274900 山東，巨野煤田中心醫(yī)院骨科

李長民,丁繼龍,王文正，房　勇，張國宣，任小杰，馮計富

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·經(jīng)驗交流·

加長柄全髖關(guān)節(jié)置換治療雙側(cè)股骨頭壞死并雙側(cè)轉(zhuǎn)子間骨折

Total hip replacement with longer handle in the treatment of bilateral femoral head necrosis and bilateral intertrochanteric fractures

274900 山東，巨野煤田中心醫(yī)院骨科

李長民,丁繼龍,王文正，房勇，張國宣，任小杰，馮計富

【摘要】本文通過對3例雙側(cè)股骨頭壞死合并雙側(cè)轉(zhuǎn)子間骨折患者行加長柄生物型全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，探討雙側(cè)股骨頭缺血性壞死并股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療方法及療效。經(jīng)隨訪效果良好。此類患者手術(shù)難度大，行加長柄全髖關(guān)節(jié)置換安全可靠，由于多合并其他部位損傷，雙側(cè)手術(shù)宜分次進行。

【關(guān)鍵詞】股骨頭壞死； 股骨轉(zhuǎn)子間骨折； 髖關(guān)節(jié)； 置換術(shù)

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.03.016

筆者自2008年7月～2014年6月對3例雙側(cè)股骨頭壞死并雙側(cè)轉(zhuǎn)子間骨折患者行加長柄生物型全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，效果良好，報告如下。

臨床資料

1一般資料

病例1：患者男性，58歲，雙側(cè)股骨頭壞死按骨循環(huán)研究學會(association research circulation osseous，ARCO)分期Ⅳ期，道路交通傷致雙側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，合并肋骨骨折、胸腔積液、脾臟包膜下血腫、多發(fā)腰椎橫突骨折，有股骨頭壞死病史12年，有酗酒史。病例2：患者男性，49歲，圓木砸傷，股骨頭壞死Ⅳ期，合并恥骨骨折、尿道損傷，有強直性脊柱炎病史20余年，有大劑量服用激素史。病例3：患者男性，62歲，道路交通傷致股骨頭壞死Ⅳ期，合并腰椎壓縮性骨折、克雷氏骨折、顱腦損傷，有髖關(guān)節(jié)疼痛病史5年，未行股骨頭壞死檢查治療，有酗酒史。

2手術(shù)方法

取側(cè)臥位，以股骨大轉(zhuǎn)子為中心，取髖關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，長約15～20cm，切開闊筋膜，鈍性分開臀中肌和股外側(cè)肌，充分顯露股骨上端，可見骨折端重疊、成角。清理骨折端肉芽組織，由于骨折周圍肌肉攣縮，常難以復(fù)位，需要充分松解周圍粘連。外旋髖關(guān)節(jié)，切開前關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸截骨處，于小轉(zhuǎn)子上1cm處截斷股骨頸，取出股骨頭。顯露髖臼，骨刀剔除髖臼周緣增生骨贅，髖臼挫打磨髖臼軟骨至軟骨下骨有點狀滲血為止。選擇合適型號髖臼假體，外翻45°、前傾15°植入，滿意后安裝髖臼內(nèi)襯。由于骨折處復(fù)位困難，往往需要行股骨近端適當截骨。行股骨擴髓，保持前傾角15°，植入生物型加長柄，轉(zhuǎn)子劈裂者用鋼絲捆扎固定。裝入球頭，復(fù)位關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)活動度，必要時行髂腰肌和內(nèi)收肌松解。在最大活動范圍內(nèi)無脫位無撞擊后放置引流管，逐層縫合切口。一般于切口拆線后再行另一側(cè)關(guān)節(jié)置換。

3結(jié)果

術(shù)后第2天常規(guī)抗凝治療，住院期間未出現(xiàn)深靜脈血栓形成、神經(jīng)損傷、切口感染、延遲愈合等并發(fā)癥。切口均I期愈合，順利出院。4～6周后扶雙拐下床進行功能鍛煉。3例患者分別隨訪5、22、60個月，骨折均骨性愈合，未見假體周圍骨折、關(guān)節(jié)脫位、假體松動下沉、骨溶解等并發(fā)癥。關(guān)節(jié)功能得到改善，Harris評分1例為優(yōu)，2例為良，均能達到生活自理或參加輕體力活動。

討論

雙側(cè)股骨頭壞死合并轉(zhuǎn)子間骨折治療方案可分為先行骨折復(fù)位固定，待骨折愈合后再行全髖關(guān)節(jié)置換和一步到位直接行全髖關(guān)節(jié)置換。前者患者不容易接受，因為治療時間長、費用多、需要二次手術(shù)，還存在骨折不愈合的風險。后者為大多數(shù)醫(yī)生所推崇[1-2]。此類患者由于病史較長，平時即喪失了大部分的勞動能力，身體狀況欠佳，又多為暴力損傷，且常為多發(fā)傷，病情較重，手術(shù)本身難度亦大，風險相對較高。兩側(cè)關(guān)節(jié)置換宜分次進行，才能有效避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，確保手術(shù)安全。

手術(shù)前的骨牽引是必須的。由于股骨頭的壞死塌陷及繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)周圍肌肉肌腱攣縮，關(guān)節(jié)置換后勢必增加頭臼之間的壓力與磨損，引起關(guān)節(jié)疼痛。尤其在第二次手術(shù)之前，從受傷到手術(shù)時間太長，更加重關(guān)節(jié)周圍攣縮，術(shù)中會使復(fù)位相當困難，必然造成多截骨。所以為減少手術(shù)難度，術(shù)前應(yīng)行股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引。

股骨假體的選擇要選用遠端固定的加長柄。轉(zhuǎn)子間骨折的不穩(wěn)定性是困擾臨床治療的難題，轉(zhuǎn)子間骨折后股骨假體近端不能起到固定作用，就必須選擇長柄遠端穩(wěn)定型假體來達到初始穩(wěn)定目的和抗旋轉(zhuǎn)作用[3]。加長柄股骨假體近端設(shè)計較粗大，轉(zhuǎn)子間擴髓時容易導(dǎo)致轉(zhuǎn)子間劈裂，術(shù)中必須注意這個問題，必要時應(yīng)用鋼絲捆扎固定或擴髓前預(yù)捆扎鋼絲防止轉(zhuǎn)子劈裂。假體安裝后由于頭頸部較術(shù)前相對延長，將導(dǎo)致大小轉(zhuǎn)子上的肌腱附著緊張，需要作部分松解，但要保證骨塊與部分軟組織相連，以防影響血運，引起骨折不愈合。另外為減少假體頭臼壓力和容易復(fù)位骨折，往往需要切斷內(nèi)收肌腱。同樣由于假體的過撐，股骨遠折端也會出現(xiàn)難以復(fù)位的情況，這樣就需要行2cm左右的股骨近端截骨來緩解張力。

參考文獻：

[1] 黃若華，堯劍波，劉志軍.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頭無菌性壞死合并股骨粗隆間骨折的臨床觀察[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010,25(12):1102-1103.

[2] 黃長智，楊效寧，劉大誠，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨粗隆間骨折伴股骨頭壞死的療效觀察[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013,28(8):756-757.

[3] 黃若華，黎冬梅，吳豪杰，等.加長柄人工髖關(guān)節(jié)置換治療老年人股骨頭壞死合并股骨粗隆間非穩(wěn)定性骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009,24(7):666-667.

(本文編輯： 黃小英)

文章編號：1009-4237(2016)03-0176-02

【中圖分類號】R 687.3

【文獻標識碼】B

(收稿日期：2014-11-30； 修回日期： 2015-02-03)