降火法治療[6]。張景岳在《景岳全書·火證》中說：“凡治血證,須知其要,而血動之由,惟火惟氣耳?！盵7]張景岳將火證概括為火盛和氣傷兩大原因，開始重視從益氣培元的角度治療血證。清代名醫(yī)王清任則主張瘀血為血證主要病因[8]。

2治療方法

血證的治療方法較多，張仲景《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》篇中對下血證有此論述：“先便后血，此遠血也，黃土湯主之?！薄跋妊蟊悖私?，赤小豆當歸散主之?！盵9]另外，還記載了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等方劑?！秱浼鼻Ы鹨健肥珍浟艘恍┲委熝C的特色方劑，如犀角地黃湯。唐容川《血證論》提出血證的治療法度：“第一止血,第二消瘀,第三寧血,第四補虛”4個步驟,為現(xiàn)代治療血證的基本大法。此外,一般對血證的治療可歸納為治火、治氣、治血3個原則[10]。

2.1溫陽法溫陽法從《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有萌芽，《素問·生氣通天論》提出了“陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰”的論斷。東漢《傷寒雜病論》全書也貫穿重陽思想，113方中使用附子者34方，桂枝者43方，干姜者24方，溫陽通陽之方藥基本上占全書之大半。故溫病學家吳鞠通指出“傷寒一書，始終以救陽氣為主”。后世不乏推崇溫陽法的醫(yī)家，但是真正落實到治療血證的臨床實踐則是明代溫補學派興起之后，如張景岳、李中梓、黃元御等[11]。明代醫(yī)家張景岳根據(jù)陰陽理論得出“天之大寶只此一丸紅日，人之大寶只此一息真陽”的論斷，從而為溫補學派開辟了溫陽法度。李中梓更提出了“養(yǎng)陽在滋陰之上”的觀點，清末興起于四川由鄭欽安創(chuàng)立的火神派對其發(fā)揮尤其多?；鹕衽桑乔迥┰谒拇ǔ霈F(xiàn)的一個重要的醫(yī)學流派，該派以崇尚陽氣，重視腎陽，善用大劑量附子、干姜、肉桂等溫熱藥物著稱，近年來，隨著火神派的復興，這一思路又重新被重視[12]?；鹕衽傻谋亲驵崥J安就是因為用大劑量溫陽法治愈了朱知府夫人的血證而名聲大噪?！盎鹕衽伞钡睦碚摵诵氖侵匾曣枤?，強調(diào)扶陽，臨床治療上擅用附子、肉桂等溫熱之品是其顯著特點，且形成了一整套較為成熟的行之有效的理論和經(jīng)驗[13]。

2.2益氣法益氣法則是以東垣為集大成者，崇尚培補脾胃元氣，其中補中益氣湯為代表名方。補中益氣湯首載于《內(nèi)外傷辨惑論》，由李氏根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“損者益之”之旨而制定，全方由黃芪、炙甘草、人參、當歸、橘皮、升麻、柴胡、白術(shù)組成。該方是李東垣研究脾胃學說的代表名方，也是補中益氣法、甘溫除熱法、益氣升陽法的代表方[14]。補中益氣湯原主要用于治療脾胃氣虛證、中氣下陷證和氣虛發(fā)熱證，目前被廣泛應(yīng)用于臨床各科，其治療脾氣下陷各種出血臨床常有奇效[15]。

3病案舉例

王某，男，40 歲，下肢痿廢，行動不便，由其母陪同前來就診。自訴年幼曾患腦癱，后就讀大學，因肢體行動不便，常限制飲食以減少排便次數(shù)，每次排便亦是用力努掙，如此已10年余，后因行動不便在家自學。自述思慮過甚，年40余，頭發(fā)半白。近3年來，解大便后有直腸脫垂，并發(fā)陳舊性肛裂，并未重視。半月前大便下血如注，便池皆紅，輸液10 d不效，曾服中藥(方不詳)，效果不顯，遂來我處就診。刻診：便血，腰酸，下肢至足發(fā)涼，舌淡苔薄黃而潤，脈象虛弱，關(guān)尺脈尤弱，似有似無。處方：制附片15 g，炙黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，黨參15 g，當歸30 g，升麻5 g，柴胡5 g，陳皮5 g，黃芩炭10 g，棕櫚炭10 g，炮姜炭10 g，炙甘草10 g。5付，水煎20 min，1劑/d，分2次溫服。1周后，其母和患者欣然來診，自述下血已大大減少，便后稍有些許。診其脈關(guān)脈尚顯不足，恐有復發(fā)之虞，遂加續(xù)斷30 g，囑繼服5付，以防復發(fā)。后囑以補中益氣丸調(diào)理善后。

按：此案主訴便血如注，急則治標，首要止血，臨床要仔細辨證，標本兼治方可效如桴鼓。此證結(jié)合舌脈，當屬于脾陽不振之脾不統(tǒng)血證，表現(xiàn)為大便下血，氣短，舌質(zhì)淡，苔薄黃而潤，脈象虛弱?；颊唛L期限食，脾之化源不足，大便努掙日久，中氣下陷之候已成，故直腸肛門脫垂。雖有舌苔薄黃之象，乃屬于脾虛不化之積熱，不以熱證論治。久坐輪椅，活動不便，久坐傷脾，又兼思慮勞傷心脾。此因攝生不當，傷及正氣，久病傷陽，致脾腎陽虛，脾虛不能統(tǒng)血，氣失統(tǒng)攝，血無所歸而出血。治當健脾補腎，益氣溫陽止血。方用補中益氣湯補益脾胃，升舉陽氣，續(xù)斷補腎，制附片溫陽攝納元氣，黃芩炭、炮姜炭、棕櫚炭合用止血。標本兼治，以益氣溫陽，健脾補腎為大法。

4結(jié)論

綜上所述，血證的診治要注意四診合參，重視舌脈的辨證指導作用，明確病性寒熱虛實。當今社會由于工作壓力大，亞健康狀態(tài)人群較多，因此，益氣溫陽法應(yīng)用較為廣泛。通過上述醫(yī)案益氣溫陽法在出血證中的應(yīng)用，筆者認為要注意3個問題：一是益氣和溫陽的用量比例。要四診合參，辨證論治，氣虛不攝重在益氣，陽虛不攝則重在溫陽，益氣與溫陽協(xié)同應(yīng)用，往往能取到很好的效果。二是止血藥和固本藥的比例。出血量大，證險，則需要加大止血藥物的應(yīng)用劑量，急則治標，止血藥也不可應(yīng)用過雜，以免喧賓奪主。三是重視脾腎關(guān)系。益氣溫陽法在應(yīng)用中要明確病性關(guān)鍵是脾陽還是腎陽不足的問題，要明確脾腎是相兼為病還是相繼為病，雖然脾腎是先后天之本，互根互用，相互化生，臨證用藥要有所側(cè)重。

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Application of Yiqiwenyang in blood disorders

ZHANG Jianwei

(Shaanxi University of Chinese Medicine,Xianyang 712046,Shaanxi Province,China)

Abstract：Blood is bleeding as the main clinical manifestations of the disease.This paper focuses on the discussion of Yiqiwenyang infectious diseases in the treatment of bleeding.Yiqiwenyang method originated from the theory of the spleen and stomach,Wenbu school and the Vulcans school,Through case analysis,I summed up the three points of interest in the process of application of Wen Yang method,The problem and the proportion of Yiqi Wenyang,The problem of hemostatic drugs and drug benefit ratio,The relationship between spleen and kidney.

Keywords：Yiqiwenyang method;blood;blood disease

(收稿日期:2015-07-03)

文章編號：2095-6258(2016)02-0313-03

中圖分類號：R255.7

文獻標志碼：A

作者簡介：張建偉(1983-)，男，講師，主要從事歷代醫(yī)家學術(shù)思想研究。

基金項目：陜西省高校哲學社會科學重點研究基地中醫(yī)藥文化傳承與發(fā)展研究中心項目(12ZJ079)。

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2016.02.032